孫衛(wèi)海等

[摘要]目的：探討微孔引流在皮瓣法腋臭切除術(shù)中預(yù)防瘢痕發(fā)生的作用。方法：76例腋臭患者采用皮瓣法腋臭切除術(shù)，去除大汗腺及毛囊后在皮瓣上用尖刀片沿皮紋戳數(shù)個(gè)長(zhǎng)約3mm的微孔進(jìn)行引流，縫合切口后用彈力繃帶包扎壓迫手術(shù)區(qū)敷料。術(shù)后第3天及第7天換藥，10天拆線并觀察皮瓣成活情況，術(shù)后3～6月進(jìn)行隨訪。結(jié)果：76例患者術(shù)后均無(wú)血腫及感染發(fā)生，切口甲級(jí)愈合。隨訪全部患者腋部辛辣汗臭均消失、出汗減少，社交正常。除5例腋窩瘢痕寬約1～3mm外，其余患者瘢痕不明顯，皮膚顏色及皮膚質(zhì)地均正常，腋毛基本消失。結(jié)論：微孔引流在保證腋臭手術(shù)療效的同時(shí)能顯著降低腋部瘢痕的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]腋臭；皮瓣；微孔；引流；瘢痕

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] [文章編號(hào)]1008-6455（2012）09-0-0

腋臭多發(fā)生于青春期后的女性，嚴(yán)重影響患者日常學(xué)習(xí)、工作及與人的交往[1-3]。手術(shù)治療腋臭具有起效快、療效確切等優(yōu)勢(shì)，但像瘢痕之類(lèi)的手術(shù)并發(fā)癥常有發(fā)生。為解決這一問(wèn)題我科自2009年1月起在原來(lái)手術(shù)基礎(chǔ)上增加微孔引流術(shù)取得了較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組病例共76例（152側(cè)），其中13例為其它手術(shù)方法術(shù)后復(fù)發(fā)者。男29例（58側(cè)），女47例（94側(cè)），年齡12～55歲，平均21歲。其中數(shù)米處即可聞到臭味者34例，近身旁可聞到臭味者29例，輕微腋臭者13例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：首先查看患者腋部皮膚情況，查看無(wú)感染灶并嗅到專(zhuān)有的辛辣臭味確，確診為腋臭。進(jìn)行化驗(yàn)血常規(guī)、血凝一號(hào)等，女性避開(kāi)月經(jīng)期，備皮。

1.3手術(shù)方法：標(biāo)記兩側(cè)腋毛緣外0.5cm手術(shù)剝離范圍并沿腋部皮紋設(shè)計(jì)兩個(gè)約3～4cm橫切口。皮下注射0.5%利多卡因溶液（含1：20 000腎上腺素）進(jìn)行腫脹麻醉，每側(cè)約30～40ml。切開(kāi)皮膚后，在皮下脂肪層深3～5mm的層面進(jìn)行鈍/銳性分離，將皮片翻轉(zhuǎn)后在直視下剪去皮下層大汗腺及淺層脂肪組織，同時(shí)將半嵌入真皮下層的皮脂腺一起剪除。查無(wú)出血后在皮瓣上間隔約2cm用11號(hào)尖刀片戳數(shù)個(gè)長(zhǎng)約3mm的微孔進(jìn)行引流，縫合切口后，距剝離區(qū)1cm用1號(hào)絲線縫合四對(duì)包堆用長(zhǎng)線，放置干紗布收緊包堆線壓迫腋窩區(qū)皮瓣，在外面放2cm厚醫(yī)用棉墊。雙上臂外展位肩關(guān)節(jié)后“8”字彈力繃帶適度加壓包扎腋部紗布及棉墊，限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.4術(shù)后治療：術(shù)后靜點(diǎn)抗生素3天。術(shù)后3天、7天換藥觀察有無(wú)血腫、感染及皮瓣成活情況，仍用彈力繃帶包扎雙側(cè)腋窩切口敷料，術(shù)后10天拆線。

2結(jié)果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況：所有患者術(shù)后雙上肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)均正常，無(wú)腫脹及明顯疼痛；術(shù)后3天拆除包堆縫線進(jìn)行首次換藥，見(jiàn)內(nèi)層大約8～12層紗布均有陳舊滲血，無(wú)膿性滲出，皮瓣色澤稍青紫，微孔均閉合，皮瓣均成活良好，無(wú)汗臭味，其中8例13側(cè)表皮出現(xiàn)小水皰；術(shù)后7天再次換藥皮下均無(wú)血腫，皮膚色澤紅潤(rùn)，無(wú)膿性滲出物，其中切口少許陳舊性滲血15例30側(cè)，8例13側(cè)水皰液吸收或變小，微孔均愈合。兩次換藥后均繼續(xù)用彈力繃帶固定雙側(cè)腋部敷料，術(shù)后10天拆除全部縫線，切口甲級(jí)愈合，外觀平坦、皮膚色澤正常，無(wú)汗臭味。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：活動(dòng)出汗后腋部20㎝內(nèi)無(wú)臭味，腋汗明顯減少；②顯效：活動(dòng)出汗后腋部20㎝外無(wú)臭味，腋汗明顯減少，患者恢復(fù)正常社交活動(dòng)；③無(wú)效：與術(shù)前情況相似，活動(dòng)出汗后腋部20㎝外臭味無(wú)好轉(zhuǎn)，腋汗無(wú)明顯減少，妨礙患者正常社交活動(dòng)[4]。

