許琳　劉志飛

長期以來，減脂塑形是整形美容外科最受歡迎的操作之一，隨著科技的發(fā)展，人們更傾向于不通過外科手術，即通過非侵入性方法達到對于美和健康的追求，故應用各類儀器設備的非侵入性減脂塑形技術滿足了廣大求美者的要求，并已成為目前最熱門的整形美容外科領域之一[1-3]。本文主要就各類儀器的減脂塑形的基本原理、臨床前期動物實驗及臨床試驗方面等方面綜述如下。

1 非侵入性減脂塑形技術的基本工作原理及分類

1.1該類技術的主要機制主要有以下幾種：①通過經(jīng)皮的能量傳輸，使脂肪細胞周圍微環(huán)境溫度升高，脂肪局部代謝率提高，從而增加脂肪細胞內(nèi)甘油三酯的排出量，這類儀器通常并沒有使脂肪細胞死亡；②通過一些如高壓視頻流或聚焦高頻超聲能量，永久性破壞細胞膜，從而使胞質(zhì)內(nèi)的甘油三酯或凝固或崩解或釋出，這類儀器能夠?qū)χ炯毎M行殺傷或致死；③一些比如低水平激光類儀器，通過使脂肪細胞膜出現(xiàn)暫時性破裂穿孔，使胞質(zhì)內(nèi)甘油三酯釋出，但破裂的脂肪細胞膜能夠自行修復[3]。

1.2非侵入性減脂塑形儀器的種類較多，按照作用于脂肪細胞的能量類型一般主要有以下四類：①射頻類儀器；②高頻聚焦超聲類儀器；③冷凍類儀器；④低水平激光類儀器。

2各類技術概述

2.1射頻類儀器

2.1.1 VelaSmooth和VelaShape：它們采用負壓引導，整合紅外線（infrared，IR）和射頻（radiofrequency，RF）兩種能量。治療時，儀器負壓抽吸，使局部皮膚進入治療洞的小窗中，窗內(nèi)能夠在監(jiān)測皮膚表面溫度的情況下給予皮膚IR和RF能量。IR主要是針對真皮水平，它能激活成纖維細胞高表達新生膠原的一系列生理反應，從而達到緊膚、改善橘皮樣外觀的效果[4-6]。RF主要是作用于皮下組織，能夠提高脂肪細胞的代謝并加速甘油三酯流出。同時，組織溫度升高使血管灌流加強，氧容量的增加有利于加速脂肪的代謝轉(zhuǎn)化。負壓帶來的施加于成纖維細胞的機械壓力，有利于新生膠原的合成。新生膠原合成以及膠原的收縮進一步改善松弛的結(jié)締組織纖維狀況，其機械按摩作用還能加強血液、淋巴循環(huán)，提高脂質(zhì)的轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)運[7-8]。Sadick等[7]的臨床試驗中，35名受試者經(jīng)過8或16次的治療，皮膚科專家-受試者雙盲治療效果評估情況顯示，末次治療4周以后，受試者腹部和腿部平均周徑減少值分別是（3.17±2.75）cm和（3.50±2.04）cm，1年后隨訪結(jié)果顯示，受試者的平均腹部和腿部周徑減少值分別是（3.83±0.76）cm和（3.13±3.54）cm。在Winter等[9]的試驗中發(fā)現(xiàn)，20名女性腹部、臀部及大腿經(jīng)過5次治療，平均周徑減少值為（5.4±0.7）cm，并且受試者和醫(yī)師在評估中都指出在皮膚的松弛緊張度方面具有顯著改善 （P<0.02）。由于這類儀器面世已久，關于其安全及有效性的同行評議文章較多，兩種儀器在針對減少局部脂肪堆積部位的周徑和改善局部橘皮樣外觀方面效果明顯[3]。

