孫亞麗

摘要：目的 探討軟通道穿刺引流技術(shù)在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用。方法 對42例高血壓腦出血患者采用軟通道穿刺引流術(shù)行血腫清除治療，并以尿激酶間斷灌注引流殘余血腫，隨訪2～12個月，對治療結(jié)果以KPS評分進(jìn)行評價。結(jié)果 42例患者治療2月后KPS評分80～100分28例，60～80分10例30～60分3例，死亡1例。結(jié)論 微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)是目前國內(nèi)治療高血壓腦出血最有效、最可靠的方法之一，創(chuàng)傷小、治愈率高，降低了患者的致殘率、死亡率。具有簡便性、靈活性、微創(chuàng)性及療效確切等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；軟通道；穿刺；引流；治療體會

眾所周知，高血壓腦出血以發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的"三高"為其特征，其死亡率和致殘率居各種卒中類型首位[1]。近年來"微創(chuàng)"理念嶄露頭角，定向軟通道高血壓腦出血救治新技術(shù)用簡化的方法對顱內(nèi)血腫進(jìn)行科學(xué)的三維定位，從而提高了血腫靶點(diǎn)定位穿刺的準(zhǔn)確性，采取局麻、定向、軟通道方式及科學(xué)合理的引流裝置設(shè)計，達(dá)到了對腦組織局部及周身重要器官、組織損傷小，能早期，徹底的清除腦內(nèi)血腫的目的，大大擴(kuò)寬了手術(shù)適應(yīng)癥，縮短了醫(yī)療療程，提高了高血壓腦出血綜合治療的預(yù)后效果，降低了該病的殘死率。

通過兩年來對軟通道穿刺引流技術(shù)的運(yùn)用，我們認(rèn)為軟通道穿刺引流技術(shù)主要有以下優(yōu)點(diǎn)[2、3]：①操作簡單，設(shè)備要求不高，便于廣泛開展；②操作靈活，可以根據(jù)需要調(diào)整進(jìn)針方向及深度，確保最佳引流位置；③創(chuàng)傷小，軟通道引流發(fā)生再損傷及再出血的幾率較??；④療效確切，死亡率較低；⑤適應(yīng)癥廣泛，除了應(yīng)用于高血壓腦出血的治療以外，還可推廣應(yīng)用于腦挫裂傷并血腫形成、硬膜外血腫、慢性硬膜下血腫及腦室內(nèi)出血等的治療；⑥"一次性使用體外引流器"的顱內(nèi)引流管為優(yōu)質(zhì)硅膠材料制成，其前端為帶多個側(cè)孔的盲端，進(jìn)管時對腦組織及神經(jīng)纖維起分離作用，引流管質(zhì)地柔軟，對腦的損傷性更??；⑦使用靈活性好；⑧引流管有良好的變形性，不隨血腫腔的縮小和變形影響引流效果。缺點(diǎn)：由于密閉性差，管腔易塌陷，只能清除血腫液態(tài)成分，不能抽出固態(tài)或半固態(tài)成分，一次性清除血腫量較少，不利于迅速降低顱內(nèi)壓。軟通道--定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)更適用于血腫量較小，占位效應(yīng)不明顯，部位深在的出血，通過分次尿激酶注入，逐步清除血腫達(dá)到治療目的。充分發(fā)揮其引流充分，創(chuàng)傷更小，遠(yuǎn)期療效更佳的優(yōu)點(diǎn)。更適用于丘腦出血，腦室內(nèi)出血，血腫量<50ml，血腫距離皮層>2cm的殼核出血的治療。沿血腫長軸方向置入引流管，靠近血腫后壁，使血腫引流更充分，療效更理想。

該技術(shù)是將頭部三維定位與CT相結(jié)合。頭部三維定位法是以三維立體定位理論與顱腦解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合，根據(jù)CT片上顱內(nèi)血腫三維定位數(shù)據(jù)和解析幾何原理，利用定位器在頭部表面確立血腫中心靶點(diǎn)的空間位置，將經(jīng)過血腫靶點(diǎn)的三維平面中任意兩平面的交線作為入路到靶點(diǎn)的路徑。利用該方法血腫中心靶點(diǎn)定位誤差小于5mm，達(dá)到了顱內(nèi)血腫術(shù)前精確定位的目的。

由于此技術(shù)術(shù)前定位準(zhǔn)確，對大血腫可實(shí)施多靶點(diǎn)、多路徑手術(shù)，達(dá)到了僅清除顱內(nèi)血腫而又不傷及血腫周邊正常腦組織的目的。術(shù)后配合尿激酶血腫腔內(nèi)注入引流殘余血腫，最終達(dá)到完全清除血腫，消除血腫占位效應(yīng)及減少化學(xué)損傷帶來的神經(jīng)損傷目的。

