郭曉澤，李炳林，，3，卓榮鋒，李展，夏瓊，章瑩，，3

1.中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，廣州 510010；2.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510515；3.廣東省骨科矯形技術(shù)及植入材料重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510010；4.中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，廣州 510010

在戰(zhàn)場(chǎng)和院前的創(chuàng)傷急救中，由于止血帶的應(yīng)用，使得大部分傷員可免于因四肢部位大出血而導(dǎo)致失血性休克甚至死亡。同樣，止血帶在骨科四肢手術(shù)中的使用可以提高手術(shù)視野的清晰度、減少術(shù)中失血量、縮短手術(shù)時(shí)間[1]。而對(duì)于止血帶的壓力設(shè)定，臨床上止血帶壓力(tourniquet pressure，TP)主要基于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。有研究對(duì)北京十所三甲醫(yī)院的止血帶壓力設(shè)定情況進(jìn)行調(diào)查：54%的醫(yī)師使用固定的止血帶壓力[下肢多為340 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，14%的醫(yī)師根據(jù)患者收縮壓計(jì)算袖帶壓力[下肢多為收縮壓+120 mmHg(16 kPa)][2]。止血帶的副作用呈時(shí)間及壓力依賴性，使用時(shí)間越長(zhǎng)，壓力越大，止血帶副作用越明顯[3]。目前下肢常規(guī)使用的止血帶壓力多為350～400 mmHg(46 kPa～54 kPa)，甚至更高[4]，這些壓力在術(shù)中應(yīng)用多能取得較好的止血效果，但容易引起止血帶并發(fā)癥。為探討下肢手術(shù)時(shí)止血帶個(gè)性化壓力值，本研究擬通過(guò)觀察不同止血帶壓力下術(shù)區(qū)出血情況，探討患者大腿周徑(thigh circumference，TC)（本文特指大腿距離髕骨上極20 cm處的周徑）、收縮壓與止血帶壓力之間的關(guān)系，為止血帶個(gè)性化壓力值的設(shè)定提供參考。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前收縮壓≥90 mmHg；(2)術(shù)前查體或超聲檢查提示無(wú)動(dòng)脈畸形、損傷及閉塞；(3)麻醉ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)及以下；(4)手術(shù)需使用止血帶[5]；

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往患肢感染、腫瘤或血管重建；(2)年齡＜18或＞85歲；(3)下肢動(dòng)靜脈畸形、損傷及閉塞的患者；(4)麻醉ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)及以上；(5)顱內(nèi)壓增高；(6)擬行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者；(7)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者[6]。

1.2 一般資料

依照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，2018年4月1日至2018年5月1日在我院擇期行下肢手術(shù)共55例患者納入本研究，其中男27例(49.1%)，女28例(50.9%)，右側(cè)29例(52.73%)，左側(cè)26例(47.27%)。年齡18歲～68歲，平均(38.38±14.595)歲。術(shù)前大腿周徑由兩名經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的工作人員進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量方法：膝關(guān)節(jié)伸直，將皮尺置于大腿距離髕骨上極20 cm處，水平圍繞大腿一周進(jìn)行測(cè)量并取平均值[7]。材料：鋼尺（50 cm，得力DL8050），皮尺（150 cm），JS-827電腦充氣止血器（廣州市今健醫(yī)療器械有限公司），下肢成人止血帶（8 cm×80 cm），PHILIPS監(jiān)護(hù)儀。

