段立偉，李東復(fù)，陳永勝，田月麗，孫 寒

(吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院，吉林 長春 130004)

自從1979年Spigos[1]首次用PSE治療脾功能亢進(jìn)，人們逐漸發(fā)現(xiàn),PSE既能改善門脈高壓后的脾功能亢進(jìn)又能保留部分脾組織及功能，有利于增強(qiáng)患者機(jī)體的免疫和預(yù)防感染的能力；而且可以起到降低門靜脈壓力、改善肝功能的作用，以其良好的療效及很少的并發(fā)癥，被廣泛地應(yīng)用于臨床。本文統(tǒng)計(jì)23例肝硬化門靜脈高壓患者通過部分脾動(dòng)脈栓塞治療的患者，觀察治療前后血象及肝功能的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 自2008年10月-2010年10月我院消化科收治的23例肝硬化并脾功能亢進(jìn)的患者。肝炎后肝硬化16例，其中乙型肝炎肝硬化8例，丙型肝炎肝硬化8例，男9例，女7例，年齡36～76歲，平均51.4歲，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性乙型肝炎防治指南[2]及丙型肝炎防治指南[3]中所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。酒精性肝硬化4例，均為男性，年齡48～73歲，平均59.2歲，臨床診斷符合酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；原發(fā)性膽汁性肝硬化，自身免疫性肝炎肝硬化及不明原因肝硬化各1例，均為女性，年齡分別為43歲、38歲及71歲。23例肝硬化患者術(shù)前Child-push分級(jí)A級(jí)12例，B級(jí)8例，C級(jí)3例，7例術(shù)前曾發(fā)生過消化道出血,11例有輕到中度腹水，影像學(xué)檢查23例均有不同程度的脾大,脾靜脈、門靜脈增寬。胃鏡或上消化道造影顯示有不同程度的食管胃底靜脈曲張。

1.2 治療方法 23例肝硬化脾功能亢進(jìn)的患者在介入下進(jìn)行了脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。術(shù)前乙型肝炎肝硬化適合抗病毒的口服核苷類抗病毒藥。采用非選擇性脾動(dòng)脈栓塞法，栓塞面積控制在30%～70%。術(shù)后常規(guī)輸液、保肝及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀測指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1周監(jiān)測外周白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板及肝功能白蛋白、膽堿酯酶指標(biāo)；栓塞面積術(shù)后并發(fā)癥情況；術(shù)后1、3、6個(gè)月回訪，記錄上述指標(biāo)。

2 結(jié)果

術(shù)后1周、1、3、6個(gè)月WBC及PLT與術(shù)前相比均有明顯升高P<0.01，其中術(shù)后1周至術(shù)后1個(gè)月WBC與PLT升高明顯,術(shù)后3～6個(gè)月比較穩(wěn)定，但略有下降。紅細(xì)胞及血紅蛋白術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前相比差異無顯著性P≥0.05，術(shù)后3、6個(gè)月與術(shù)前相比差異有顯著性P<0.05，開始逐漸升高。白蛋白術(shù)后3個(gè)月以后與術(shù)前相比有升高，差異有顯著性P<0.05，膽堿酯酶術(shù)后1、3、6個(gè)月與術(shù)前相比隨時(shí)間逐漸有升高，3個(gè)月后差異有顯著性P<0.05，術(shù)后1周與術(shù)前相比有下降，差異有顯著性P<0.05。23例患者PSE后均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、脾區(qū)痛；其中女性患者反應(yīng)較男性患者明顯重。栓塞面積與術(shù)后明顯并發(fā)癥的發(fā)生率之間的相關(guān)性通過確切概率計(jì)數(shù)法統(tǒng)計(jì)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表1，表2。

表1 PSE前后外周血象、肝功能的變化 例

表2 23例PSE術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

肝硬化后脾臟增大導(dǎo)致血細(xì)胞在脾臟潴留，破壞明顯增加，血細(xì)胞壽命縮短；另一方面因脾臟分泌血小板抗體PA-IgG[5]增多而加重血小板的破壞。PSE后WBC立即升高，3 d達(dá)高峰，PSE后早期的白細(xì)胞上升的原因，認(rèn)為與脾栓塞后梗死發(fā)生的炎癥反應(yīng)有關(guān)；而PLT在2周內(nèi)達(dá)高峰,此后二者有所下降，術(shù)后1個(gè)月達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，其后緩慢下降；故一般認(rèn)為術(shù)后1個(gè)月的WBC、PLT數(shù)值可基本判定PSE的栓塞效果[6]。本組23例肝硬化門脈高壓、脾亢患者均采用PSE法，術(shù)后1周PLT、WBC均不同程度升高，術(shù)后1個(gè)月以后相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)后隨訪半年的12例中8例完全緩解占66.7%，4例部分緩解占33.3%，總有效率100%。術(shù)后各期與術(shù)前比較白細(xì)胞、血小板變化有顯著性差異P<0.01，其中有4例術(shù)后半年降到正常值以下，但與術(shù)前相比亦有明顯增高，與國內(nèi)外[6-8]文獻(xiàn)報(bào)道一致。但外周血紅細(xì)胞、血紅蛋白術(shù)后3個(gè)月前升高不明顯，與術(shù)前比較無差異，3個(gè)月后開始升高，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[9-10]。分析紅細(xì)胞上升慢與紅細(xì)胞的生長周期相對(duì)有關(guān)。

