蔣榕林 李軍 沈?qū)? 董皓

[摘要]目的：探討小切口在腮腺良性腫瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用、美學(xué)處理及利用腮腺殘端組織修復(fù)組織缺損的方法。方法：選擇腫瘤直徑<2cm，發(fā)生在腮腺下極良性腫瘤患者32例，采用下頜升支后緣切口，解剖面神經(jīng)下頜緣支及下頰支，保留腮腺導(dǎo)管，行腮腺腫瘤及區(qū)域性腮腺切除術(shù)，用腮腺殘端組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)下頜后區(qū)組織缺損。結(jié)果：32例患者術(shù)后傷口愈合良好，隨訪2年，無術(shù)后復(fù)發(fā)及味覺出汗綜合征患者，瘢痕短，局部凹陷不明顯，無永久性面癱發(fā)生。結(jié)論：針對發(fā)生在腮腺下極且直徑<2cm的良性腫瘤，經(jīng)小切口切除腫瘤，用腮腺殘端組織轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損的手術(shù)方式，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，改善局部組織凹陷，獲得滿意的手術(shù)效果和美學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞]腮腺腫瘤；腮腺切除；局部凹陷；修復(fù)

[中圖分類號]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）11-1953-03

腮腺腫瘤是頜面部常見病、多發(fā)病，良性腫瘤占80%左右[1]。腮腺良性腫瘤的手術(shù)治療從傳統(tǒng)的腮腺淺葉切除到改良腮腺區(qū)域性切除，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代功能性外科手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的理念，進(jìn)一步改善了面部外形、減少了腮腺及面神經(jīng)的損傷和功能障礙，形成了相對標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)術(shù)式[2]。如何減少手術(shù)創(chuàng)傷、局部組織凹陷，減少味覺出汗綜合征及涎瘺等并發(fā)癥是腮腺良性腫瘤的手術(shù)治療的探索方向之一。本文從手術(shù)切口設(shè)計(jì)、利用腮腺殘端組織轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損方面入手，對發(fā)生在腮腺下極腫瘤的手術(shù)治療獲得滿意的手術(shù)效果。

1資料和方法

1.1 一般資料：選擇2008～2011年廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科收治的腮腺下極良性腫瘤患者32例（男21例，女11例），年齡13～72歲，平均45.2歲。術(shù)前均行腫瘤細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查排除惡性腫瘤可能，B超檢查腫瘤直徑小于2cm，病理分型：多形性腺瘤13例，腺淋巴瘤15例，肌上皮瘤3例，基底細(xì)胞瘤1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉：32例患者均選擇經(jīng)口氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)，麻醉后患者取仰臥位，墊肩，頭偏健側(cè)。

1.2.2 切口：自耳垂下沿下頜升支后緣向下至下頜角做切口，如腫瘤位于腮腺后下極，切口線則向上延長繞過耳垂至耳屏下方。切開皮膚、皮下及頸闊肌層，保留耳大神經(jīng)，自腮腺嚼肌筋膜淺面掀起皮瓣，顯露腮腺下前部腺體組織。解剖并顯露面神經(jīng)下頜緣支及頸支，沿面神經(jīng)頸支走向縱向剖開腮腺淺葉組織至腫瘤下緣下1cm處，解剖顯露面神經(jīng)下頜緣支及頸支至面頸干，在這一組織解剖層次逆向找到面神經(jīng)下頰支，顯露腫瘤前緣及上緣，在離腫瘤外緣0.5～1cm處鉗夾腮腺組織并切斷，同時縫扎腮腺殘端，注意保留腮腺咬肌筋膜，保護(hù)面神經(jīng)，沿面神經(jīng)面頸干向后解剖至腮腺腫瘤后緣，在離腫瘤外緣0.5～1cm處鉗夾腮腺組織并切斷，將腮腺腫瘤及該區(qū)域腮腺組織切除，同時縫扎腮腺殘端。此時腮腺腫瘤區(qū)出現(xiàn)組織缺損，將腮腺下極腮腺組織殘端充分游離，形成腮腺組織瓣向組織缺損區(qū)轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損區(qū)，沖洗術(shù)區(qū)、止血、對位縫合，放置負(fù)壓引流管，分層縫合，皮膚層用4/0普理林線連續(xù)皮內(nèi)縫合。