1.3 方法

麻醉起效后，在止血帶與皮膚之間放一層棉紙，由同一名醫(yī)師安置止血帶，松緊度以能容納一指為宜。常規(guī)消毒鋪單，患肢采用驅(qū)血帶驅(qū)血并充氣至400 mmHg，手術(shù)開(kāi)始后每5 min降低15 mmHg，由同一名高年資手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)區(qū)出血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，壓力降至止血效果為良的最低壓力即停止降壓，記錄每次降壓后的止血帶壓力值和血壓值、止血效果為良的最低壓力值和血壓值及術(shù)后14 d內(nèi)出現(xiàn)的止血帶相關(guān)并發(fā)癥[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中止血效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)（創(chuàng)面無(wú)出血和淤血，解剖層次分明）、良（輕微滲血，創(chuàng)面尚清晰，基本能進(jìn)行解剖分離操作）、差（創(chuàng)面滲血明顯，影響解剖分離操作）；（2）止血帶壓力值及對(duì)應(yīng)的收縮壓；（3）術(shù)后14 d內(nèi)止血帶并發(fā)癥的發(fā)生情況[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及處理。計(jì)量資料用表示，兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用one-way ANOVE進(jìn)行分析，組間兩兩比較采用LSD法。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析和偏相關(guān)分析方法。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大腿周徑對(duì)止血帶壓力的影響

根據(jù)大腿周徑大小進(jìn)行分組[8]：A組(13人)：大腿周徑＜45cm，B組(33人)：45cm≤大腿周徑＜55cm，C組(9人)：大腿周徑≥55cm，3組患者大腿周徑、止血帶壓力（本文特指止血效果達(dá)到良好的最低壓力值）及壓力差（本文特指壓力差=止血帶壓力-所對(duì)應(yīng)的收縮壓）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。止血帶壓力與大腿周徑行簡(jiǎn)單相關(guān)性分析：呈正相關(guān)(r=0.738，P=0.000，圖1d)。進(jìn)一步行偏相關(guān)分析（控制變量為BMI和血壓）仍呈正相關(guān)(r=0.734，P=0.000)，見(jiàn)表1及圖1。

圖1 不同大腿周徑組的各因素比較及相關(guān)性分析a:各組大腿周徑比較 b:各組止血帶壓力比較 c:各組壓力差比較d:大腿周徑與止血帶壓力相關(guān)性分析 注：***P＜0.001Fig.1 Comparison and correlation analysis of various factorsin different TCgroupsa:comparison of thigh circumference between A,B and C group;b:comparison of tourniquet pressure between A,B and C group;c:comparison of pressure differences among three groups;d:correlation analysis of thigh circumference and tourniquet pressure.Note:***P＜0.001

2.2 收縮壓對(duì)止血帶壓力的影響

在止血效果達(dá)到良好時(shí)，患者的收縮壓范圍在95～176 mmHg，平均為(125.73±19.00)mmHg。在前述分組中，收縮壓整體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.192，P=0.122)(表1)。因此，對(duì)不同收縮壓范圍的止血帶壓力進(jìn)行分析(表2)，從表2可見(jiàn)，各組的止血帶壓力比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)應(yīng)的壓力差比較，110 mmHg組和150 mmHg組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，120 mmHg組、130mmHg組和140mmHg組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中130mmHg組的P值最小。因此，優(yōu)選130 mmHg組做進(jìn)一步分析，D組(36人)：收縮壓＜130 mmHg，E組(19人)：收縮壓≥130 mmHg。兩組收縮壓、止血帶壓力及壓力差比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。止血帶壓力與收縮壓行簡(jiǎn)單相關(guān)性分析：呈正相關(guān)(r=0.802，P=0.000，圖2d)；控制BM I和大腿周徑兩個(gè)變量干擾，再行偏相關(guān)分析：呈正相關(guān)(r=0.889，P=0.000)。見(jiàn)表2、3及圖2。

圖2 不同收縮壓組的各因素比較和相關(guān)性分析a:各組收縮壓比較 b:止血帶壓力比較 c:壓力差比較 d:收縮壓與止血帶壓力呈正相關(guān)注：***P＜0.001Fig.2 Comparison and correlation analysis of various factorsin different SBPgroupsa:comparison of systolic blood pressure;b:comparison of tourniquet pressure;c:comparison of pressure differences;d:correlation analysis of systolic blood pressure and tourniquet pressure.Note:***P＜0.001

