卜加展 黃宏嶇

【關(guān)鍵詞】血管蒂皮瓣；足踝；軟組織損傷

文章編號(hào)：1003-1383(2012)02-0237-02中圖分類號(hào)：R 683.420.61文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.042

足踝部軟組織缺損的修復(fù)多有報(bào)道［1］。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院沙柯教授對(duì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足、踝部軟組織缺損的應(yīng)用較多，認(rèn)為皮瓣血供良好，而觸覺(jué)及壓覺(jué)效果更好。2005年至2009年我們應(yīng)用腓動(dòng)脈及穿支血管蒂皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足、踝部軟組織缺損6例，效果令人滿意。 資料與方法1.一般資料2005年2月至2009年5月共收治6例患者，男4例，女2例，年齡20~56歲，平均36歲。致傷原因：車禍致傷4例，重物壓傷2例。軟組織缺損部位：外踝2例，足背3例，內(nèi)踝1例。皮膚軟組織缺損范圍：5 cm×4 cm~10 cm×9 cm。

2.手術(shù)方法常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，確定腓動(dòng)脈及穿支位置，并沿腓動(dòng)脈軸線設(shè)計(jì)皮瓣。氣囊止血后行皮瓣游離。切開(kāi)并游離皮瓣，分離并保留2~3支腓動(dòng)脈穿支于皮瓣內(nèi)，游離穿支及腓動(dòng)靜脈主干，結(jié)扎周圍肌支及腓骨營(yíng)養(yǎng)支，完全掀起深筋膜皮瓣。于保留的最近端一支腓動(dòng)脈，穿支發(fā)出處近端結(jié)扎切斷腓動(dòng)、靜脈，向遠(yuǎn)端游離至外踝尖上約5 cm并以此為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以遠(yuǎn)端腓血管及穿支為蒂，通過(guò)閉合或開(kāi)放的皮下隧道，皮瓣向遠(yuǎn)端逆行轉(zhuǎn)移覆蓋足、踝部軟組織缺損區(qū)。包含于皮瓣內(nèi)的小隱靜脈和腓腸神經(jīng)分別于遠(yuǎn)、近端結(jié)扎切斷。供區(qū)創(chuàng)口的兩端直接縫合，中部殘留創(chuàng)面從大腿取游離皮片移植覆蓋。結(jié)果6例逆行腓動(dòng)脈及皮穿支血管蒂皮瓣術(shù)后經(jīng)抗感染、抗凝、活血化瘀等治療，全部成活。全部病例獲12~24個(gè)月隨訪，均未見(jiàn)壞死。僅2例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)輕度靜脈回流不暢現(xiàn)象，但術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)并保持正常，考慮為逆行皮瓣轉(zhuǎn)移后初期靜脈未完全開(kāi)放所致。供區(qū)均Ⅰ期愈合且無(wú)并發(fā)癥。所有患者皮瓣外形及功能滿意，患足及踝關(guān)節(jié)屈伸及行走功能不受限。討論足、踝部軟組織缺損的修復(fù)，以前常采用小腿筋膜皮瓣或皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的筋膜皮瓣，比較實(shí)用且簡(jiǎn)單，不足之處是其旋轉(zhuǎn)和修復(fù)范圍有限，蒂部外形臃腫且易受壓迫。近年來(lái)，在腓動(dòng)脈皮膚穿支解剖研究的基礎(chǔ)上，改良的以腓動(dòng)脈穿支為蒂的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)筋膜皮瓣見(jiàn)諸報(bào)道［2］。而單純以腓動(dòng)脈穿支為蒂的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)筋膜修復(fù)足、踝部軟組織缺損，受制于腓動(dòng)脈的穿支長(zhǎng)度有限，一般不超過(guò)3 cm，且口徑細(xì)小，皮瓣易壞死。Yang和Morris仍建議蒂部需要帶至少2 cm寬的深筋膜，將腓腸神經(jīng)和小隱靜脈包含在內(nèi)。

