徐琛等

[摘要] 肛周膿腫為肛腸科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，一般行常規(guī)膿腫一次性根治術(shù)后即可治愈，很少發(fā)展為盆腔膿腫。本文病例由于臨床表現(xiàn)不典型，最后經(jīng)盆腔MR檢查方確診為盆腔膿腫，行經(jīng)直腸盆腔膿腫切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后留置引流管沖洗，最后盆腔膿腫逐漸縮小，形成一條瘺管，形成肛瘺。

[關(guān)鍵詞] 肛周膿腫；（男性）盆腔膿腫；盆腔MR檢查；肛瘺

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.15[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）31-0124-01

盆腔膿腫多為盆腔炎性疾病發(fā)展而來(lái)，在臨床上多見(jiàn)于女性，正因如此，若發(fā)生于男性則很容易被忽視或誤診，本文就此特殊病例，來(lái)分析發(fā)生于男性患者的原因及其發(fā)展過(guò)程，對(duì)如何更快、更準(zhǔn)確地作出臨床診斷及選擇手術(shù)方式等方面進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為臨床工作者提供參考。

1病例資料

患者男性，50歲，以“肛旁腫物紅腫熱痛3 d”為主訴于2012年7月入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：肛旁腫物隆起，焮紅、腫脹、灼熱、疼痛明顯，坐臥不安，難以忍受，大便質(zhì)干硬，量中，色黃，日一行，排便時(shí)疼痛加重，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)腹脹腹痛，納悶略差，小便短赤。肛檢（KC位）：肛旁7～9點(diǎn)距肛緣3 cm處局部紅、腫，范圍約6 cm×10 cm，表面焮紅，有明顯觸痛，周邊質(zhì)硬，中央質(zhì)軟，略有波動(dòng)感。因患者疼痛未行肛門(mén)指診及鏡檢。輔助檢查：WBC 16.66×109/L，RBC 6.31×1012/L，NE 86.2%，余術(shù)前常規(guī)全套（生化、肝功、凝血）及腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA50、CA199）均未見(jiàn)明顯異常。心電圖、胸片均正常。入院診斷：肛周膿腫。入院后排除手術(shù)禁忌證，次日在手術(shù)室于腰硬聯(lián)合麻醉下行肛周膿腫一次性根治術(shù)，將7～9點(diǎn)位膿腫切開(kāi)，探查見(jiàn)6點(diǎn)位另有一膿腔，均予掛橡皮掛線引流，兩個(gè)膿腔相通，在兩個(gè)膿腔中間浮掛橡皮掛線引流，術(shù)中共引出膿液110 mL。術(shù)后第2天，患者訴肛門(mén)左側(cè)感腫痛，查體見(jiàn)肛門(mén)左側(cè)紅腫，向會(huì)陰部蔓延，范圍約4 cm×7 cm，皮溫明顯升高，壓痛明顯，按之中央質(zhì)軟，略有波動(dòng)感?？紤]仍為肛周膿腫，當(dāng)日下午在手術(shù)室腰硬聯(lián)合麻醉下行肛周膿腫一次性根治術(shù)，術(shù)中見(jiàn)肛門(mén)左側(cè)2～4點(diǎn)位膿腫形成，將膿腫切開(kāi)，探查此膿腔與原6點(diǎn)位膿腔相通，予掛線，術(shù)中共引出膿液約90 mL。術(shù)后予二聯(lián)抗炎（廣譜抗生素+抗厭氧菌）、止血、營(yíng)養(yǎng)支持及中藥熏洗、換藥等治療，傷口仍持續(xù)有膿液流出，味臭，無(wú)發(fā)熱，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞異常升高，術(shù)后第7天，患者訴左下腹脹痛，憋尿時(shí)左下腹脹痛特別明顯，輕按左下腹自覺(jué)有膿液自肛門(mén)傷口處流出。查盆腔MR檢查提示盆腔膿腫，壓迫膀胱。B超示肝膽、脾胰、雙腎、膀胱未見(jiàn)異常聲像。故次日行經(jīng)直腸盆腔膿腫切開(kāi)引流術(shù)，留置三腔引流管于盆腔膿腫內(nèi)，術(shù)后第2天，復(fù)查血象即正常。予甲硝唑經(jīng)三腔引流管沖洗，可見(jiàn)膿液自原肛周膿腫傷口處流出，沖洗時(shí)患者自覺(jué)左下腹有涼意，輕按左下腹沖洗液流出更加通暢。反復(fù)沖洗，膿液逐漸減少，漸漸往外拔出引流管，膿腔逐漸縮小，形成一條瘺管，形成肛瘺。

