李朝陽 郭智龍 余萍 葉其英

[摘要]目的：探討頭面部血管瘤手術(shù)適應(yīng)證及效果。方法：手術(shù)方案分為瘤體切除縫合切口、植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、術(shù)前血管栓塞加手術(shù)切除。結(jié)果：162例患者手術(shù)切除效果及外形滿意。結(jié)論：手術(shù)切除是治療頭面部血管瘤和血管畸形的有效方法。

[關(guān)鍵詞]血管畸形；手術(shù)治療

[中圖分類號]R732.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-1679-03

頭面部血管瘤與血管畸形是頭面部常見腫瘤之一，病因不明[1-2]。但由于其位于頭面部暴露部位，表面高低不平，顏色為紅色或紫色，影響外觀。更有甚者伴有血小板減少及破潰造成大出血，對于血管瘤及血管畸形的治療方法很多，血管瘤及血管畸形的治療手段包括：手術(shù)治療[3]、藥物治療[4-5]、物理治療[6]、放療[7]。近年來采用微波熱凝、各種激光照射[8]、平陽霉素注射[9]、口服普奈洛爾[10]等方案。治療方案多樣說明沒有一種方案可以治療所有的血管瘤，但手術(shù)切除仍是根治血管瘤及血管畸形最有效的方法之一。

因瘤體位于頭面部暴露部位，病灶切除后創(chuàng)面的修復(fù)的由于要兼顧面部的美容效果，因此對于血管瘤的治療方案各有不同，有鑒于此，2001年以來，我們對于頭面部血管瘤及血管畸形的手術(shù)治療進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)將治療情況報(bào)道如下。

1臨床資料

本組176例患者，男性56例，女性120例。年齡1月～56歲，其中162例患者切除后無復(fù)發(fā)，外形滿意。10例因種種原因未行手術(shù)治療，3例術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后效果滿意。1例術(shù)中出血較多局部切除后改善外形后同時(shí)行銅針治療，術(shù)后瘤體有所縮小。其中毛細(xì)血管瘤及嬰幼兒血管畸形149例，低流速靜脈畸形16例，局限性動(dòng)靜脈畸形6例，高流速動(dòng)靜脈畸形5例。

2手術(shù)方法

術(shù)前所有患者均進(jìn)行MRI，少數(shù)患者行CTA檢查，了解瘤體范圍及與周圍組織毗鄰關(guān)系，術(shù)前我們首先評估手術(shù)效果與非手術(shù)效果的差別，對于面部彌漫性靜脈畸形因切除后毀損嚴(yán)重通常我們采用無水酒精加銅針治療瘤體然后手術(shù)療法行局部的修復(fù)治療，術(shù)前常規(guī)檢查血型，術(shù)前根據(jù)情況備血。

2.1 切除后直接縫合：對于瘤體與周圍重要組織器官界限較清楚，皮膚表面血管瘤體面積較小，切除后正常皮膚可拉攏縫合，瘤體通過鈍銳性剝離后完整切除。

2.2 瘤體切除后皮瓣修復(fù)法：一般來說由于血管瘤切除時(shí)出血較多，如果行游離皮瓣手術(shù)時(shí)間較長，患者輸血可能性大，并且如果皮瓣覆蓋后有復(fù)發(fā)，容易掩蓋復(fù)發(fā)后情況。一般盡可能選用局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面。大部分的瘤體切除都有局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。

2.3 切除后植皮手術(shù)治療：一般見于切除后創(chuàng)面較大，創(chuàng)面血運(yùn)條件可，皮片修復(fù)后局部外觀塌陷不明顯。

2.4 非手術(shù)方法治療后行手術(shù)切除治療：一般常見于瘤體較大，處于快速增長期，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)大，可用介入栓塞治療或平陽霉素注射，使瘤體處于停滯期，然后根據(jù)情況手術(shù)治療。

3典型病例

3.1 病例1：某男，56歲，以“發(fā)現(xiàn)左面部無痛性腫物增大20年反復(fù)出血1個(gè)月”為主訴入院，患者在當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)難以控制的出血，而來我院。患者在住院期間多次突發(fā)瘤體破裂出血，急診手術(shù)行止血處理，將強(qiáng)生止血紗布縫合在創(chuàng)面中，并且在住院期間紅細(xì)胞、血紅蛋白持續(xù)下降，行介入栓塞治療，治療后發(fā)現(xiàn)對側(cè)血管與瘤體之間出現(xiàn)迂曲的血管，瘤體表面有破潰，隨時(shí)可發(fā)生血管瘤體破裂后大除血可能而危及生命，全身狀況改善后于入院后23天后在全麻下行瘤體切除術(shù)，切除前將頸外動(dòng)脈結(jié)扎，在術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn)頸外動(dòng)脈中的彈簧圈并未將頸外動(dòng)脈完全栓塞，筆者在術(shù)中使用自體血回輸、能量平臺止血，術(shù)中輸血2000ml，術(shù)中出血5000ml左右，將瘤體切除，術(shù)后迂曲的血管回復(fù)正常，病檢回報(bào)為：動(dòng)靜脈畸形（見圖1）。