2.1.2 ThermageTM和Accent：這兩款屬于單極射頻類儀器，而且沒有聯(lián)合負壓以及光能量的作用。在應用ThermageTM治療的動物和人體組織活檢中發(fā)現(xiàn)，RF能量使脂肪細胞膜破裂并發(fā)生溶胞作用[10]。在療效觀察試驗中證明，經(jīng)過6個月以上ThermageTM治療，平均腹圍和脂肪厚度能夠呈現(xiàn)中等程度的減少，在改善橘皮樣外觀方面，能夠提高30%～70%的評分[11]。在Goldberg和 Pino的研究中證實，Accent能夠有效減少局部脂肪厚度和改善橘皮樣外觀[12-13]。

2.1.3 TriPollar和Freeze：與前幾款不同之處在于具有3～8個的RF電極，試驗證明其對于皮膚緊致和暫時性脂肪細胞減少具有良好作用[14]。

2.1.4 TiteFX：上述的幾種RF儀器一般都采取低水平的RF以加強甘油三酯的代謝，而不是殺死脂肪細胞，所以，局部的脂肪堆積和橘皮樣改變會有復發(fā)的可能。TiteFX采用負壓裝置聯(lián)合RF來預加熱真皮和脂肪層，并以負壓窗內(nèi)的精確熱敏器監(jiān)測皮膚表面的溫度和負壓的分布，以使皮膚各處的溫度和負壓情況一致。當皮膚溫度達到43℃～45℃，探頭便產(chǎn)生一個高壓脈沖，使脂肪細胞發(fā)生高壓電穿孔，最終導致脂肪細胞死亡。由于這種溫度的控制機制，使治療時患者體內(nèi)不會產(chǎn)生熱點和疼痛。而這種能致死脂肪細胞的方法，也使得TiteFX改善局部脂肪堆積和橘皮樣外觀效果更加持久[3]。

2.2高頻聚焦超聲能量類儀器：高頻聚焦超聲能量儀是目前全球范圍內(nèi)廣為關注的非侵入性減脂塑形儀，它能夠?qū)е轮炯毎乃劳觯粌H是引起脂肪細胞代謝的加強。

2.2.1 Ultrashape：第一代Ultrashape（Contour I）產(chǎn)生的聚焦脈沖能量，以選擇性聚焦超聲波形式穿過皮膚，轉(zhuǎn)化為針對脂肪細胞的局限性機械作用，對細胞膜產(chǎn)生破壞作用。在破壞皮下精確深度脂肪細胞的同時，不對臨近的其他組織造成破壞。據(jù)文獻報道，這種選擇性的原因在于，利用脈沖超聲波的能量值和傳導距離，限制儀器使靶組織細胞升高的溫度，同時依據(jù)不同組織對于機械壓力的依從性不同，達到受損傷的只有脂肪細胞，周圍組織不受到破壞[15]。為了加強治療的安全性和精確性，儀器設計了聲學傳感器，它能夠在探頭接觸時完成即時反饋，以保證換能器的合適接觸和治療區(qū)域得到有效的能量值[16]。在動物試驗方面，Brown等用Ultrashape Contour I 在豬的動物模型上進行治療，治療后的豬脂肪組織進行大體和鏡下評估，在該儀器治療后的脂肪組織局部空化作用明顯，局部脂肪組織可見明顯的損傷，而周圍的神經(jīng)和血管等組織幾乎未受到損傷[15]。

