繆希松，龍世寰，童 毅，謝 力，曾 屹，趙澤

全科醫(yī)生 (general practitioners)又稱為家庭醫(yī)生 (family physicians)，是執(zhí)行全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體和提供者，是社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)。提供連續(xù)、高質(zhì)量的集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，主要依靠全科醫(yī)生來實(shí)現(xiàn)。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，昆明市全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中面臨著臨床技能應(yīng)用欠缺的問題，阻礙了全科醫(yī)生診療水平的提高。為全面、系統(tǒng)地了解我市全科醫(yī)生臨床技能操作培訓(xùn)情況，推動全科教育的發(fā)展，提升全科醫(yī)師的總體素質(zhì)和臨床醫(yī)療能力，為社區(qū)培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)師提供科學(xué)依據(jù)，開展了本調(diào)查研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群抽樣的方法，對云南省昆明學(xué)院醫(yī)學(xué)院 (原昆明市衛(wèi)生學(xué)校)2009年9月第九期115名全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)前后調(diào)查，所有學(xué)員均來自昆明市所轄14個(gè)市、區(qū)、縣。本次培訓(xùn)班屬于半脫產(chǎn)，培訓(xùn)600學(xué)時(shí)，培訓(xùn)時(shí)間為6個(gè)月。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問卷調(diào)查 通過查詢文獻(xiàn)及咨詢專家，自行設(shè)計(jì)問卷，預(yù)調(diào)查后，完善問卷內(nèi)容，分為培訓(xùn)前問卷調(diào)查和培訓(xùn)后問卷調(diào)查。培訓(xùn)前問卷調(diào)查內(nèi)容包括:一般情況和在校學(xué)習(xí)情況，共發(fā)出調(diào)查問卷95份，回收有效問卷86份，有效回收率為90.5%;培訓(xùn)后問卷調(diào)查內(nèi)容包括:全科醫(yī)生臨床技能操作的掌握情況和需求現(xiàn)狀，問卷當(dāng)場發(fā)給培訓(xùn)后的115名學(xué)員自行填寫，當(dāng)場收回，回收有效問卷115份，有效回收率為100.0%。

1.2.2 臨床技能操作考試成績調(diào)查 根據(jù)《全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》和《全科醫(yī)師診療操作指南》中的要求對全科醫(yī)師所必須掌握的臨床操作技能結(jié)合社區(qū)的實(shí)際情況，確定了17種臨床操作考試科目，對考試成績進(jìn)行調(diào)查匯總。臨床技能操作考試共分為三輪，依次是:基本操作技術(shù)含內(nèi)科檢查5項(xiàng) (問診，一般檢查，頭、頸、胸檢查，腹、脊柱檢查，四肢檢查)，外科基本操作6項(xiàng) (護(hù)送及搬運(yùn)患者，骨髓穿刺，胸腔穿刺，腹腔穿刺，腰椎穿刺，創(chuàng)傷止血)，基本操作技術(shù)6項(xiàng) (吸氧，鼻飼，灌腸，吸痰，洗胃，導(dǎo)尿)。評分標(biāo)準(zhǔn):分項(xiàng)考核，每項(xiàng)考試成績滿分10分，8.0分優(yōu)秀，6.0分合格。

1.2.3 全科醫(yī)生理論考試成績調(diào)查 全科醫(yī)生理論考試是在理論課程及臨床技能操作完成后進(jìn)行的考試，分為全科醫(yī)生《臨床醫(yī)學(xué)》和全科醫(yī)生《相關(guān)醫(yī)學(xué)》兩份試卷?？荚嚂r(shí)間120 min，每份試卷滿分100分，80分優(yōu)秀，60分及格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入;采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前的一般情況 86名全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)學(xué)員:(1)年齡:24～68歲，平均年齡為 (39.15±5.12)歲;(2)性別:男36人 (占41.9%)，女50人 (占58.1%)，男女比例為0.72∶1;(3)從事醫(yī)療社區(qū)工作年限:351 d～35年，平均年齡為 (6.91±5.52)年; (4)學(xué)歷:碩士1人 (占1.2%)，本科27人 (占31.4%)，?？?0人 (占46.5%)，中專18人 (占20.9%);(5)職稱:副主任醫(yī)師及以上5人(占5.8%)，主治醫(yī)師30人 (占34.9%)，醫(yī)師28人 (占32.6%)，助理醫(yī)師23人 (占26.7%);(6)工作單位:廠礦醫(yī)院10人 (占11.6%)，街道衛(wèi)生院29人 (占33.7%)，社區(qū)衛(wèi)生院 35人 (占 40.7%)，綜合醫(yī)院 12人 (占14.0%);(7)聘用類型:合同制40人 (占46.5%)，正式34人 (占39.5%)，其他12人 (占14.0%)。

2.2 培訓(xùn)前在校學(xué)習(xí)情況 在收回的86份有效問卷中，有81位學(xué)員目前無全科醫(yī)師資格證，占94.2%;在上學(xué)期間，未學(xué)過《全科醫(yī)學(xué)概論》72人 (占83.7%)，未學(xué)過《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理》和《健康教育與健康促進(jìn)》63人 (占73.3%)，未學(xué)過《康復(fù)醫(yī)學(xué)》59人 (占68.6%)，未學(xué)過《老年醫(yī)學(xué)》66人 (占76.7%)，未參加“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)習(xí)”的學(xué)員65人 (占75.6%)。

2.3 培訓(xùn)后學(xué)員對臨床技能操作掌握和需求情況 由表1可見，培訓(xùn)后學(xué)員對臨床技能操作完全和部分掌握的人數(shù)比例均在50%左右，同時(shí)50%以上的學(xué)員對其有非常強(qiáng)的需求現(xiàn)狀。

