李威揚等

[摘要]目的：探討擴張Ⅰ期術后感染并發(fā)癥的治療、預防及致病原因。方法：對2010年4月～2012年5月擴張Ⅰ期術后發(fā)生感染并發(fā)癥病例進行回顧性研究。結果：共22人28枚擴張器置入術后感染的病例中，通過將感染嚴重程度分級，針對輕、中、重度感染，分別采取全身應用廣譜抗生素，擴張皮瓣表面外敷蒲公英等非手術治療；放置引流管持續(xù)滴注引流；及時行擴張Ⅱ期手術等個性化治療方法，19人25枚輕、中度擴張器感染均得到有效控制，Ⅱ期手術順利，效果滿意。3人3枚重度感染病例，及時進行擴張Ⅱ期手術，雖療效欠佳，但結果仍可接受，避免更大損失。結論：擴張器感染并發(fā)癥發(fā)生的原因較多， 重在預防，發(fā)生后需及時處理，否則后果嚴重。通過密切觀察，結合非手術方法，采取針對性治療，感染并發(fā)癥能得到有效控制，獲得滿意療效。

[關鍵詞]擴張術；感染；術后并發(fā)癥；滴注引流

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）11-1917-03

隨著皮膚軟組織擴張術的產(chǎn)生、發(fā)展及在整形外科得到廣泛應用，其擴張器置入術后并發(fā)癥的治療也越來越引起臨床醫(yī)師的重視[1]。相比血腫、外露等并發(fā)癥，術后感染并發(fā)癥的治療方法顯得更為多樣[2]。根據(jù)感染嚴重程度的不同，結合非手術方法采取針對性的治療，取得較為滿意的療效。

1臨床資料

1.1一般資料：我科2010年4月～2012年5月共行皮膚軟組織擴張術532例，共放置擴張器745枚，其中共22人28枚擴張器發(fā)生置入術后感染，術后感染發(fā)病率為4.1%。其中16人為1枚感染，6人為2枚同時感染。

1.2感染分度：根據(jù)臨床表現(xiàn)將感染分為輕、中、重三度。①輕度感染：擴張皮瓣局部紅腫，皮溫略升高，外置注射壺[3-4]出皮孔處可有淡黃液體流出；②中度感染：擴張皮瓣彌漫紅腫，皮溫升高，輕壓痛，擠壓擴張器導水管出孔處可見粘稠液體流出；③重度感染：擴張皮瓣紅、腫、熱、痛明顯，常伴體溫升高，局部因感染侵蝕擴張皮瓣變薄甚至破潰，可見膿性分泌物。

2方法

2.1輕度感染：患者共13人18枚擴張器。早期發(fā)現(xiàn)有感染征象時及囑患者口服抗生素，暫停注水，必要時可進行部分回抽，因注水可導致擴張皮瓣張力升高，血流減少，抗感染能力減弱。每日復查，密切觀察擴張皮瓣變化，發(fā)紅的部位有無擴大，皮溫是否升高，滲出物性質(zhì)有無改變。避免擴張皮瓣受壓，或厚重衣物過多摩擦。如上述方法無效，感染有加重趨勢，可留院觀察，隨時了解病情變化，全身應用廣譜抗生素，擴張皮瓣表面外敷蒲公英[5]。蒲公英屬菊科屬多年生草本植物。是藥食兼用的植物。據(jù)《本草綱目》記載，它性平味甘微苦，有清熱解毒、消腫散結的作用。取新鮮蒲公英莖葉洗凈，搗碎后與酒精溶液混合，外敷于感染的擴張皮瓣表面，上覆無折紗防止酒精過快揮發(fā)。此方法對輕度擴張器感染有較滿意療效。導水管孔處每日換藥，稀碘伏紗布濕敷。

2.1.1 典型病例：患者男，19歲。因面頸部瘢痕增生及植皮攣縮入院。入院檢查：面頸部可見面積約27cm×10cm大小增生性瘢痕，瘢痕正中約17.5cm×3.7cm植皮區(qū)，移植皮片攣縮、色沉明顯。在雙側胸三角區(qū)置入500ml長方形擴張器各一枚，術后第5日行注水擴張，每周注水2～3次。1月后因洗浴出現(xiàn)右側擴張皮瓣疼痛，局部發(fā)紅。患者入院后檢查：右側胸三角擴張皮瓣局部發(fā)紅，皮溫高，擠壓擴張器，外置導水管出皮孔處可見淡黃液體流出?；颊唧w溫不高，血常規(guī)白細胞數(shù)值略高于正常。予全身應用廣譜抗生素，擴張皮瓣表面濕敷蒲公英，導水管孔處每日換藥，稀碘伏紗布濕敷。經(jīng)上述治療6日后癥狀完全消失，出院后按時注水擴張，擴張Ⅱ期術后效果滿意。

2.2中度感染：患者共6人7枚擴張器。均為異地外院注水，來院時已成中度感染，予以收治入院。并立即在局麻下沿原切口切開，取出擴張器，重新用碘伏浸泡消毒擴張器，并用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復沖洗腔隙，徹底刮除基底感染性肉芽組織，擴張皮瓣需用紗布擦除感染肉芽，避免過多騷擾，影響皮瓣血運。重新消毒、鋪巾，將擴張器重新置入腔隙，放置兩根引流管[6]。將術中清除的分泌物及肉芽組織送細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，細菌培養(yǎng)結果3人為表皮葡萄球菌，2人為金黃色葡萄球菌，1人未檢出。術后行滴注引流，每日兩次敏感抗生素滴注，其它以甲硝唑行24h不間斷滴注，輔以靜滴敏感抗生素。至擴張皮瓣感染征象消失，滴注引流液為清亮透明液體后停止滴注，并將兩根引流管均改為負壓吸引，無引流液后予以拔出。中度感染時決不能姑息，單純依靠全身應用抗生素， 而不徹底清創(chuàng)， 很難挽救擴張器。