從2010年1月～2014年5月用軟通道微創(chuàng)介入顱內(nèi)血腫清除技術(shù)治療了42例高血壓腦出血患者，取得了不錯的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例共42例，其中男29例、女性13例；年齡35～67歲。35例患者有明確高血壓病史，7例患者無明確高血壓病史。腦出血情況：殼核出血22例，腦葉出血8例，丘腦出血6例（伴破入腦室4例），小腦出血6例。入院時GCS評分：13～15分6例，9～12分15例，6～8分7例，3～5分4例。血壓情況：收縮壓140～160mmHg12例，161～180mmHg22例，181mmHg以上8例。

1.2手術(shù)指征 ①殼核出血>20ml；②腦葉出血>30ml；③丘腦出血>10ml；④小腦出血>10ml；⑤腦室出血形成鑄型或伴梗阻性腦積水；⑥無其他明顯手術(shù)禁忌情況。

1.3手術(shù)時間 6h以內(nèi)8例，6～24h 24例，24～72h 6例，72h以上4例。

1.4方法 ①定位：根據(jù)術(shù)前頭顱CT片將血腫作三維立體定位，明確血腫的基本立體空間形態(tài)，確定穿刺點(diǎn)、穿刺線路、深度及引流管尖端目標(biāo)點(diǎn)；②標(biāo)記正中線、血腫最大平面，根據(jù)CT片確定引流管尖端目標(biāo)點(diǎn)的頂部投影點(diǎn)及顳部投影點(diǎn)；③局部浸潤麻醉后用顱錐鉆孔，然后用三棱針刺破硬腦膜，將軟通道引流管在導(dǎo)引針幫助下按設(shè)計線路穿刺置入血腫中后部，低壓回抽血腫減壓，回抽量為血腫的1/3～1/2即可。

1.5術(shù)后處理 術(shù)后間斷血腫腔內(nèi)推入尿激酶1～2萬單位，夾閉2h后開放2～5h，反復(fù)進(jìn)行，根據(jù)引流量情況決定推注尿激酶次數(shù)。及時復(fù)查CT了解血腫引流情況，至血腫基本消散后開放引流管連續(xù)觀察2d，無繼續(xù)出血情況即可拔除引流管，一般引流2～3d，最長者5d。同時給予控制血壓、脫水、止血、預(yù)防感染、支持等處理。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后隨訪2個月～1年，按KPS評分，治療結(jié)果為：80～100分32例（76.19%），60～80分8例（19.05%），30～60分1例（2.38%），死亡1例（2.38%）（死亡患者為出血6h內(nèi)手術(shù)且伴有活動性出血者）。

3 討論

軟通道血腫穿刺引流技術(shù)是近幾年腦出血治療中發(fā)展較快的一種治療方法，因其具有簡便性、靈活性、微創(chuàng)性及療效確切等優(yōu)點(diǎn)，是神經(jīng)科醫(yī)生比較容易開展的手術(shù)方式[4]。用三維血腫定位方法能將血腫準(zhǔn)確定位，增加穿刺成功率，減少失誤。其次，顱錐鉆孔后應(yīng)先用銳利三棱針刺破硬腦膜，再進(jìn)行穿刺，以防止硬膜外血腫的發(fā)生。最后，嚴(yán)格掌握手術(shù)時機(jī)及適應(yīng)癥，對需手術(shù)處理的患者應(yīng)果斷行開顱血腫清除術(shù)處理，以免貽誤手術(shù)時機(jī)。

手術(shù)目的高血壓腦出血微創(chuàng)介入治療的目的不是止血，其目的在于早期解除出血后的顱內(nèi)高壓、解除血腫占位效應(yīng)后對周圍腦組織帶來的缺血缺氧繼發(fā)損傷、為術(shù)后患者盡可能保留腦組織恢復(fù)腦功能創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。及時中斷腦細(xì)胞裂解后的一系列對腦細(xì)胞的毒性作用[5～7]。微創(chuàng)介入治療腦出血、為腦出血患者提供了一套依據(jù)腦結(jié)構(gòu)、顱內(nèi)壓的生理特點(diǎn)及顱腦出血的病理生理特點(diǎn)，依據(jù)顱腦出血分型、病情分級、因型、因級施治。具有用最小創(chuàng)傷、在較早、較短時間內(nèi)、用最低醫(yī)療費(fèi)用、徹底清除血腫的優(yōu)點(diǎn)，并施予系統(tǒng)化、目標(biāo)化、個體化、全程、整體性治療腦出血的治療方案該項(xiàng)技術(shù)的開展為高血壓腦出血患者挽救生命、減少病殘帶來希望。

參考文獻(xiàn)：

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[7]李樹志，郭明.在CT引導(dǎo)下治療高血壓腦出血[J].定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2000，13（1）：40.編輯/成森