林永綏 王春 凌廣烽 陳孔寧

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。方法 46例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療，觀察手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口愈合、骨折愈合時間和完全負(fù)重時間，并按照 Johner-Wruhs臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)對患者最終功能進(jìn)行評價。結(jié)果 全部病例均獲隨訪，切口均Ⅰ期愈合；平均手術(shù)時間71min；平均術(shù)中失血量95mL；平均骨折愈合時間15.6周；平均完全負(fù)重時間16.3周；無延遲愈合、骨不連及鋼板斷裂、松動、再骨折發(fā)生。按照J(rèn)ohner-Wruhs臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)，功能優(yōu)35例，良9例，中2例。 結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，符合美學(xué)要求，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折安全、有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 脛骨遠(yuǎn)端骨折；微創(chuàng)；骨折內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號] R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）08-0157-02

脛骨遠(yuǎn)端骨折約占脛骨骨折的7％～10％，是常見骨折之一，由于脛骨遠(yuǎn)端特殊的解剖結(jié)構(gòu)，局部軟組織覆蓋少，血運(yùn)欠佳，骨折后愈合常較慢，傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，為保證骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定而進(jìn)行廣泛的骨膜剝離，進(jìn)一步造成脛骨血運(yùn)障礙，易引起骨折延遲愈合或不愈合。隨著人們對生物學(xué)內(nèi)固定術(shù)認(rèn)識的不斷加深以及大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，在骨折的手術(shù)治療中，保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境越來越受到重視。近年來微創(chuàng)接骨術(shù)開始逐漸應(yīng)用于臨床，并取得一定療效。我科自2008年5月～2009年12月采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(mininally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折46例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共46例，左側(cè)19例，右側(cè)27例；男30例，女16例；年齡17～64歲，平均35.5歲。致傷原因：交通事故傷38例，跌傷8例。骨折按國際內(nèi)固定研究協(xié)會（AO/ASIF）分型：A型20例，B型16例，C型10例。開放性骨折9例，按Gustilo分類：Ⅰ型5例，Ⅱ型4例；合并腓骨骨折14例，股骨骨折5例，骨盆骨折3例，肱骨骨折2例，顱腦損傷3例，肋骨骨折、血?dú)庑?例，創(chuàng)傷性濕肺1例，脾破裂1例。傷后至接受手術(shù)時間：開放性骨折5.5～7h，平均6.0h；閉合性骨折4～11d，平均5.5d。

1.2 治療方法

合并顱腦損傷、肋骨骨折、血?dú)庑?、?chuàng)傷性濕肺、脾破裂者經(jīng)?？浦委煟∏榉€(wěn)定后轉(zhuǎn)我科手術(shù)治療。采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者仰臥于可透射線的手術(shù)床上，對有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用有限切開復(fù)位，并在“C”型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，用螺釘固定或克氏針做臨時固定。對干骺端骨折則采用手法牽引的間接復(fù)位技術(shù)完成對位和對線。做脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)3cm長的弧形切口，用骨膜剝離器在骨膜及皮下組織之間潛行剝離，形成隧道，選擇適當(dāng)長度的脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板或鎖定加壓鋼板經(jīng)皮下隧道插入，透視下見鋼板位置合適后分別在骨折遠(yuǎn)近端各植入1 枚螺釘，再次透視見骨折復(fù)位及鋼板位置良好后，用同樣的鋼板作為體外標(biāo)識，分別做0.5cm長的螺釘固定口，切到骨質(zhì)表面，在導(dǎo)鉆引導(dǎo)和保護(hù)下在骨折遠(yuǎn)近端根據(jù)骨折情況分別植入3～4枚螺釘，透視下證實(shí)骨折復(fù)位及鋼板放置位置滿意后，切口放置橡皮引流片，常規(guī)關(guān)閉切口。合并有肱骨骨折、骨盆骨折、股骨骨折、腓骨骨折者則同時行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。術(shù)后均未行外固定，抬高患肢，術(shù)后1d行踝泵鍛煉、股四頭肌及小腿三頭肌等長收縮活動，3d后開始行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后 8周行10～15kg部分負(fù)重，以后根據(jù)隨訪情況決定完全負(fù)重時間。

1.3 療效評定

觀察每個病例的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、皮膚切口愈合、骨折愈合時間和完全負(fù)重時間。于術(shù)后1d、6周、12周、6個月及1 年拍脛腓骨正側(cè)位X線片觀察骨折復(fù)位及對位對線情況。按照 Johner-Wruhs臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，將患者最終分為優(yōu)、良、中、差。

2 結(jié)果

本組全部病例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均 14.3個月。46例患者切口均Ⅰ期愈合；手術(shù)時間50～120min，平均71min；術(shù)中失血量20～300mL，平均95mL。骨折愈合時間12～25周，平均15.6周；完全負(fù)重時間13～26周，平均16.3周；無延遲愈合、骨不連及鋼板斷裂、松動，無再骨折發(fā)生（圖1）。按照J(rèn)ohner-Wruhs臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)，功能優(yōu)35例，良9例，中2例，差0例，優(yōu)良率為95.7%。