2.2.1典型病例：患者男，12歲。因熱油燒傷面部遺留瘢痕入院。入院檢查：中下面部見片狀增生性瘢痕，覆蓋兩側下頜及頦部，長約28cm。在雙側胸三角區(qū)置入400ml長方形擴張器各一枚，術后第5日行注水擴張，每周注水2～3次。3周前感冒后突然出現(xiàn)右側擴張皮瓣彌漫性紅腫、觸痛，于當?shù)蒯t(yī)院接受口服感冒藥、抗生素，局部消毒處置，1周后效果不明顯遂來我院?；颊呷朐汉髾z查：右側胸三角擴張皮瓣彌漫性紅腫，皮溫升高，觸痛明顯，擠壓擴張器，外置導水管出皮孔處有黃色粘稠液體流出?；颊唧w溫不高，血常規(guī)白細胞數(shù)值正常。取分泌物做細菌培養(yǎng)和藥敏后，急診在局麻下取出擴張器，擴張腔隙徹底清創(chuàng)，放置兩根負壓引流管，擴張器回抽85ml液體，碘伏浸泡消毒后重新置入腔隙。術后24h持續(xù)滴注引流，并全身應用敏感抗生素，4日后擴張皮瓣紅腫消失，皮溫恢復正常，導水管出皮孔處無滲出，拔除引流后繼續(xù)注水擴張順利，療效滿意。

2.3 重度感染：患者共3人3枚擴張器。亦為異地外院注水，已到擴張后期，其中1人已有破潰，患者均伴有體溫升高及血白細胞數(shù)值升高。入院后即取膿性分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏，細菌培養(yǎng)結果均為金黃色葡萄球菌，多種抗生素敏感。因已到擴張后期，雖擴張量不夠，但為避免更大損失，及時安排皮瓣轉(zhuǎn)移手術。術中在保證皮瓣血運的情況下徹底清創(chuàng)，刮除感染肉芽組織，雙氧水、碘伏、生理鹽水反復沖洗后行擴張皮瓣轉(zhuǎn)移手術。術后應用敏感抗生素，轉(zhuǎn)移皮瓣均成活。

3結果

本組13人18枚擴張器輕度感染及6人7枚擴張器中度感染病例經(jīng)上述方法治療，感染均得到有效控制，后期注水擴張過程順利，如期行擴張皮瓣轉(zhuǎn)移手術，效果滿意。3人3枚擴張器重度感染病例，及時進行擴張Ⅱ期手術，結合術中徹底清創(chuàng)，皮瓣轉(zhuǎn)移后均成活未發(fā)生術后感染，因皮瓣擴張不夠充分，療效欠佳。

4討論

擴張器置入術后感染并發(fā)癥的發(fā)生不但會影響擴張術整體治療效果，延長治療時間，嚴重甚至可導致手術完全失敗，代價巨大。并發(fā)癥的治療關鍵在于預防，再好的治療手段也只是無奈之舉，必然會給患者帶來心身損失。結合前述病例，現(xiàn)將擴張器置入術后感染原因分析如下：

4.1擴張器作為植入人體異物，相對于軟骨、脂肪等自體移植物容易發(fā)生感染。擴張器置入體內(nèi)后，異物表面不可避免會存留一些皺褶及縫隙，細菌在此更易停留、聚集，白細胞反而不易進入，因而引發(fā)感染。故術中更應嚴格無菌操作，避免術區(qū)及擴張器受到污染。

4.2術中操作不精細，層次不清，破壞擴張皮瓣血運，使之抗感染能力減弱。加之止血不徹底，術后引流不充分，在置入腔隙局部形成小的血腫，又未及時發(fā)現(xiàn)清理，使其成為細菌的良好培養(yǎng)基，誘發(fā)感染。

4.3因注射壺外置，在長期注水過程中，消毒不徹底，致使導水管在擴張腔隙及外界環(huán)境中反復滑動?；騼?nèi)置注射壺在注水過程中，無菌操作不嚴格，引發(fā)外界環(huán)境中的細菌經(jīng)導水管或注射壺逆行進入擴張間隙，造成逆行感染。

4.4注水擴張過程中，擴張皮瓣表面發(fā)生外傷感染及癤腫等皮膚疾病，或全身性感染菌血癥，未得到及時有效處理，導致細菌逆行進入擴張腔隙或隨血流停留在擴張器局部，導致感染發(fā)生。

4.5 本文22人擴張器置入術后感染病例，其中5人因洗浴或剛剛經(jīng)歷過注水發(fā)生感染，考慮多為經(jīng)導水管或注射壺逆行感染；2人因擴張皮瓣表面發(fā)生癤腫而誘發(fā)擴張器感染；3人感冒后擴張器發(fā)生感染，考慮多為在全身抵抗力降低的條件下，細菌聚集擴張器局部誘發(fā)感染；12人無明顯誘因，但其中4人在清創(chuàng)過程中均發(fā)現(xiàn)有不同程度的微小血腫表現(xiàn)。

[參考文獻]

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[6]馬顯杰，潘勇，鄭巖，等.擴張器Ⅰ期術后的并發(fā)癥原因及對策[J] . 中國美容整形外科雜志， 2008，19（1）：38-39.

[收稿日期]2012-07-22 [修回日期]2012-10-09

編輯/張惠娟