在臨床研究方面，Mereno-Moraga等的前瞻性研究中，30名受試者進行3次、每次間隔1個月的治療，通過局部組織的超聲檢測和周徑測量來評估治療效果。結(jié)果顯示，治療后局部脂肪厚度平均減少（2.28±0.80）cm，治療部位周徑平均減少（3.95±1.99）cm。血甘油三酯水平和肝臟的超聲檢查等未見異常變化，同時，他們還報道對400名患者應用UltraShape Contour I的局部減脂塑形治療，塑形效果和患者滿意度令人滿意[17]。Teitelbaum等[16]報道了該儀器應用后出現(xiàn)的7例不良反應，包括輕微的局部麻刺感、紅斑、局部紫癜性皮損及水皰，均在試驗階段痊愈。第二代Ultrashape（Contour II）相比較于第一代，除升級了內(nèi)置操作軟件系統(tǒng)外，換能器在同樣情況下能夠發(fā)射比第一代多50%的超聲脈沖，因而比第一代減少了35%的費用，且平均治療時間能夠縮短40～60min，比第一代縮短35%以上。第三代UltraShape儀（Contour ver3），它將聚焦超聲和負壓輔助的RF技術整合于一體。聚焦超聲和RF技術能在一次治療中進行，兩者發(fā)揮協(xié)同治療作用，在RF對組織的“預加熱”中，組織血液循環(huán)加強，產(chǎn)生治療區(qū)域組織的微水腫，從而使聚焦超聲能在“濕環(huán)境”進行，其空化作用得到加強。負壓輔助的RF還可以在聚焦超聲作用后，加強局部血液循環(huán)和淋巴引流，從而加速局部脂肪的清除 [3]。

2.2.2 LipoSonix：LipoSonix能發(fā)射一種高度聚焦的超聲波能量，該能量以非常大的強度在極小的點區(qū)域內(nèi)聚焦，該點處吸收了高強度能量后溫度升高，從而導致脂肪細胞幾乎是瞬時發(fā)生凝固性壞死，其產(chǎn)生的趨化信號激活人體正常的炎癥反應機制，通過巨噬細胞吞噬和轉(zhuǎn)運脂質(zhì)、細胞碎片，脂肪組織崩解釋放的脂質(zhì)最終被代謝，損傷逐漸以正常的方式痊愈[18]。在以豬為動物模型的臨床前期研究中，組織學分析結(jié)果也證實，只有治療區(qū)脂肪組織細胞發(fā)生了凝固性壞死，而周圍的小動脈及神經(jīng)等組織并未受到損害[18]。在臨床試驗中也證實了其對脂肪組織破壞的選擇性，在局部炎癥反應中可見巨噬細胞，而釋放脂質(zhì)的吞噬作用則發(fā)生在14～28天后，局部的自愈過程進展如常。該技術不良反應包括水腫、瘀斑、感覺麻木以及治療中的疼痛。有文獻報道，LipoSonix經(jīng)過1次治療后，即可見治療部位周徑2～5cm的減少，但是治療中可能會給患者帶來不適，對于該儀器的改進研發(fā)正在進行[18-20]。

2.3冷凍類儀器：冷凍脂肪溶解術的原理是通過冷暴露，引起皮下脂肪組織的逐漸減少。寒冷引起皮下脂肪減少的確切機制尚不完全清楚，但試驗證明脂肪組織在冷凍（溫度值低于正常人體體溫和高于冰點的人體可耐受溫度范圍內(nèi)）的刺激下引起脂肪細胞的凋亡、局部炎癥反應啟動，最終脂肪細胞被巨噬細胞等吞噬、消化。炎癥反應消失后，可見局部的脂肪細胞減少[21-22]。在臨床前期試驗中，Manstein等用豬建立了動物模型，每個冷接觸部位接觸5～21min，對實驗動物跟蹤觀察3.5個月，并進行大體觀察、臨床分析、照相、組織學觀察及血脂等檢查。結(jié)果顯示，實驗動物的皮膚無顯著改變，在治療區(qū)域可見明顯的選擇性脂肪丟失。3.5個月后，淺層脂肪減少80%，總脂肪厚度減少40%，從組織學上可見脂肪間隔的明顯減小。血脂水平無明顯治療相關變化[23]。Dover等[24]進行了一項多中心、前瞻性、非隨機性的臨床對照研究，受試者腰部、背部的脂肪組織結(jié)果分析證實，該技術能夠?qū)Χ鄶?shù)的受試者產(chǎn)生肉眼可見的輪廓塑形效果，脂肪厚度減少22%。在安全性方面，治療后無血脂、肝功能改變。據(jù)其報道，冷處理6個月后超聲檢查，受試者脂肪組織減少25.5%，但66.7%的受試者發(fā)生了局部的短暫性感覺下降，感覺功能在治療后的7周內(nèi)恢復正常，組織神經(jīng)結(jié)構(gòu)檢查無明顯改變。