2.4 培訓(xùn)后學(xué)員對教學(xué)方式的評價(jià) 授課方式主要有視頻、面授、專家講座及操作模塊實(shí)訓(xùn)等教學(xué)方式。培訓(xùn)后學(xué)員認(rèn)為操作模塊實(shí)訓(xùn)教學(xué)方式非常好的有65人 (占56.5%);認(rèn)為視頻、面授、專家講座相互結(jié)合教學(xué)方式非常好和好的共114人 (占99.1%)。見表2。

2.5 培訓(xùn)后第九期全科醫(yī)生臨床技能操作和理論成績情況115名學(xué)員中，學(xué)員基本都能順利通過技能操作考試，各考試科目 (除胸部檢查外)的及格率均在95%以上，而胸部檢查的及格率為89.5%。17項(xiàng)臨床技能操作考試科目中，鼻飼和問診的優(yōu)秀率最高，均為53.9%(62/115);四項(xiàng)穿刺的優(yōu)秀率最低，為37.4%(43/115)。見表3。

115名學(xué)員都能順利通過全科醫(yī)生理論考試，及格率為100.0%。相比較，《臨床醫(yī)學(xué)》理論考試成績較差，臨床理論成績≥80分4人，優(yōu)秀率僅為3.5%;《相關(guān)醫(yī)學(xué)》理論考試成績較好，相關(guān)醫(yī)學(xué)成績≥80分75人，優(yōu)秀率為65.2%。見表4。

3 討論

如何做好全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作是昆明市社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)工作的重要任務(wù)之一。作為昆明市全科醫(yī)生培訓(xùn)中心，從1999年第一期到2009年9月結(jié)束的第九期，云南省昆明學(xué)院醫(yī)學(xué)院一直以學(xué)員為中心，改進(jìn)教學(xué)方式，完善全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容，建立符合昆明市全科醫(yī)生培訓(xùn)方式和培訓(xùn)內(nèi)容。

表1 培訓(xùn)后學(xué)員對臨床技能操作掌握情況和需求現(xiàn)狀〔n(%)〕Table1 The master and demand situation of general practitioner for clinical skills operating after training

表2 培訓(xùn)后學(xué)員對教學(xué)方式的評價(jià)情況〔n(%)〕Table2 The attitude of general practitioner to the way of teaching after training

表3 臨床技能操作考試成績分布Table3 Distribution of clinical skills examination records

表4 全科醫(yī)生理論考試成績分布Table4 Distribution of general practitioner theory examination achievement

3.1 全科醫(yī)生臨床技能操作的需求現(xiàn)狀 50%以上的學(xué)員對全科醫(yī)生臨床技能操作培訓(xùn)有非常強(qiáng)的需求現(xiàn)狀，因此，應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床技能操作的培訓(xùn)。整合三級教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療教學(xué)資源，開展全科醫(yī)生的繼續(xù)再教育項(xiàng)目［1］;號召社區(qū)的全科醫(yī)生積極參加培訓(xùn)，提高學(xué)員的臨床技能操作能力，適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)與要求［2］。

3.2 臨床技能操作考試成績調(diào)查 115名學(xué)員中，學(xué)員基本都能順利通過技能操作考試，各考試科目 (除胸部檢查外)的及格率均在95%以上。17項(xiàng)臨床技能操作考試科目中，鼻飼和問診的優(yōu)秀率最高，四項(xiàng)穿刺的優(yōu)秀率最低。說明社區(qū)醫(yī)生對一些常見的臨床技能操作是能夠熟練掌握的，但遇到技術(shù)性強(qiáng)、專業(yè)性高的臨床技能操作就有所欠缺和不足。

3.3 全科醫(yī)生臨床技能操作的掌握情況 學(xué)員對臨床技能操作掌握情況的自身評價(jià)不高，但與之相對的是，學(xué)員基本都能順利通過技能操作考試，各考試科目 (除胸部檢查外)的及格率均在95%以上。出現(xiàn)以上差異的原因可能有:(1)由于參加培訓(xùn)的學(xué)員年齡跨度大，學(xué)歷層次不同，專業(yè)背景參差不齊，對全科醫(yī)學(xué)臨床技能操作的要求不同。(2)培訓(xùn)過于注重臨床技能操作考試和成績，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作實(shí)際需求相脫節(jié)。

3.4 全科醫(yī)生臨床技能操作培訓(xùn)方式的探討 教學(xué)方式是目前全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中面臨的最主要和最關(guān)鍵的問題［3－4］。培訓(xùn)后56.5%的學(xué)員認(rèn)為操作模塊實(shí)訓(xùn)教學(xué)方式非常好;99.1%的認(rèn)為視頻、面授、專家講座相互結(jié)合教學(xué)方式非常好或好。因此在以后培訓(xùn)中宜采用以視頻、面授、專家講座及臨床技能操作模塊實(shí)訓(xùn)等相結(jié)合的教學(xué)方式，從而增強(qiáng)培訓(xùn)效果和質(zhì)量。

1 陳芳源，曲毅，須捷平，等.綜合性醫(yī)院在全科醫(yī)師培訓(xùn)中的作用和使命［C］.住院醫(yī)/?？漆t(yī)師培養(yǎng)高峰論壇匯編，2007:136－138.

2 張亞民，周蕓，王斌全，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)橋梁課程OSCE應(yīng)用于分析［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(3):350－351

3 孔江聯(lián)，郭華，李聲華.全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的研究與實(shí)踐［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):353.

4 姜雪皎，谷玉梅.全科醫(yī)師診療操作指南［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2008.