張博等

[摘要]目的：探討遠(yuǎn)端蒂外踝上穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損的臨床效果。方法：利用外踝上穿支皮瓣修復(fù)32例足踝部深度燒傷后皮膚缺損創(chuàng)面，其中外踝上前穿支皮瓣15例，外踝上后穿支皮瓣（腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣）17例。結(jié)果：皮瓣全部成活。獲6～12個月隨訪，皮瓣質(zhì)地柔軟，外形和功能滿意。結(jié)論：外踝上穿支皮瓣是修復(fù)足踝部深度燒傷后皮膚缺損創(chuàng)面的較好辦法。

[關(guān)鍵詞]穿支皮瓣；足；踝；燒傷

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-1690-03

足踝部深度燒傷后皮膚缺損創(chuàng)面，常伴有神經(jīng)、肌腱損傷甚至骨質(zhì)外露，局部血循環(huán)差，游離植皮難以成活，需要皮瓣覆蓋修復(fù)。2007年6月～2011年6月，筆者應(yīng)用外踝上穿支皮瓣修復(fù)32例足踝部深度燒傷后皮膚缺損創(chuàng)面，效果滿意。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組共32例患者，男28例，女4例，年齡21～61歲，平均45歲。致傷因素：火焰燒傷5例，熱壓傷11例，電接觸性損傷10例，化學(xué)燒傷4例，低溫燙傷2例。受傷部位：足背創(chuàng)面13例、內(nèi)踝創(chuàng)面8例，外踝創(chuàng)面6例、足跟部創(chuàng)面5例。皮膚缺損范圍3cm×5 cm～16 cm×8 cm，皮瓣大小3.5 cm×6 cm～18 cm×9cm。外踝上前穿支皮瓣15例，外踝上后穿支皮瓣17例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 外踝上前穿支皮瓣的設(shè)計：以外踝尖上5～7cm，腓骨前緣腓動脈終末穿支血管淺出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以小腿前外側(cè)肌間隔為皮瓣軸心線，皮瓣切取范圍前緣可至脛骨嵴，后緣不超過腓骨后緣，上緣至小腿中段，遠(yuǎn)端平踝關(guān)節(jié)平面。

1.2.2 外踝上后穿支皮瓣（腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣）的設(shè)計：外踝后上方4cm范圍內(nèi)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，腘窩中點(diǎn)至跟腱與外踝中點(diǎn)的連線為皮瓣縱軸。以缺損創(chuàng)面的大小再加上2cm確定為皮瓣的面積。

1.2.3 皮瓣切取、轉(zhuǎn)移：在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近切開皮膚、皮下組織和深筋膜，于深筋膜下向旋轉(zhuǎn)點(diǎn)分離，在肌間隙尋找并確認(rèn)穿支血管。確認(rèn)穿支血管后，按設(shè)計切開皮瓣周緣并向穿支血管蒂處分離，皮瓣完全掀起后，切斷不需要的穿支血管，只保留穿支血管與皮瓣相連，皮瓣經(jīng)明道或皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣下放置引流條。供瓣區(qū)直接縫合或移植自體皮片，打包包扎。

2結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：術(shù)后32例皮瓣全部成活，其中5例皮瓣遠(yuǎn)端0.5～3.0cm出現(xiàn)瘀血、壞死，經(jīng)換藥愈合。隨訪6～12個月，其皮瓣外形良好，色澤、質(zhì)地接近周圍皮膚。供瓣區(qū)I期愈合，可見瘢痕增生?；颊咝凶邿o障礙，外形與功能滿意。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：患者男，51歲。左足背硫酸燒傷3天入院。入院后經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備行切痂術(shù)，術(shù)中見伸肌支持帶變形壞死，徹底清創(chuàng)后，創(chuàng)面7.5cm×4.0cm，以遠(yuǎn)端蒂左腓動脈外踝上前穿支皮瓣（9.0 cm×5.0 cm）修復(fù)創(chuàng)面，供瓣區(qū)直接縫合，術(shù)后12天皮瓣成活（圖1）。

2.2.2 病例2：患者男，29歲。因醉酒致右足內(nèi)踝熱炕燙傷40余天入院。入院后經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中見內(nèi)踝骨質(zhì)壞死，鑿出壞死骨皮質(zhì)，徹底擴(kuò)創(chuàng)后，創(chuàng)面10.0cm×7.5 cm，以遠(yuǎn)端蒂右腓動脈外踝上后穿支皮瓣（12.0cm×9.0cm）修復(fù)創(chuàng)面，供瓣區(qū)移植中厚皮片，術(shù)后14天皮瓣成活（圖2）。