2結(jié)果

術(shù)后72h拔出負(fù)壓引流管，術(shù)后1周拆除線，發(fā)生涎瘺1例，用彈性繃帶加壓包扎1周后愈合，臨時性面癱2例，House-Brackmann系統(tǒng)評價為輕度功能障礙[3]，3～6個月復(fù)診面神經(jīng)功能恢復(fù)良好，其余患者傷口均愈合良好，術(shù)后隨訪2年，無術(shù)后復(fù)發(fā)及味覺出汗綜合征患者，局部凹陷及瘢痕不明顯，瘢痕呈線狀，面神經(jīng)功能正常。

3討論

傳統(tǒng)的腮腺手術(shù)切口呈“S”形，采取腮腺淺葉切除+腫瘤切除的術(shù)式，同時結(jié)扎腮腺導(dǎo)管。由于手術(shù)切除范圍大，面神經(jīng)解剖分離廣泛，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)臨時性面癱、味覺出汗綜合征幾率較大，下頜后區(qū)凹陷明顯，瘢痕長等給患者外貌及生活質(zhì)量影響較大[4]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，患者對面部外形、美觀及功能的要求也越來越高。為了適應(yīng)患者的美容需求及功能性外科手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展，很多學(xué)者都在進(jìn)行腮腺腫瘤切除術(shù)的改進(jìn)，在完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上，既減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少味覺出汗綜合征及涎瘺等并發(fā)癥，同時又減輕局部組織凹陷，減少瘢痕，滿足廣大患者面部美容的要求減輕局部組織凹陷的追求。

3.1切口改良： 借鑒皮膚除皺切口設(shè)計(jì)將傳統(tǒng)的“S”形切口轉(zhuǎn)變“N”形，耳前切口改為耳屏緣內(nèi)側(cè)切口，繞過耳垂至耳垂后溝向上至耳廓后溝的皮膚褶皺處，將耳后切口延伸入發(fā)際內(nèi)，手術(shù)切口隱藏在皮膚褶皺處及發(fā)際內(nèi)，使得整個切口較傳統(tǒng)的切口更為隱蔽、美觀[5]。還有的學(xué)者使用腔鏡輔助下小切口行腮腺淺葉腫瘤手術(shù)，對于位于腮腺淺葉，直徑<3cm的良性腫瘤，創(chuàng)傷小，有較好的美容效果[6]。

3.2腮腺切除范圍的改良：采取腮腺區(qū)域性切除術(shù)，在解剖、保護(hù)好面神經(jīng)基礎(chǔ)上，于腫瘤外緣0.5～1cm處完整切除腫瘤及周圍的腮腺組織，術(shù)中注意保留腮腺導(dǎo)管，相對傳統(tǒng)的腮腺腫瘤加淺葉切除，同時結(jié)扎腮腺導(dǎo)管的術(shù)式，腮腺區(qū)域性切除術(shù)保留大部分腮腺組織，保存了大部分腮腺分泌功能，不會造成患者術(shù)后口干等不良反應(yīng)[7]。術(shù)后腮腺組織可代償性增大，進(jìn)一步改善局部組織凹陷，對維持腮腺功能及面部形態(tài)有重要意義[8]。

3.3減少味覺出汗綜合征的發(fā)生，改善腮腺區(qū)組織凹陷，保持面部外形美觀：腮腺手術(shù)損傷了交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，被切斷的耳顳神經(jīng)和支配腮腺分泌功能的副交感神經(jīng)纖維再生時錯位愈合而導(dǎo)致味覺出汗綜合征發(fā)生。傳統(tǒng)的腮腺手術(shù)將腮腺淺葉切除，耳顳神經(jīng)和面神經(jīng)暴露在皮膚下層，患者術(shù)后涎瘺及味覺出汗綜合征發(fā)生幾率增大，局部組織凹陷明顯，增加了患者痛苦，對面部外形美觀的影響較大。很多學(xué)者為此研究、探索出許多方法以減少手術(shù)并發(fā)癥。例如采用部分帶蒂胸鎖乳突肌肌瓣翻轉(zhuǎn)向上轉(zhuǎn)移修復(fù)腮腺區(qū)缺損[9]；用顳淺血管及周圍軟組織為蒂的顳肌筋膜組織瓣在顴弓根部向下翻蓋于腮腺區(qū)缺損[10]；用耳后肌筋膜骨膜瓣帶蒂翻轉(zhuǎn)180°修復(fù)腮腺區(qū)缺損[11]；應(yīng)用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜植入腮腺咬肌筋膜和剩余腮腺組織之間，修復(fù)腮腺區(qū)缺損[12]等。利用臨近組織瓣或口腔組織補(bǔ)片修復(fù)局部組織缺損，同時阻斷分布于腺體及汗腺的神經(jīng)纖維之間的迷走神經(jīng)再生，臨近組織瓣修復(fù)組織缺損有重要意義。