3 討論

脛骨干主要通過滋養(yǎng)動脈和骨膜供給血運(yùn)，其中滋養(yǎng)動脈占較大比例。脛骨遠(yuǎn)端骨折后滋養(yǎng)動脈血供遭破壞，遠(yuǎn)側(cè)骨折端喪失了大部分血供，僅留骨膜下小血管網(wǎng)的血液供應(yīng)，如伴有周圍皮膚及軟組織的損傷，會使血運(yùn)更差，直接影響骨折愈合。傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)為獲得解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定而行廣泛的軟組織剝離, 損傷了穿支動脈和滋養(yǎng)血管，使得局部骨膜和髓腔內(nèi)血供減少，骨愈合能力降低，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生切口愈合不良、切口感染、骨延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥。

隨著對生物力學(xué)研究的逐步深入，盡量減少對骨折部位血液供應(yīng)以及骨本身的影響、盡可能保持骨折處生物學(xué)完整性的骨折治療術(shù)受到人們的重視[2]。在此基礎(chǔ)上，1997年Krettek等提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板技術(shù)的概念，即MIPP0技術(shù)[3]。MIPPO技術(shù)包括骨折遠(yuǎn)近端小切口，接骨板皮下或肌下插入，跨過骨折后螺釘固定骨折遠(yuǎn)近端而不暴露骨折端，骨折端血供的保存使骨折的愈合速度加快。

MIPPO技術(shù)適用于閉合性骨折[4]，對GustiloⅠ、Ⅱ型的開放性骨折也適用，特別是皮膚條件不好、有結(jié)痂、不適合廣泛切開手術(shù)的病例。MIPPO技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：①創(chuàng)傷小，術(shù)中術(shù)后出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，較傳統(tǒng)切開手術(shù)大大縮短了住院天數(shù)，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；②皮膚切口小，軟組織剝離少，最大限度地保留了骨膜，而膜內(nèi)化骨是骨修復(fù)的基礎(chǔ)，骨折復(fù)位不剝離斷端骨膜及軟組織，比傳統(tǒng)切開手術(shù)對骨折周圍血運(yùn)的破壞要小，可維持骨折正常愈合的生物力學(xué)環(huán)境，進(jìn)一步縮短內(nèi)固定后骨折愈合時間。本組病例無一例采用骨移植，即使是粉碎性骨折，均未發(fā)現(xiàn)骨延遲愈合和骨不連；③皮膚切口小，較傳統(tǒng)切開更符合患者的美學(xué)要求；④經(jīng)皮鋼板的植入，在復(fù)位良好的情況下，遠(yuǎn)離骨折端部位的固定,減少骨折端的應(yīng)力集中，使骨折固定更牢固。

MIPPO技術(shù)應(yīng)用的注意事項(xiàng)：①小腿下段前內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋菲薄，若手術(shù)時機(jī)掌握不好，易造成切口感染、傷口不愈合和鋼板外露。目前對于手術(shù)時機(jī)的選擇仍有爭議[5]，作者認(rèn)為GustiloⅠ、Ⅱ型的開放性骨折患者入院后8～10 h內(nèi)予行急診手術(shù)，閉合性骨折患者予以石膏外固定，并抬高患肢；對于腫脹嚴(yán)重或伴有皮膚張力性水皰者，早期應(yīng)用甘露醇消腫及水皰創(chuàng)面處理，行跟骨結(jié)節(jié)牽引，待軟組織情況好轉(zhuǎn)后（一般為7～10 d）進(jìn)行手術(shù)，避免手術(shù)切口皮膚軟組織壞死、感染；若超過3周，血腫機(jī)化，則手術(shù)操作困難且難以解剖復(fù)位，遠(yuǎn)期效果不佳。②牽引使斷端復(fù)位滿意后植入鋼板，維持骨折正常的力線及肢體長度，才能有效地保護(hù)骨折斷端及周圍血運(yùn)，術(shù)后能達(dá)到骨折的快速愈合。術(shù)中復(fù)位、鋼板植入、上螺絲釘必須在透視下進(jìn)行，應(yīng)攝脛骨全長X線片，防止骨折旋轉(zhuǎn)、成角的發(fā)生。③手術(shù)中對于蝶形或粉碎骨塊難于復(fù)位者, 可用克氏針經(jīng)皮撬撥或點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，骨折塊較大時可用拉力螺釘固定。④合并腓骨骨折的內(nèi)固定順序：原則上應(yīng)先固定脛骨遠(yuǎn)端骨折，若脛骨為粉碎性骨折，而腓骨骨折粉碎不嚴(yán)重，則先行固定腓骨，以復(fù)位好的腓骨為解剖標(biāo)志，脛骨粉碎性骨折的復(fù)位就相對容易。⑤使用長鋼板低密度螺釘固定。長鋼板可以很好地糾正旋轉(zhuǎn)、成角畸形，保護(hù)脛骨的軸線與長度。增加鋼板的長度，以延長杠桿的力臂，力臂的延長使應(yīng)力的分布點(diǎn)增多而不過于集中在某一處，減少螺釘?shù)臄?shù)量可以減輕骨骼創(chuàng)傷，而更重要的是增加了螺釘之間鋼板的跨度，從而很好抵消外來瞬間應(yīng)力對螺釘?shù)陌纬鲎饔?。通常在骨折兩端各擰入3～4 枚螺釘即可達(dá)到有效固定。本組病例的臨床觀察中未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂、松動、變形。

總之，MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，符合美學(xué)要求，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折安全、有效的方法。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H. New developments in stabilization of dia-and metaphyseal fractures of long tubular bones[J]. Orthopade, 1997, 26 (5): 408-421.

[4]王佳，竺智雄，周耀． 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療脛骨近遠(yuǎn)端骨折[J]． 中國骨傷，2006，19(3)：173-174．

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（收稿日期：2011-11-04）