近年來人們研究發(fā)現(xiàn)部分脾栓塞術(shù)不僅對(duì)治療脾功能亢進(jìn)有明顯的治療效果，而且在對(duì)改善肝纖維化及肝功能等方面亦具有明顯作用。PSE后,脾動(dòng)脈血流量明顯減少，而富氧的肝動(dòng)脈血流量、富營養(yǎng)的腸系膜上動(dòng)脈的血流量則相對(duì)增加，從而改善了肝細(xì)胞的供氧及營養(yǎng)狀況，使患者肝功能得到改善,提升Child[8、9、11]分級(jí)。Tajiti等[12]隨訪結(jié)果顯示PSE后血清轉(zhuǎn)氨酶無顯著增加，但術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，膽堿酯酶活性明顯升高，而且能保持7年以上；血清白蛋白明顯升高，并能保持6年左右。Sakata[13]及Hidaka等[14]通過長期觀察也得出PSE能夠提高肝臟的儲(chǔ)備功能的結(jié)論。而田中秀雄研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中先切除肝硬化大鼠的脾，肝組織學(xué)明顯改善，肝纖維化指標(biāo)顯著低于未切除脾者，切脾組肝膠原酶活性明顯高于不切脾組。Cascallo[15]及Attri[16]認(rèn)為，功能亢進(jìn)的脾臟可通過其免疫機(jī)制促進(jìn)肝內(nèi)炎性浸潤及作用于Kupffer細(xì)胞，使之分泌IL-1、IL-6、TNF2，以促進(jìn)貯脂細(xì)胞激活，加快肝硬化的形成。故認(rèn)為切脾可在一定程度上延緩肝纖維化的形成，從而延緩肝硬化進(jìn)展。PSE起到了部分的脾切除，過程簡單、快捷，局麻下就可完成，由于保留了部分脾臟從而保存了脾臟的生理功能[17]，緩解了脾功能亢進(jìn)，可以在一定程度上緩解肝纖維化。

PSE成功率達(dá)87%～100%，栓塞后總體嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為8%～22%[18]。其并發(fā)癥主要有栓塞后綜合征、肝功能衰竭、胸腔積液、脾膿腫、腹膜炎、誤栓等。栓塞后綜合征幾乎見于每個(gè)病人，包括左上腹痛、發(fā)熱等，是PSE常見的并發(fā)癥，大多數(shù)患者可以耐受，或通過使用止痛劑、退熱劑等緩解癥狀，但本組中發(fā)現(xiàn)年輕女性栓塞后反應(yīng)明顯，嘔吐、呃逆、腹痛劇烈，且發(fā)熱持續(xù)時(shí)間延長，其原因有待進(jìn)一步研究。需要指出的是對(duì)于持續(xù)性高熱、且常規(guī)退熱劑不見效時(shí)，當(dāng)注意感染的存在。PSE其間也可見一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝功能惡化，黃疸指數(shù)上升，并發(fā)上消化道出血、脾膿腫、門靜脈血栓等。一般認(rèn)為嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生與栓塞面積過大有關(guān)，除此之外，Hayashi[19]認(rèn)為還包括Child-Pugh分級(jí)C級(jí)以上、總膽紅素>1.4mg/dl及白蛋白低于1.8g/dl等。本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)栓塞面積與并發(fā)癥發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李璐等[20]認(rèn)為重型肝炎的發(fā)生與Child-Push分級(jí)有關(guān)，其他嚴(yán)重并發(fā)癥與栓塞面積及Child-Push分級(jí)無相關(guān)相符。一般的禁忌癥[21-24]:1)碘劑過敏;2)凝血機(jī)制嚴(yán)重低下者;3)心肺腎重要臟器嚴(yán)重功能衰竭;4)重度食管胃底靜脈曲張有出血傾向者及活動(dòng)性消化性潰瘍;5)黃疸指數(shù)增高不能糾正者;6)肝功能ChildC級(jí)，極度衰竭者；7)頑固性腹水伴有原發(fā)性腹膜炎。但對(duì)于肝功能差者，不是絕對(duì)禁忌癥，可以采取小范圍多次栓塞的辦法，首次栓塞不宜超過30%，2～3個(gè)月后再栓塞20%～30%，如此則并發(fā)癥少而輕，不會(huì)引起肝功能惡化。

[1]Spigos DG,Jonasson O,Mozes M,et al.Partial splenic embolization in the treatment of hypersplenism[J].Am J Roentgenol,1979,132(5):777-782.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].中華肝臟病雜志,2005,13(12):881-891.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì).丙型肝炎防治指南[J].中華傳染病雜志,2004,22(4):131-136.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華肝臟病雜志,2003,11(2):72-76.