本文從減少瘢痕、創(chuàng)傷及并發(fā)癥，改善面部外形等方面，針對發(fā)生在腮腺下極且直徑<2cm的良性腫瘤，在傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式的基礎(chǔ)上結(jié)合以上學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)方法進(jìn)行改良：①采用下頜后區(qū)小切口，自耳垂下沿下頜升支后緣向下至下頜角做切口，縮短了傳統(tǒng)的腮腺手術(shù)“S”形切口，術(shù)后皮膚層用普理林縫線連續(xù)皮內(nèi)美容縫合，術(shù)后瘢痕短而不明顯，對患者美觀造成的影響較小；而腮腺改良“N”形切口，雖然切口隱蔽于耳后和發(fā)際內(nèi)，但切口線長，手術(shù)翻瓣及組織解剖范圍大，創(chuàng)傷也大。對本文研究的發(fā)生在腮腺下極且直徑<2cm的良性腫瘤而言，采用頜后切口創(chuàng)傷更小，瘢痕更短，并有利于保護(hù)耳大神經(jīng)，減輕局域皮膚麻木感；②采取改良式腮腺區(qū)域性切除，手術(shù)顯露腮腺下前部腺體組織，于腫瘤外緣0.5～1cm處完整切除腫瘤及周圍的腮腺組織，保留了腮腺導(dǎo)管及腮腺咬肌筋膜，相對傳統(tǒng)的腮腺腫瘤加淺葉切除，從而保留大部分腮腺組織及功能，減少不必要的腮腺區(qū)域組織的解剖暴露及面神經(jīng)解剖，進(jìn)而減少了對面神經(jīng)總干及各支的損傷，降低了術(shù)后面癱的發(fā)生率及癥狀，減少味覺出汗綜合征及涎瘺的發(fā)生；③充分利用腮腺下極殘端組織，形成蒂在上與腮腺淺葉相連的腮腺組織瓣向后下轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)區(qū)組織缺損，改善了傳統(tǒng)手術(shù)下頜后區(qū)凹陷明顯的不足，在外形上獲得滿意的效果，相比采用胸鎖乳突肌肌瓣、顳肌筋膜組織瓣、耳后肌筋膜骨膜瓣等臨近組織瓣修復(fù)組織缺損，縮短了手術(shù)時間，損傷更??；相比用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜植入修復(fù)腮腺區(qū)缺損，本文的術(shù)式更經(jīng)濟(jì)適用。但對腫瘤直徑>2cm或發(fā)生在腮腺淺葉前上部分的腫瘤而言，腮腺區(qū)域性切除范圍因?yàn)槟[瘤直徑大而相應(yīng)增大，甚至需要切除腮腺淺葉組織，而無法保留腮腺下極組織瓣進(jìn)行修復(fù)，因此仍然需要應(yīng)用臨近組織瓣或口腔組織補(bǔ)片修復(fù)局部組織缺損。

4結(jié)論

綜上所述，由于腮腺良性腫瘤發(fā)生的部位、大小、性質(zhì)不同，選擇手術(shù)治療的方式不盡相同，可以在傳統(tǒng)和現(xiàn)有的改良術(shù)式中探索出更有針對性，經(jīng)濟(jì)實(shí)用性，能減少手術(shù)并發(fā)癥，減少手術(shù)創(chuàng)傷及瘢痕，使患者在外形及功能上獲得滿意的美容效果的手術(shù)方式。本文針對發(fā)生在腮腺下極且直徑<2cm的良性腫瘤患者，采用下頜后區(qū)小切口， 保留耳大神經(jīng)，沿面神經(jīng)頸支走向縱向剖開腮腺淺葉組織于腫瘤外緣0.5～1cm處完整切除腫瘤及區(qū)域腮腺組織，利用腮腺下極殘端組織，形成蒂在上與腮腺淺葉相連的腮腺組織瓣向后下轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)區(qū)組織缺損的術(shù)式，創(chuàng)傷小、瘢痕小，并有利于保護(hù)耳大神經(jīng)，減輕局部皮膚麻木感，降低了術(shù)后面癱的發(fā)生率及癥狀，減少味覺出汗綜合征的發(fā)生，減輕局部組織凹陷，提高了患者生活質(zhì)量及對外形美觀的要求，獲得滿意的美容效果，具有臨床實(shí)用性。

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[收稿日期]2012-07-25[修回日期]2012-08-31

編輯/何志斌