2討論

盆腔膿腫包括所有盆腔器官、組織形成的膿腫，一般好發(fā)于女性，多由急性盆腔炎發(fā)展而來(lái)[1]，男性發(fā)生此病比較少見(jiàn)。臨床上，肛周膿腫多發(fā)展形成骨盆直腸窩膿腫、直腸后間隙膿腫，但膿液向前擴(kuò)散，形成盆腔膿腫非常罕見(jiàn)。我們就此病例做了如下分析總結(jié)，與臨床工作者共勉：①患者為何一直未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀？盆腹腔膿腫形成的病原體多為需氧菌、厭氧菌和性傳播的病原體，通常是混合感染，故我們給予廣譜抗生素+厭氧菌抗生素抗感染，這也許就是患者一直未出現(xiàn)發(fā)熱的一方面原因。另外，有可能由于盆腔腹膜的面積較小，且吸收毒素能力較低，因此全身癥狀往往較輕，而以局部刺激癥狀為主，故僅后期出現(xiàn)下腹疼痛。在此提醒我們，即使無(wú)發(fā)熱亦不能完全排除盆腔膿腫的診斷。②此例盆腔膿腫是如何發(fā)生的？患者最初肛周膿腫的診斷是很明確的，行切開(kāi)引流術(shù)后，本應(yīng)膿液逐漸減少，但患者持續(xù)有膿液流出，而且后期才出現(xiàn)的左下腹脹痛癥狀，行B超檢查未發(fā)現(xiàn)其他臟器引起盆腔膿腫發(fā)生的原發(fā)灶，從這個(gè)角度分析，此案例中，肛周膿腫形成（后追問(wèn)病史，患者回憶1周前即出現(xiàn)肛旁略有腫痛，但患者未予重視，且1周內(nèi)旅游勞頓），病情延誤，膿液向上穿過(guò)肛門(mén)周?chē)钅?，擴(kuò)散到一側(cè)坐骨直腸間隙，由于此間隙內(nèi)充滿(mǎn)脂肪組織，血液運(yùn)行不暢，膿液很快經(jīng)過(guò)肛管后深間隙擴(kuò)散到對(duì)側(cè)坐骨直腸間隙內(nèi)，形成典型的坐骨直腸窩膿腫，膿液壓力過(guò)大，突破肛提肌，并沿腹膜后間隙向上擴(kuò)散到下腹部而形成盆腔膿腫。感染傳播途徑我們考慮為肛靜脈-下腔靜脈的靜脈系統(tǒng)，經(jīng)血液循環(huán)傳播。

3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

①M(fèi)R檢查有良好的軟組織分辨能力，對(duì)病灶定位、定性?xún)r(jià)值較高，因此盆腔MR檢查對(duì)于高位膿腫的早期診斷非常有意義，值得臨床推廣。②一旦盆腔膿腫形成，抗生素常難以湊效，易反復(fù)發(fā)作[2]。所以，盆腔膿腫形成后應(yīng)積極采取手術(shù)清除膿腫，以防對(duì)組織產(chǎn)生進(jìn)一步的破壞[3]。此例患者，經(jīng)盆腔MR檢查發(fā)現(xiàn)膿腫與腹壁位置貼近，本來(lái)設(shè)想經(jīng)腹放置引流管，但考慮經(jīng)腹操作有可能損傷膀胱，且經(jīng)直腸手術(shù)操作容易、方便，引流效果好，所以最終采取經(jīng)直腸盆腔膿腔切開(kāi)引流術(shù)。最后事實(shí)也證明如此。但有一點(diǎn)需要指出，無(wú)論采取經(jīng)腹或者經(jīng)直腸術(shù)式，都有可能形成肛瘺，但此存在一定概率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳頤，黃健玲. 中西醫(yī)結(jié)合治療急性盆腔膿腫30例臨床分析[J]. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2006，17（12）：2640-2641.

[2]黃雅琴，阮雅文，陶萍萍. 綜合治療盆腔膿腫13例[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2004，25（1）：45.

[3]周潔，陳小知，孫靜，等. 盆腔膿腫的診治探討[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20（12）：1422-1424.

（收稿日期：2012-08-02）