解剖表明，腓動(dòng)脈在小腿外側(cè)中下段發(fā)出約3~7支皮膚穿支［3］，大多數(shù)皮支分布在腓骨頭下7~20 cm范圍內(nèi)。我們?cè)谠O(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，以此區(qū)穿支作為基本供血血管，在皮瓣面積較大時(shí)，盡可能多保留穿支在皮瓣內(nèi)（2~4支）。應(yīng)用以遠(yuǎn)端腓動(dòng)脈及穿支為蒂的逆行皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損，皮瓣逆行轉(zhuǎn)位后，血供主要來(lái)自脛前動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈，通過(guò)內(nèi)踝前、后動(dòng)脈，外踝前、后動(dòng)脈組成的踝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)，與腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端間形成交通支，逆行營(yíng)養(yǎng)皮瓣。靜脈也通過(guò)腓動(dòng)脈伴行靜脈逆流及豐富的無(wú)瓣膜交通支回流。本組皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)在外踝上約5 cm，血管蒂長(zhǎng)，足以轉(zhuǎn)移覆蓋踝至前足的任何部位軟組織缺損。

逆行腓動(dòng)脈及穿支血管蒂皮瓣的主要優(yōu)點(diǎn)有［4］：①血管蒂部較長(zhǎng)，皮瓣轉(zhuǎn)移距離較遠(yuǎn)；②蒂較小，易旋轉(zhuǎn)，皮瓣移位后可隨意方向放置，隨意性強(qiáng)；③其抗壓、抗扭轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)；④以腓動(dòng)脈主干供血，皮瓣內(nèi)包含2~3支穿支血管，其血供充足，回流確切，皮瓣可切取面積大大增加；⑤與小腿內(nèi)側(cè)島狀皮瓣相比，該皮瓣不損傷脛后動(dòng)、靜脈，雖犧牲小腿腓動(dòng)、靜脈，但對(duì)小腿及足部影響相對(duì)較小。腓動(dòng)、靜脈解剖位置較深，分支較多，分離血管蒂時(shí)采取側(cè)臥位，對(duì)顯露腓動(dòng)、靜脈及術(shù)中操作有幫助，操作要精細(xì)。腓動(dòng)脈及穿支血管蒂皮瓣，腓骨及腓骨肌雖然失去來(lái)自腓動(dòng)脈的部分血供，根據(jù)隨訪及查閱文獻(xiàn)未見(jiàn)到肌肉壞死及腓骨病理性骨折等并發(fā)癥的報(bào)道。

小腿外側(cè)腓動(dòng)脈及皮穿支血管蒂皮瓣的厚度、質(zhì)地與足踝部皮膚相似，用于修復(fù)后者大面積的皮膚軟組織缺損時(shí)，血運(yùn)可靠，可供皮瓣面積大。有文獻(xiàn)報(bào)道小腿外側(cè)皮瓣最大切取面積為30 cm×10 cm~25 cm×23 cm［3］，效果滿意，優(yōu)于其他皮瓣。

參考文獻(xiàn)

［1］彭濤.應(yīng)用小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)脛骨開(kāi)放性骨折較皮膚組織缺損20例［J］.中華顯微外科雜志，2005，28（2）：167169.

［2］翁雨雄,王發(fā)斌,黃啟順,等.重建感覺(jué)的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足跟部缺損的臨床研究［J］.中華手外科雜志,2009,25 (6)：378380.

［3］宋修軍，邵旭建，曲永明，等.小腿外側(cè)腓動(dòng)脈皮支皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用［J］.中華整形外科雜志，2006，22（4）：252255

［4］高慧,胡建群,章宏偉,等.彩色多普勒超聲對(duì)腓動(dòng)脈穿支皮瓣血管的研究［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版,2010,30(4)：484487.

(收稿日期：2012-02-17修回日期：2012-04-09)

(編輯：崔群飛)