葛成

【關(guān)鍵詞】黃蜂蜇傷；多器官功能衰竭；腹膜透析

文章編號(hào)：1003-1383(2012)02-0291-02中圖分類(lèi)號(hào)：R 459.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.071

黃蜂蜇傷致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）致多器官功能衰竭，突出表現(xiàn)為心臟、肝臟、腎臟功能衰竭、ARDS等表現(xiàn)，治療上常以血液透析治療為首選，筆者以腹膜透析治療及器官支持治療治愈，現(xiàn)報(bào)告如下。 病例報(bào)告余某，男，9歲，因“馬蜂蜇傷致全身多處疼痛7+小時(shí)”于2011年9月18日19時(shí)38分入院。入院7+小時(shí)前患兒被馬蜂蜇傷全身多處，全身多處紅色皮疹，感頭痛、頭昏明顯，無(wú)發(fā)熱，無(wú)昏迷、抽搐，無(wú)心悸、胸悶等。院外治療無(wú)好轉(zhuǎn)。病后未進(jìn)飲食，精神差，未解大便，小便呈紅色，量約100 ml。個(gè)人史、既往史、家族史均無(wú)特殊。入院查體：T 37℃，P 80次/分，R 19次/分，BP未測(cè)到。嗜睡狀。頭面部、軀干及四肢皮膚見(jiàn)散在紅色、暗紅色斑丘疹，部分融合，其間可見(jiàn)針刺眼。皮膚鞏膜黃染，心肺腹查體無(wú)特殊。入院時(shí)輔查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 26.31×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.91×1012/L，血紅蛋白96 g/L，中性粒細(xì)胞百分比 85.94%，血小板計(jì)數(shù) 353×109/L。凝血功能：活化部分凝血活酶時(shí)間136秒，余值正常。谷丙轉(zhuǎn)氨酶2532 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶7615 U/L，乳酸脫氫酶5790 U/L，總膽紅素124.9 μmol/L，直接膽紅素33.9 μmol/L，間接膽紅素 91 μmol/L，尿素 11.31 mmol/L，肌酐 108.3 μmol/L，磷酸肌酸激酶 4480 U/L，肌酸激酶同工酶 308 U/L，α摻嵌∷嵬亞餉2999 U/L。診斷：1.馬蜂蜇傷； 2.多器官功能障礙綜合征：①急性肝衰竭；②中毒性心肌炎；③溶血性貧血（輕度）；④Ⅰ型呼吸衰竭；⑤代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒。予抗炎、消腫、保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、全身營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療。經(jīng)過(guò)治療后患者病情漸漸加重至多器官功能衰竭，呈嗜睡狀、顏面部、腹部疼痛，解鮮血便，全身皮膚重度黃染，顏面部腫脹，右眼周腫脹明顯，四肢腫脹明顯，右肺呼吸音低，尿少，有沉淀，呈濃茶樣，解紅色稀便，嗜睡狀，呼吸漸深快，頻率＞25次/分，血氧飽和度＜90%。出現(xiàn)肺部感染、ARDS及消化道衰竭，各生化指標(biāo)進(jìn)行性惡化，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 25.72×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.67×1012/L，血紅蛋白 53 g/L，紅細(xì)胞壓積154%，血小板計(jì)數(shù)73×109/L，中性粒細(xì)胞百分比9094%，淋巴細(xì)胞百分比4.74%，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶3200 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶8145 U/L，AST/ALT 2.55，γ補(bǔ)勸濱Ｗ移酶50 U/L，堿性磷酸酶193 U/L，膽堿脂酶195 U/L，總膽汁酸108.5 μmol/L，總膽紅素281.1 μmol/L，直接膽紅素204.3 μmol/L，間接膽紅素76.8 μmol/L，總蛋白53.2 g/L，白蛋白36.7 g/L；腎功能：尿素46.93 