[5]Noguchi H,HiraiK,AokiY,et al.Changes in Platelet kmetics after a Partials Plenic arteriaI embolization in cirrhotic Patients with hyPersPlenism[J].Hepatology,1995,22:1682.

[6]朱康順,單鴻,李征然,等.部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進(jìn)的遠(yuǎn)期療效觀察[J].介入放射學(xué)雜志,2004,38(7):337-437.

[7]程海軍,蔡和倫.部分脾動(dòng)脈栓塞治療肝硬化門靜脈高壓和脾功能亢進(jìn)43例[J].臨床薈萃,2010,25(18):1609.

[8]Lee CM,Leung TK,Wang HJ,et al.Evaluation of the effect of partial splenic embolization on platelet values for liver cirrhosis patients with throm-bocytopenia[J].World J Gastroenterol,2007,13(4):619-622.

[9]Han MJ,Zhao HG,Ren K,et al.Partial splenic embolization for hypersplenism concomitant with or after arterial embolization of hepatocellular carcinoma in30 patients[J].Cardiovasc InterventRadiol,1997,20(2):125-127.

[10]Wahl WL,Ahrns KS,Chen S,et al.Blunt splenic injury:operation versus angiographic embolization[J].Surgery,2004,136(4):891-899.

[11]Sezai S,Kamisaka K,Ikegami F,et al.Regulation of hepatic throm-bopoietin production by portal hemodynamics in liver cirrhosis[J].Am J Gastroenterol,1998,93(1):80-82.

[12]Tajiti T,Onda M,Yoshida H,et al.Long-term hematological and biochemical effects of partial splenic embolization in cirrhosis[J].Hepatogastroenterology,2002,47(49):1445-1448.

[13]Sakata K,Hirai K,Tanikawa K:A long-term investigation of transcatheter splenic arterial embolization for hypersplenism[J].HepatoGastroenterology,1996,43:309-318.

[14]Hidaka H,Kokubu S,Nakazawa T,et al.Therapeutic benefits of partial splenic embolization for thrombocytopenia in hepatocellular carcinoma patients treated with radiofrequency ablation[J].Hepatol Res,2009,39(8):772-778.

[15]Cascallo M,Calbo J,Capella G,et al.Enhancement of gemcitabineinduced apoptosis by restoration of p53 functioninhuman pancreatic tumors [J].Oncology,2005,68(2-3):179-189.

[16]Attri J,Srinivasan R,Majumdar S,et al.Alterations of tumor suppressor genep16INK4a in pancreatic ductal carcinoma [J].BMC Gastroenterol,2005(5):22.

[17]Amin MA,El Gendy MM,Dawoud IE,et al.Partial splenic embolization versus splenectomy for the management of hypersplenismin cirrhotic patients[J].World J Surg,2009,33(8):1702-10.

[18]DroozAT,LewisCA,Allen TE,et al.Quality improvementguidelines for percutaneous transcatheter embolization[J].J Vasc Interv Radiol,2003,14(9 Pt 2):S237-242.

[19]Hayashi H,Beppu T,Okabe K,et al.Risk factors for complications after partial splenic embolization for liver cirrhosis[J].Br J Surg 2008,95(6):744-50.

[20]李璐,曾爭,尹彪.部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進(jìn)39例 [J].世界華人消化雜志,2007,15(11):1297.

[21]Madoff DC,Denys A,Wallace MJ,et al.Splenic arterial interventions:anatomy,indications,technical considerations,and potential complications[J].Radiographics,2005,25(Suppl 1 ):S191 -211.

[22]肖紹樹,賀降福,劉榮.脾部分栓塞治療肝硬化并脾功能亢進(jìn)的并發(fā)癥及處理[J].臨床消化病雜志,1999(11):170.

[23]阿迭德.4種腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測判定良、惡性胸腔積液的價(jià)值[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,37(4):616.

[24]朱代華,文又武,楊函，等.Hathl在非黏液性結(jié)腸腺癌發(fā)病中的抑癌基因[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,37(4):700-705.