邵偉

[摘要] 目的 提高對(duì)妊娠合并急性脂肪肝早期診斷的認(rèn)識(shí)，降低母嬰死亡率。 方法 總結(jié)1例妊娠合并急性脂肪肝診斷與治療的全過(guò)程，探討其處理方法。 結(jié)果 此病例由于就診較晚而致母嬰死亡。 結(jié)論 妊娠合并急性脂肪肝是發(fā)生在妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)早期診斷、及時(shí)治療和終止妊娠，以降低母嬰死亡率。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；脂肪肝；肝功能障礙；肝性腦病

[中圖分類號(hào)] R714.255[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）25—0132—02

妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特有的疾病，近年來(lái)，隨著對(duì)本病的不斷認(rèn)識(shí)，發(fā)病率有所增加，由于AFLP起病急、病情發(fā)展迅速、預(yù)后不良，早期診斷和處理是改善預(yù)后唯一有效的方法。我院曾收治一位重癥患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，32歲，因停經(jīng)8個(gè)月，食少、尿黃20 d，胎動(dòng)消失1 d于2008年2月12日14時(shí)30分入院。患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2007年6月7日，孕3產(chǎn)1。孕前無(wú)肝、腎病史，妊娠期間未行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，無(wú)服藥史。近20 d出現(xiàn)食欲不振，厭油膩食物，時(shí)感惡心，無(wú)嘔吐，上腹脹滿，小便黃如茶水樣，2 h前在外院做B超示：胎心60次/min，給予吸氧半小時(shí)后，未聞及胎心故來(lái)我院。入院查體：T 36.5℃，P 88次/min，R 22次/min，BP 150/90 mm Hg，神志清，精神差，全身皮膚黏膜黃染，未見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，心肺聽(tīng)診正常，腹部膨隆。產(chǎn)科檢查：宮底劍突下三指，先露頭，未聞及胎心音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析Hb：102 g/L，WBC：14.7×109/L。尿分析：蛋白質(zhì)++，尿膽紅素++。肝腎功能：總膽紅素116 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶77 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶85 U/L，轉(zhuǎn)肽酶69 U/L，總蛋白50.6 g/L，白蛋白30.5 g/L，膽固醇2.16 mmol/L，高密度脂蛋白0.16 mmol/L，肌酐262 μmol/L，尿素氮13.32 mmol/L，尿酸698 μmol/L。凝血功能：PT 26.7 s，APTT 113 s，TT 46.5 s，F(xiàn)IB 141.5 s。B超示：①單胎晚妊﹙頭位﹚；②死胎；③脂肪肝。初步診斷：①1.35+5周妊娠G3P1A1L1死胎；②重度妊高征；③妊娠急性脂肪肝；④低蛋白血癥。入院后肛查：宮口容指。宮頸評(píng)分7分。給予縮宮素靜滴引產(chǎn)，宮口擴(kuò)張2+ cm行人工破膜。患者于2月12日20時(shí)50分經(jīng)陰分娩一死男嬰，胎盤(pán)胎膜娩出完整，產(chǎn)后宮縮好，產(chǎn)后2 h總出血量約300 mL，產(chǎn)后給予解痙、降壓、利尿、保肝、抗感染、補(bǔ)充白蛋白等綜合治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。2月15日17時(shí)患者病情出現(xiàn)惡化，反應(yīng)遲鈍，時(shí)有煩躁，全身水腫。請(qǐng)內(nèi)科系統(tǒng)會(huì)診，考慮肝性腦病，給予雅博司40 mL、古拉定1.8 g、乙酰谷酰胺1.0 g分別入液體靜滴，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)。2月16日15時(shí)30分患者出現(xiàn)淺昏迷，血壓175/110 mm Hg，給予降顱壓治療。2月17日05時(shí)00分患者呼吸表淺，給予呼吸興奮劑等藥物治療，病情進(jìn)一步惡化，逐漸進(jìn)入深昏迷，呼吸不規(guī)則，無(wú)尿等，搶救無(wú)效，于2008年2月17日23時(shí)15分患者呼吸、心跳先后停止，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即給予心肺復(fù)蘇，在給其呼吸興奮劑及注射阿托品、腎上腺素、利多卡因三聯(lián)針時(shí)，患者口鼻大量出血，其家屬拒絕進(jìn)一步搶救，患者于2008年2月17日23時(shí)40分死亡。