3討論

3.1 皮瓣血供特點(diǎn)：腓動脈外踝上穿支皮瓣包括外踝上前穿支皮瓣和外踝上后穿支皮瓣[2]。外踝上前穿支皮瓣是由腓動脈外踝上前穿支供血的筋膜皮瓣，外踝上前穿支也稱腓動脈終末穿支，約在外踝上5cm 向前穿出骨間膜，于小腿前外側(cè)肌間隔中穿出，分為升支和降支，深支行走于趾長伸肌和腓骨短肌之間，行走不遠(yuǎn)即穿出深筋膜至皮下，供應(yīng)小腿外側(cè)下1/2的皮膚，降支在深筋膜下疏松結(jié)締組織內(nèi)繼續(xù)向遠(yuǎn)端行走，在踝關(guān)節(jié)平面與外踝前動脈、跟外側(cè)動脈、跗外側(cè)動脈、腓動脈后支及足底外側(cè)動脈形成豐富的血管吻合網(wǎng)[3]，腓淺神經(jīng)周圍的營養(yǎng)血管叢是該皮瓣的另外一套供血網(wǎng)[4]。外踝上后穿支皮瓣即腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，主要由外踝后穿支供血。腓動脈在外踝后上方5 cm處從小腿后外側(cè)肌間隔中發(fā)出的最下一個肌間隔穿支，出肌間隔并穿過深筋膜后加入淺層的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管叢，是腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的軸心血管，向上與腓腸肌皮穿支及腘窩中間皮動脈的下行支相吻合，構(gòu)筑腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管供血系統(tǒng)[5]。穿支血管有1～2條伴行靜脈，血供由動脈皮穿支經(jīng)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管叢到皮瓣，再通過皮下淺靜脈網(wǎng)經(jīng)穿支伴行靜脈回流入深靜脈網(wǎng)，形成完整的皮瓣血循環(huán)系統(tǒng)。

3.2 外踝上穿支皮瓣的臨床意義：傳統(tǒng)的筋膜皮瓣和皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣切取時蒂部需帶足夠的筋膜組織，轉(zhuǎn)移后常出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)折疊、卡壓，出現(xiàn)靜脈回流障礙，甚至皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死以及蒂部外形臃腫等問題[6]，而腓動脈外踝上穿支皮瓣修復(fù)足踝部缺損避免了上述缺點(diǎn)，尤其是腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣擴(kuò)大了皮瓣面積，增加了修復(fù)范圍，能修復(fù)足部遠(yuǎn)端創(chuàng)面；減少了小腿供區(qū)的損害，使皮瓣設(shè)計靈活，手術(shù)簡便，不犧牲主干血管，創(chuàng)面修復(fù)更為精準(zhǔn)美觀。皮瓣的缺點(diǎn)是由于穿支血管細(xì)短，切取難度增大，轉(zhuǎn)移也受到一定的限制，同時由于損失一條皮神經(jīng)，神經(jīng)支配區(qū)會出現(xiàn)感覺障礙。

3.3 手術(shù)體會：總結(jié)本組病例，我們認(rèn)為手術(shù)要注意以下問題：由于腓動脈外踝上穿支存在變異及易受損傷，盲目切取易失敗，術(shù)前應(yīng)常規(guī)多普勒血流儀檢查穿支是否存在，明確其位置及走行；切取皮瓣時，注意將皮膚與深筋膜縫合固定，防止二者脫離，保證皮瓣血運(yùn)；尋找穿支血管時牢記“壓力平衡”規(guī)律，即某一特定區(qū)域的正常血供量是基本穩(wěn)定的，因此，其供養(yǎng)血管在口徑和間距方面互有代償性，如果一條血管口徑細(xì)小，那么相鄰的另一條血管口徑則相應(yīng)的代償粗大，間距則相應(yīng)的代償縮短[7]；術(shù)中在發(fā)現(xiàn)更大的穿支血管前， 保留每一個出現(xiàn)的穿支血管，不要輕易切斷穿支血管，只有皮瓣完全掀起后才能切斷不需要的穿支血管；注意淺靜脈干的不良作用，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)皮瓣腫脹明顯、蒂部有堅硬的條索，應(yīng)在蒂部將淺靜脈結(jié)扎[8]；對于包含皮神經(jīng)的穿支皮瓣，術(shù)中注意勿使皮神經(jīng)與皮瓣分離，在皮瓣里刻意分離皮神經(jīng)只會損傷皮瓣的血供。

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[收稿日期]2012-06-18[修回日期]2012-08-25

編輯/張惠娟