表1 三組患者大腿周徑、止血帶壓力、壓力差及收縮壓的比較(,cm,mmHg)Tab.1 Comparison of TC,TP,TP-SBP and SBP among threegroups(Mean±SD,cm,mmHg)

表1 三組患者大腿周徑、止血帶壓力、壓力差及收縮壓的比較(,cm,mmHg)Tab.1 Comparison of TC,TP,TP-SBP and SBP among threegroups(Mean±SD,cm,mmHg)

Note：TC:thigh circumference;TP:tourniquet pressure;TP-SBP:pressure difference between tourniquet pressureand systolic blood pressure;SBP:systolic blood pressure

表2 不同收縮壓范圍的止血帶壓力及壓力差分析Tab.2 Analysisof tourniquet pressure&pressuredifference in different SBPranges

2.3 BMI對(duì)止血帶壓力的影響

對(duì)不同范圍BMI的止血帶壓力、壓力差進(jìn)行分析（表4），從表可見(jiàn)，各組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，我們優(yōu)選22 kg/m2組和26 kg/m2組（止血帶壓力及壓力差的P值均最?。┳鲞M(jìn)一步分析，F(xiàn)組(21人)：BMI＜22 kg/m2組，G組(20人)：22 kg/m2≤BMI＜26 kg/m2組，H組(14人)：BMI≥26 kg/m2組。3組患者BMI、止血帶壓力及壓力差比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表5)。在簡(jiǎn)單相關(guān)性分析中，止血帶壓力與BMI：呈正相關(guān)(r=0.669，P=0.000)，而大腿周徑與BMI呈正相關(guān)(r=0.773，P=0.000，圖3f)。在偏相關(guān)分析中，控制大腿周徑和收縮壓兩個(gè)變量，止血帶壓力與BMI無(wú)相關(guān)性(r=0.076，P=0.588)；而控制收縮壓變量，大腿周徑與BMI仍保持正相關(guān)關(guān)系(r=0.746，P=0.000)，見(jiàn)表4、5及圖3。

圖3 不同BMI組的各因素比較和相關(guān)性分析a:BMI比較b:止血帶壓力比較c:壓力差比較d:BMI與止血帶壓力相關(guān)性分析e:BMI與大腿周徑相關(guān)性分析 注：***P＜0.001Fig.3 Comparison and correlation analysisof variousfactorsin different BMIgroupsa:comparison of body mass index;b:comparison of tourniquet pressure p;c:comparison of pressure differences;d:correlation analysis of body mass index and tourniquet pressure.Note:***P＜0.001

表3 兩組患者收縮壓、止血帶壓力值及壓力差的比較(,mmHg)Tab.3 Comparison of SBP,TP,and TP-SBP between D and Egroup(Mean±SD,mmHg)

表3 兩組患者收縮壓、止血帶壓力值及壓力差的比較(,mmHg)Tab.3 Comparison of SBP,TP,and TP-SBP between D and Egroup(Mean±SD,mmHg)

Note：SBP:systolic blood pressure;TP:tourniquet pressure;TP-SBP:pressure difference between tourniquet pressure and systolic blood pressure

表4 不同BMI范圍的止血帶壓力及壓力差分析Tab.4 Analysisof tourniquet pressure&pressuredifference in different BMIranges

表5 各組BMI、止血帶壓力及壓力差的比較(,kg/m2,mmHg)Tab.5 Comparison of BMI,TPand TP-SBPbetween F,Gand H group(Mean±SD,kg/m2,mmHg)

表5 各組BMI、止血帶壓力及壓力差的比較(,kg/m2,mmHg)Tab.5 Comparison of BMI,TPand TP-SBPbetween F,Gand H group(Mean±SD,kg/m2,mmHg)

Note：BMI:body mass index;TP:tourniquet pressure;TP-SBP:pressure difference between tourniquet pressure and systolic blood pressure