2 討論

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是發(fā)生在妊娠晚期的一種少見(jiàn)且嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，其病因尚不明確，常發(fā)生于妊娠37周左右，產(chǎn)婦肝臟脂肪變性，很快造成全身多系統(tǒng)功能障礙。常見(jiàn)的臨床癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、黃疸、多尿、煩渴、血清轉(zhuǎn)氨酶與膽紅素升高、低蛋白、低血糖、血氨升高，最后導(dǎo)致肝性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），甚至肝、腎功能衰竭、合并感染等。肝組織活檢可明確診斷，但有因凝血功能異常而無(wú)法明確診斷者，常常造成誤診。如對(duì)本病的早期癥狀和體征認(rèn)識(shí)不足，延誤了診斷，可造成母嬰死亡[1]。

妊娠期急性脂肪肝多見(jiàn)于年輕而肥胖的初產(chǎn)婦和雙胎妊娠和懷男胎者，約30%～60%伴有妊高征或先兆子癇，易與重癥肝炎等疾病相混淆，從起病到死亡僅需2周左右，且起病時(shí)癥狀常常無(wú)特異性，70%患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐，50%～80%患者表現(xiàn)為上腹痛或不適、食欲減退，可伴有頭痛、乏力等。上述非特異性癥狀出現(xiàn)1～2周后出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加深，一般無(wú)瘙癢。常出現(xiàn)高血壓、水腫、腹水等癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)一過(guò)性多尿和煩渴，若不及時(shí)處理，可繼續(xù)發(fā)展為急性暴發(fā)性肝功能衰竭、腎功能衰竭、胰腺炎、低蛋白血癥和DIC、癲癇發(fā)作、昏迷等，短期內(nèi)可死亡。同時(shí)可有早產(chǎn)和胎動(dòng)減少癥狀，由于胎盤(pán)功能不全、宮內(nèi)缺氧而導(dǎo)致胎死宮內(nèi)[2]?；颊呓?0 d已感惡心、腹脹、尿黃未就診，直到胎動(dòng)消失才來(lái)院，雖及時(shí)終止妊娠，進(jìn)行保肝、護(hù)腎等積極的綜合治療，但仍出現(xiàn)肝性腦病、腎功能衰竭等并發(fā)癥，最終未能挽救患者生命。臨床上，我們應(yīng)引以為戒，加強(qiáng)產(chǎn)前系統(tǒng)檢查，及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦病理情況，及時(shí)治療，避免母嬰死亡的悲劇。

AFLP需與下列疾病鑒別：急性重癥病毒性肝炎，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊高征肝損和HELLP綜合征。AFLP是產(chǎn)科急癥的一種。AFLP在分娩前不會(huì)緩解，如不及時(shí)分娩，很快出現(xiàn)出血、死胎等并發(fā)癥。因此，確診后及時(shí)終止妊娠和給予最大限度的支持治療是本病的治療原則[3]。終止妊娠的方式目前尚未一致。若宮頸條件差或胎位異常，此時(shí)力求患者迅速分娩，采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中應(yīng)采取局部麻醉或硬膜外麻醉，不應(yīng)采用全身麻醉以加重肝損害；若胎死宮內(nèi)且宮頸條件差，短期內(nèi)無(wú)法經(jīng)陰道分娩的患者也應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)分娩，以免延誤。行剖宮產(chǎn)時(shí)，若患者出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙、出血不止且用宮縮劑等保守治療無(wú)效的情況，應(yīng)行次全子宮切除。行剖宮產(chǎn)患者術(shù)后禁用鎮(zhèn)痛、止痛劑。若條件許可，胎盤(pán)功能好，引產(chǎn)陰道分娩的效果較好。產(chǎn)后應(yīng)給予支持療法，用廣譜抗生素預(yù)防感染，注意休息，不宜哺乳。經(jīng)上述治療，多數(shù)產(chǎn)婦病情可改善，預(yù)后良好。肝臟損害一般在產(chǎn)后4周能康復(fù)，無(wú)慢性肝病后遺癥；少數(shù)患者雖經(jīng)迅速終止妊娠及上述方法治療，病情仍繼續(xù)惡化的，可考慮肝臟移植[4]。

通過(guò)本病例提醒廣大基層產(chǎn)科醫(yī)生提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，一定要了解、熟悉該疾病及其早期診斷、早期治療，以降低母嬰死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊亮亮. 妊娠合并急性脂肪肝1例[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3（32）：159.

[2]顧美姣，戴鐘英，魏麗惠. 臨床婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：247.

[3]莊依亮，李笑天. 病理產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：388.

[4]曹澤毅，翁梨駒，郎景和，等. 中華婦產(chǎn)科學(xué)（上冊(cè)）[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：547.

（收稿日期：2012—05—28）