3.2 某女，36歲，以"發(fā)現(xiàn)左顳頂部腫物17年快速增大5年"為主訴入院，常規(guī)行MRI檢查，了解瘤體與顳淺動(dòng)脈、枕后動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈有交通，未發(fā)現(xiàn)與顱內(nèi)血管有交通。術(shù)中將顳淺、枕后、耳后動(dòng)脈結(jié)扎，瘤體底部結(jié)扎止血，術(shù)中將瘤體完整切除，術(shù)中出血400ml左右，未輸血。術(shù)后病檢為：動(dòng)靜脈畸形（見圖2）。

4結(jié)果

166例患者手術(shù)切除后切口血管瘤復(fù)發(fā)3例，再次行手術(shù)切除后未復(fù)發(fā)，1例術(shù)中出血較多無法完全切除，術(shù)后給予銅針埋入等非手術(shù)方法，瘤體有縮小。

5討論

5.1 對于頭面部血管瘤術(shù)前應(yīng)將MRI或CTA列為常規(guī)檢查[11]，以了解瘤體與周圍組織的關(guān)系及瘤體與顱內(nèi)有無血管交通，如有交通則術(shù)中將穿支血管結(jié)扎，防止術(shù)后顱內(nèi)出血，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，MRI在影像學(xué)方面優(yōu)于CTA，尤其是MRI優(yōu)勢在于軟組織，而CTA在骨組織方面有優(yōu)勢。

5.2 對于快速增長期的瘤體應(yīng)盡快采取干預(yù)措施，不能等待自然消退[12]，手術(shù)治療是首選方案之一，但手術(shù)治療應(yīng)不引起周圍重要器官的損傷及造成新的更大的畸形，早期治療主要是防止瘤體增大后累及周圍器官。

5.3 手術(shù)治療的適應(yīng)證為：瘤體危及患者生命、影響器官功能、瘤體處于快速增長期且有可能累及重要器官、切除后對外形功能影響不大及非手術(shù)治療無效的患者。

5.4 術(shù)中使用含腎上腺素的鹽水及腫脹液可有效減少出血，腎上腺素鹽水的作用不僅在于使血管收縮減少出血，也具有分離層次，利用手術(shù)解剖的作用。但腎上腺素不易過高，防止血管痙攣后造成瘤體的遺漏。

5.5 對于動(dòng)靜脈瘺的瘤體在行主要供養(yǎng)血管結(jié)扎及血管栓塞后應(yīng)盡快行手術(shù)切除治療，防止“蓄水池效益”[13]造成瘤體迅速增大無法切除的后果，手術(shù)切除時(shí)盡量從正常組織開始，一方面是減少出血，另一方面手術(shù)視野干凈容易切除干凈。

5.6 對于嬰幼兒血管瘤如任由血管瘤消退，可能會造成局部遠(yuǎn)期的畸形，因此有必要早期干預(yù)，我們認(rèn)為早期手術(shù)可徹底切除瘤體，手術(shù)依然是有效的治療方案。消退期的瘤體往往留有色素脫失、花斑樣改變及瘢痕等改變，故仍有整形手術(shù)的意義。

5.7 并不是所有的血管瘤及血管畸形都適合手術(shù)切除，在患者住院前我們通常對患者有一個(gè)評估，即我們手術(shù)后的效果與非手術(shù)療法在風(fēng)險(xiǎn)控制及術(shù)后的美容效果來選擇，一般來說認(rèn)為低流速的靜脈畸形需要注射療法和手術(shù)切除按序列化的治療[15]來進(jìn)行，手術(shù)的目的主要是進(jìn)一步改善外形。

5.8 對于處于代償期的動(dòng)脈畸形，治療非常棘手。因?yàn)楦深A(yù)會造成動(dòng)脈畸形從代償期直接進(jìn)入失代償期。我們曾遇到一例左側(cè)面頸部彌漫性動(dòng)脈瘤代償期患者行介入手術(shù)時(shí)很困難，患者使用彈簧圈可能無法將頸外動(dòng)脈完全栓塞，而使用考慮直接手術(shù)結(jié)扎頸外動(dòng)脈，使動(dòng)脈瘤變成靜脈瘤，然后進(jìn)行栓塞治療及手術(shù)治療，但后期治療可能會使瘤體加速進(jìn)入失代償期。向患者交代病情后患者拒絕進(jìn)一步治療，患者出院。我們認(rèn)為對于這種動(dòng)脈瘤，在介入手術(shù)無法栓塞的情況下，手術(shù)治療在代償期和失代償期依然是非常重要和有效的方法之一。

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[收稿日期]2012-07-25[修回日期]2012-09-16

編輯/張惠娟