2.4 低水平的激光治療：低水平的激光治療（波長630～640nm），使其治療強度水平不能引起即刻可察覺的靶向組織的溫度升高，而且靶組織也不發(fā)生肉眼可見的結(jié)構(gòu)改變[25-26]。Neira等[25-27]做的試驗表明，通過激光照射治療后腹部整形術切取的脂肪組織標本中觀察，99%的脂質(zhì)被釋出。經(jīng)過透射電子顯微鏡的觀察發(fā)現(xiàn)，脂肪細胞胞膜表面有暫時性的小孔型開口，使脂質(zhì)能夠通過它們釋放到間質(zhì)中，激光并沒有完全地破壞或溶解脂肪細胞。盡管這種通過外源性光照射產(chǎn)生的光生物調(diào)節(jié)機制尚不十分清楚，但不斷有研究發(fā)現(xiàn)，光能夠穿過皮膚屏障并引起靶組織的光化學反應，臨床試驗證實了該技術的有效性。在Jackson等[28]做的隨機、雙盲、陰性對照多中心臨床試驗中，試驗組受試者經(jīng)過2周共6次的治療后，各部位與基線相比周徑共減少了8.91cm，其中，腰部減少2.49cm，臀部減少2.67cm，大腿減少2.16cm，與對照組相比具有顯著性差異。Jackson等[29]做了另一項臨床回顧性研究，689名隨機患者接受為期2周共6次的該項治療，結(jié)果顯示，1周后臀部、腰部和大腿等治療部位周徑平均共減少8.31cm，2周全部治療結(jié)束后，各治療部位總共平均減少13.13cm，治療部位呈現(xiàn)周徑顯著減小外觀。

3非侵入性減脂技術的不足和展望

目前文獻報道的該項技術的應用都是很安全的，沒有任何嚴重的不良反應報道，但都主要是各種儀器應用的臨床試驗報道，尚缺乏長期的循證醫(yī)學結(jié)果。聚焦超聲技術雖然報道了幾例熱損傷，這些小的熱損傷可以通過規(guī)范操作和合理嫻熟的操作技巧進行避免[3]。RF類的熱損傷發(fā)生率也遠小于1%[30]。冷凍技術中，雖然有20%的治療者發(fā)生了暫時的感覺遲鈍，但是并沒有報道感覺的不可逆性喪失[24]。而在非侵入性減脂塑形技術應用中遇到的最大的問題是：患者的滿意度問題。對于極度肥胖患者，非侵入性減脂塑形技術目前尚不能達到與有創(chuàng)的吸脂手術完全相當?shù)闹委熜Ч?，如果期望值過高，是難以達到的。

非侵入性的減脂塑形技術的適宜人群，是那些不希望或不能接受吸脂外科治療，但能夠接受輕度到中度減脂塑形效果，甚至是能夠接受任何有效的（可測量出的）減脂效果、BMI適度增高、生活方式比較合理的求美者。對于他們，非侵入性減脂塑形方法能給他們帶來最大的滿意度。所以，醫(yī)生對非侵入性減脂塑形技術進行合理的認識和描述，對患者進行正確的引導、理性、合理地選擇患者尤為重要，醫(yī)師可以根據(jù)需要對患者進行無創(chuàng)聯(lián)合有創(chuàng)，以及從無創(chuàng)到有創(chuàng)的非單一性規(guī)劃和治療。相信隨著非侵入性減脂塑形技術的不斷改進和發(fā)展，我們將會看到各種儀器從利用不同的能量類型到整合多種能量于一體協(xié)同作用，使其效率和效果在不斷提高，使非侵入性減脂塑形技術在不斷進步中發(fā)揮其巨大潛力。

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[收稿日期]2012-06-01 [修回日期]2012-07-28

編輯/李陽利