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

按大腿周徑分組分析并發(fā)癥發(fā)生情況，A組1例切口周?chē)つw水泡及瘀斑、B組2例止血帶下方皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)，C組無(wú)止血帶相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，予以相應(yīng)處理后癥狀消失。各組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.669，P=0.716)，見(jiàn)表6。

表6 止血帶并發(fā)癥發(fā)生率(例)Tab.6 Complication of tourniquet(Cases)

3 討論

在下肢手術(shù)中，止血帶壓力常由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行確定[10]。部分醫(yī)師常使用同一個(gè)壓力值，為了保證止血帶能有效控制出血，設(shè)置的壓力通常較高，如350mmHg或更高[2]。而止血帶并發(fā)癥發(fā)生率與止血壓力大小呈正相關(guān)，壓力越大，并發(fā)癥發(fā)生率則越高。因此，Kim等[10]將止血帶壓力與收縮壓相聯(lián)系，在收縮壓的基礎(chǔ)上加一個(gè)安全閾值(100 mmHg到250 mmHg)，以適應(yīng)手術(shù)過(guò)程中血壓的波動(dòng)。Tuncali等[5]將止血帶壓力與大腿周徑和收縮壓相聯(lián)系，先利用肢體周徑換算出組織填充系數(shù)(KTP)，再通過(guò)收縮壓和公式計(jì)算出動(dòng)脈阻斷壓(AOP)(AOP=(SBP+10)/KTP)，但其換算過(guò)程較為繁瑣，不利于臨床工作應(yīng)用。為了讓止血帶個(gè)性化壓力獲取更加簡(jiǎn)便，本研究通過(guò)觀察不同止血帶壓力下手術(shù)區(qū)域出血的情況，分析止血帶壓力與大腿周徑、收縮壓和BMI的關(guān)系，以獲得簡(jiǎn)便有效的止血帶個(gè)性化壓力推算方式。

本研究先對(duì)不同大腿周徑進(jìn)行分組，止血帶壓力比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.372，P＜0.05)，簡(jiǎn)單及偏相關(guān)分析均提示大腿周徑與止血帶壓力呈正相關(guān)。同時(shí)，收縮壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.192，P＞0.05)，進(jìn)一步分析壓力差(=止血帶壓力-所對(duì)應(yīng)的收縮壓)，發(fā)現(xiàn)A組(103.15±20.14)mmHg、B組(138.06±18.68)mmHg、C組(162.27±8.69)mmHg(P＜0.05)，即當(dāng)大腿周徑＜45cm時(shí)，止血帶壓力為SBP+100 mmHg(≈14 kPa)；45 cm≤大腿周徑＜55 cm，則SBP+140 mmHg(≈19 kPa)；大腿周徑≥55 cm，則SBP+160 mmHg(≈22 kPa)。

本研究再對(duì)SBP進(jìn)行分析，SBP與止血帶壓力的偏相關(guān)分析呈正相關(guān)(r=0.889，P＜0.05)。優(yōu)選SBP在130mmHg進(jìn)行分組比較，發(fā)現(xiàn)SBP＜130 mmHg時(shí)，止血帶壓力為SBP+124 mmHg(≈17 kPa)，SBP≥130 mmHg時(shí)，則SBP+152 mmHg(≈21kPa)，兩組間存在約30 mmHg(≈4 kPa)的差異。Jessee等[11]研究表明，止血帶壓力設(shè)置為SBP+120 mmHg，可控制術(shù)區(qū)出血，但失敗率為3%，若失敗則再增加30 mmHg。需注意的是，該研究的大腿周徑為(49.2±5.5)cm，收縮壓最大值為(121.4±15.1)mmHg。如果結(jié)合本研究結(jié)果：按大腿周徑計(jì)算，止血帶個(gè)性化壓力則SBP+138 mmHg；按收縮壓計(jì)算，則SBP+124 mmHg。因此本研究?jī)?yōu)選大腿周徑分組的結(jié)果作為止血帶壓力基礎(chǔ)設(shè)定值，收縮壓分組的結(jié)果作為止血帶壓力調(diào)整值，即當(dāng)SBP＜130 mmHg，且大腿周徑＜45 cm時(shí)，止血帶壓力為SBP+100 mmHg(≈14 kPa)；45cm≤大腿周徑＜55 cm，則SBP+140 mmHg(≈19 kPa)；大腿周徑≥55 cm，則SBP+160mmHg(≈22 kPa)；SBP≥130 mmHg時(shí)，則在原計(jì)算基礎(chǔ)上再增加30 mmHg(≈4 kPa)。術(shù)前可完成大腿周徑的測(cè)量，收縮壓通過(guò)監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，一定程度簡(jiǎn)化壓力值獲取的步驟。