2.3 療效情況：術(shù)后3～6月進(jìn)行隨訪，觀察全部患者腋部辛辣汗臭均消失、出汗減少，社交正常。5例腋窩瘢痕寬約1～3mm，其余患者均小于1mm，皮膚顏色及皮膚質(zhì)地均正常，瘢痕不明顯，腋毛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。

3討論

3.1 腋窩大汗腺的分布特點(diǎn)：研究發(fā)現(xiàn)腋窩大汗腺（頂泌汗腺）分泌部在真皮皮下接合部盤(pán)繞成散在小球，導(dǎo)管部通常開(kāi)口于毛囊的皮脂腺入口的上方，少數(shù)直接開(kāi)口于表皮[5-6]。頂泌汗腺分泌部主要分布在腋毛區(qū)域內(nèi)，可超過(guò)腋毛區(qū)域外0.5cm，但未超過(guò)腋毛外1.0cm；腋毛下端可超過(guò)腋毛區(qū)域外0.7～0.8cm[7]。大汗腺分泌無(wú)臭的乳狀液，被細(xì)菌分解后產(chǎn)生臭味，它的分泌主要分布在皮下層。腋臭的發(fā)生由于腋區(qū)大汗腺的異常：數(shù)量多、體積大、分泌旺盛，使這類(lèi)患者與正常人腋區(qū)菌群相同的情況下也會(huì)發(fā)生腋臭。大汗腺為半球形，褐色或褐白相間，直徑1～2mm，質(zhì)地較韌，表面光滑稍有彈性，緊貼在真皮層，在皮下的分布深度為1.7～3.7mm，表面有一層透明的外膜包裹，與真皮層很難鈍性分離[3]。這種特點(diǎn)也是吸刮法不易徹底治愈腋臭的解剖基礎(chǔ)。

3.2 手術(shù)是治療中、重度腋臭最為有效的方法。傳統(tǒng)的腋臭手術(shù)行腋部毛發(fā)區(qū)皮膚梭形切除，雖然能徹底治愈腋臭，但常導(dǎo)致切口裂開(kāi)、瘢痕攣縮影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。后又加單Z或多Z成形基本解決了腋部瘢痕攣縮的問(wèn)題，盡管采用美容縫合仍有40%患者明顯的瘢痕，影響美觀[8]。局部注射A型肉毒毒素治療腋臭作為一種非手術(shù)治療方法，為輕、中度腋臭患者提供了一種安全、快捷、有效的治療選擇[9]，但對(duì)中重度腋臭患者療效較差。

3.3 手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的防治：小切口皮瓣法大汗腺切除術(shù)盡管較過(guò)去手術(shù)并發(fā)癥減少，但皮片下血腫導(dǎo)致的切口延遲愈合、感染，甚至皮膚壞死卻明顯增加。由于大汗腺主要分布在真皮網(wǎng)狀層和淺層脂肪層[10-12]，徹底切除大汗腺的同時(shí)無(wú)疑也切除了真皮下血管網(wǎng)，雖然由蒂與周?chē)つw相連，但這種皮瓣所提供的血運(yùn)距離有限，中央大部分皮片血供消失[13]。一旦出現(xiàn)血腫，基底組織不能為中央大部分皮片提供營(yíng)養(yǎng)，必將導(dǎo)致皮片壞死，術(shù)后出現(xiàn)瘢痕將不可避免。筆者幾年前曾先后嘗試用碎紗布包堆壓迫固定腋部皮片、皮下放置負(fù)壓引流管或橡皮引流條等措施，但仍不能杜絕少數(shù)發(fā)生患者皮下血腫而導(dǎo)致的切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，瘢痕發(fā)生率較高的情況。近兩年來(lái)筆者采用微孔引流方法將術(shù)中肉眼觀察不到的滲血、滲液由微孔引出體外，增加了皮片與皮下組織的貼服、有效地防治血腫及皮下積液的發(fā)生[14]。術(shù)后24～48h后開(kāi)始有新生的毛細(xì)血管生成，過(guò)早換藥則由于皮膚與皮下組織未粘連結(jié)實(shí)，容易導(dǎo)致原創(chuàng)面滲血及遲發(fā)性血腫的發(fā)生，如無(wú)特殊情況術(shù)后3天首次換藥，提高了安全性。術(shù)后皮片成活良好術(shù)后瘢痕較小。另外，彈力繃帶包扎，減輕了包堆線對(duì)皮膚的牽拉刺激，而且上肢還能有一定的自由活動(dòng)度，方便了術(shù)后護(hù)理及生活。

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[收稿日期]2012-05-15[修回日期]2012-07-23

編輯/張惠娟