mmol/L，肌酐677.9 μmol/L，肌酐/尿素14.4，二氧化碳34.4 mmol/L，尿酸698 μmol/L，心肌酶譜：乳酸脫氫酶7515 U/L，磷酸肌酸激酶56830 U/L，肌酸激酶同工酶910 U/L，α摻嵌∷嵬亞餉5520 U/L，電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂，繼續(xù)給予器官功能支持、呼吸機(jī)輔助通氣、利尿、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、輸血糾正貧血等對(duì)癥支持治療后各器官功能明顯改善，但腎功能無(wú)改善，呈進(jìn)行性惡化，患者由于經(jīng)濟(jì)原因，不能承受到外省住院行血液透析治療，而本省沒(méi)有9歲兒童行血液透析治療經(jīng)驗(yàn)，家屬?zèng)Q定放棄治療，經(jīng)嚴(yán)密評(píng)估與患者家屬溝通，征得家屬同意后行腹膜透析治療。經(jīng)采用透析液1000 ml/次，每次保留2小時(shí)，高/低滲透液交替使用，連續(xù)透析9天，患者肌酐及尿素氮進(jìn)行性下降，腎功能改善，電解質(zhì)得到糾正，尿量逐漸增多至恢復(fù)正常，蜂蜇傷處及四肢均明顯消退至正常，神志轉(zhuǎn)清楚，全身皮膚、鞏膜黃染漸消退至正常，順利撤離呼吸機(jī)，肺部感染控制，住院共24天，至出院時(shí)患者尿常規(guī)及各常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶均全部恢復(fù)正常，病情痊愈。討論常見(jiàn)蜇人的蜂類(lèi)有蜜蜂科、胡蜂科、細(xì)腰蜂科、蟻蜂科、丸蜂科、和黃蜂科等。其腹部尾端有一對(duì)毒螫和一根毒刺，毒刺刺入皮膚，將毒液刺入人體，引起局部反應(yīng)和全身癥狀，蜂毒的成分為多種酶（透明質(zhì)酸酶、磷脂酶A2和組氨酸脫羧酶等）、肽類(lèi)、非酶蛋白質(zhì)、氨基酸和多種生物堿（組胺、兒茶酚胺和5擦u色胺等）的混合物。馬蜂的毒液是酸性的，蜂類(lèi)刺傷后，患者體內(nèi)生物活性物質(zhì)大量釋放時(shí)，可使人在短期內(nèi)出現(xiàn)血壓下降、休克、呼吸困難、甚至衰竭。蜇傷后，局部紅腫、疼痛、瘙癢，少數(shù)有水皰或壞死，數(shù)小時(shí)后可自愈，少數(shù)出現(xiàn)全身中毒癥狀：發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉，以致肌肉痙攣、昏迷。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎（少尿、無(wú)尿、血尿）、肝、血液（溶血、彌漫性血管內(nèi)凝血）、胃腸道（嘔吐、黑便）、心臟（心慌、氣急、呼吸困難、心律失常）、急性胰腺炎、腮腺炎、胸腹水等多器官功能不全甚至衰竭而死亡。蜂毒中還含有一種抗原性蛋白，能引起嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣，可因過(guò)敏性休克、窒息致死。

該患兒因黃蜂蜇傷，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，繼而發(fā)展至多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭，經(jīng)常規(guī)功能支持治療不能緩解病情，病情惡化，需行血液凈化治療，血液凈化治療在發(fā)生MODS的患者中應(yīng)盡早期應(yīng)用，可使體內(nèi)毒素、有害代謝產(chǎn)物（如肌酐、尿素氮、膽紅素）及一些細(xì)胞因子不斷被清除，而使多臟器受損程度不斷減輕。因?yàn)榛颊邽閮和?，血液透析治療相關(guān)血管通路建立困難及套管不適合，患者有凝血功能明顯異常，血液透析治療費(fèi)用較昂貴，結(jié)合患方經(jīng)濟(jì)狀況及實(shí)際病情，采用腹膜透析清除體內(nèi)毒素、有害代謝產(chǎn)物（如肌酐、尿素氮、膽紅素）及細(xì)胞因子，控制全身炎癥反應(yīng)，使SIRS/CARS平衡，并予器官及營(yíng)養(yǎng)支持治療，成功挽救患者生命。

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(收稿日期：2012-02-20修回日期：2012-04-13)

(編輯：崔群飛)