另外，BMI對(duì)止血帶壓力是否有影響，也是本次研究的一個(gè)關(guān)注點(diǎn)。Tuncali等[7]研究肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)對(duì)止血帶壓力的影響，發(fā)現(xiàn)肥胖患者手術(shù)時(shí)所需的止血帶壓力較高，且大腿周徑較長(zhǎng)，但未對(duì)各者的相關(guān)性進(jìn)行分析。本研究發(fā)現(xiàn)BMI高的患者，止血帶壓力也較高(F組＜G組＜H組，P＜0.05)。因此，對(duì)止血帶壓力與BMI行簡(jiǎn)單相關(guān)性分析：呈正相關(guān)(r=0.669，P＜0.05)，而行偏相關(guān)分析，其相關(guān)性由正相關(guān)轉(zhuǎn)為不相關(guān)(r=0.076，P=0.588)。BMI與大腿周徑的相關(guān)性分析均為正相關(guān)，而B(niǎo)MI與收縮壓的偏相關(guān)分析無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.220，P=0.110)。因此，BMI雖與大腿周徑的大小呈正相關(guān)，但沒(méi)有直接影響止血帶壓力，而對(duì)于前述BMI分組中，止血帶壓力隨著B(niǎo)MI的增加而增加，這種情況可考慮為大腿周徑因素干擾所至，所以止血帶壓力設(shè)置時(shí)可不予以考慮BMI。

本研究中有3例患者出現(xiàn)皮膚問(wèn)題，其中A組的1例為66歲女性，糖尿病病史；B組2例分別為63歲男性，高血壓病病史和59歲女性，糖尿病病史。研究表明[12]，具有高齡、糖尿病、高血壓、吸煙等情況的患者，發(fā)生止血帶相關(guān)皮膚問(wèn)題的概率較一般患者高。因此，對(duì)于具有上述情況的患者，需注意圍手術(shù)期管理，以降低止血帶相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究的局限性：(1)由于樣本量的限制，缺少超長(zhǎng)大腿周徑(＞61 cm)的患者，對(duì)于該類患者，止血帶個(gè)性化壓力值有待于進(jìn)一步研究；(2)本研究人群圍手術(shù)期的收縮壓血壓均在90～180 mmHg范圍內(nèi)，缺少休克以及收縮壓＞180mmHg的患者，對(duì)于該類患者是否適用上述研究結(jié)果，仍有待進(jìn)一步研究；(3)本研究納入的人群為成年患者，對(duì)于未成年患者是否適用，需要進(jìn)一步研究。

綜上，下肢手術(shù)止血帶的個(gè)性化壓力：當(dāng)SBP＜130 mmHg，且大腿周徑＜45 cm時(shí)，止血帶壓力為SBP+100 mmHg(≈14kPa)；45 cm≤大腿周徑＜55 cm，則SBP+140 mmHg(≈19kPa)；大腿周徑≥55 cm，則SBP+160 mmHg(≈22 kPa)；SBP≥130 mmHg時(shí)，則在原計(jì)算基礎(chǔ)上再增加30 mmHg(≈4 kPa)。另外，BMI對(duì)止血帶壓力的設(shè)置參考意義不大。