崔貞淑

［摘要］ 當(dāng)前，“看病難”、“看病貴”問題已成為社會關(guān)注的熱點(diǎn)問題。解決群眾“看病難”、“看病貴”問題是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程。需要全面深化醫(yī)藥體制改革，創(chuàng)新衛(wèi)生管理體制和機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理，規(guī)范收支行為，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，是“看病難”、“看病貴”問題重要手段之一。醫(yī)療市場競爭的日趨激烈，成本核算已成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容，也是實(shí)現(xiàn)成本管理的重要手段。醫(yī)院根據(jù)單位自身特點(diǎn)和管理需要建設(shè)和完善成本核算系統(tǒng)，多層面有效管理，充分利用現(xiàn)有資源，積極有效降低醫(yī)院運(yùn)營成本，最大限度減少患者負(fù)擔(dān)，最終解決當(dāng)前存在的醫(yī)患之間不和諧狀況。

［關(guān)鍵詞］ 公立醫(yī)院； 成本核算；成本控制；醫(yī)院管理

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 18. 018

［中圖分類號］R197.32；F275.3［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1673 - 0194（2012）18- 0032- 03

1現(xiàn)行醫(yī)院成本會計(jì)核算存在問題

1.1 醫(yī)院成本基礎(chǔ)差，造成成本核算難度大

我國醫(yī)院主要為公立醫(yī)院，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，體現(xiàn)其社會福利性為主。大多數(shù)醫(yī)院能測算的醫(yī)療成本多是消耗材料為主的變動成本和少數(shù)固定成本，對間接成本分?jǐn)傄彩钟邢?。無論是數(shù)據(jù)信息，還是手段方面基礎(chǔ)比較差，從而增加成本核算難度。

1.２ 現(xiàn)有醫(yī)療定價制度造成醫(yī)療成本不可比

我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會公益性事業(yè)。作為公立醫(yī)院承擔(dān)社會福利義務(wù)，這種義務(wù)是通過執(zhí)行政府對醫(yī)療收費(fèi)的統(tǒng)一指導(dǎo)價和享受政府免稅政策體現(xiàn)的。由于價格政策對醫(yī)療服務(wù)定價約束，更是醫(yī)院醫(yī)療成本核算基礎(chǔ)差，影響醫(yī)療成本價格造成醫(yī)療項(xiàng)目收入和成本的不可比性。此外，我國醫(yī)療服務(wù)又是采取項(xiàng)目定價和收費(fèi)。每一病人一項(xiàng)復(fù)雜檢查和治療因其項(xiàng)目內(nèi)容的構(gòu)成不同而收費(fèi)和成本構(gòu)成不同。

1.３ 醫(yī)療服務(wù)壟斷性和競爭性造成醫(yī)療成本不易控制

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊行業(yè)。由于供方醫(yī)務(wù)人員專業(yè)性和壟斷性，需方病人盲目性和被動性等特點(diǎn)使醫(yī)療服務(wù)成本不易控制。在醫(yī)療服務(wù)中，量的主動權(quán)在供方，供方能夠誘導(dǎo)需求，而且按項(xiàng)目計(jì)價，使供方能夠通過增加服務(wù)項(xiàng)目和擴(kuò)大服務(wù)量來彌補(bǔ)項(xiàng)目收入的減少。但是，醫(yī)療服務(wù)價格由政府控制，如果不能選擇高技術(shù)，又缺乏成本核算，造成醫(yī)療服務(wù)總成本失控和社會資源的浪費(fèi)。

1.４ 醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性造成成本核算多樣性

醫(yī)院是復(fù)雜的系統(tǒng)，是由數(shù)十個不同學(xué)科和各種相關(guān)保障單位所構(gòu)成。每一學(xué)科和單位都因?qū)I(yè)不同，而使成本內(nèi)容和表現(xiàn)方式不同。即使同一學(xué)科治療方式和診斷不同而成本構(gòu)成亦有所不同。因此成本核算呈現(xiàn)多樣性。

1.５ 醫(yī)療服務(wù)不確定造成成本多變性

每一醫(yī)學(xué)技術(shù)和服務(wù)的提供，都因病人需求對醫(yī)療服務(wù)需求時間、方式、應(yīng)用程度不同而使醫(yī)療服務(wù)成本有所不同。就是同一種疾病，不同病人來源其診療方式，病情程度不同，也可使醫(yī)療成本發(fā)生變化。一項(xiàng)新技術(shù)應(yīng)用和方式方法改變也可以改變成本結(jié)構(gòu)。效率高低也改變成本變化。這種醫(yī)療服務(wù)成本不確定性和變化性，使醫(yī)療服務(wù)成本測算、分析、評價更具有復(fù)雜性。

1.６ 管理體制不順，造成管理效率低下

由管理體制不順，由于數(shù)據(jù)來源不統(tǒng)一，造成信息不能共享，分析和評估可信度、可比性差，導(dǎo)致決策不準(zhǔn)確。由于管理途徑多層性，重復(fù)勞動而牽制和制約，造成管理成本效率低下。

2成本核算的必要性

2.1 成本核算是醫(yī)院經(jīng)受市場競爭的壓力，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理的重要手段

隨著衛(wèi)生改革政策的不斷出臺，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理也不斷面臨新的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。市場經(jīng)濟(jì)下醫(yī)療保障制度改革，其目的是使有限的醫(yī)院資源能夠合理利用，實(shí)現(xiàn)人人享受衛(wèi)生保健服務(wù)。同時，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。醫(yī)療保障制度改革使醫(yī)院面臨日益激烈的競爭。由于醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi)的方式逐漸由收付雙方增加第三方保險業(yè)和公費(fèi)醫(yī)療辦，醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者更加注重醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)是一種特殊商品，但在其服務(wù)過程中各項(xiàng)成本消耗受市場經(jīng)濟(jì)制約，因此既要面對政府福利性定價，又要面對市場經(jīng)濟(jì)價值規(guī)律。醫(yī)院在競爭中生存，就要加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，實(shí)行成本核算，能夠降低成本，提高效率和效益。也只有在提高服務(wù)質(zhì)量的前提下，降低消耗成本，才能吸引病人，獲得社會承認(rèn)，才能增加經(jīng)濟(jì)實(shí)力和競爭能力，進(jìn)而繼續(xù)發(fā)展。

2.２ 成本核算是不僅僅是經(jīng)濟(jì)管理方法，更是管理人員和全院人員的責(zé)任

面對政府定價控制，醫(yī)院只能通過加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，實(shí)行成本核算才能減少浪費(fèi)，降低成本，提高效率和收益。應(yīng)當(dāng)明確成本和經(jīng)濟(jì)效益，與國家、醫(yī)院、個人利益密切相關(guān)。在全體人員中樹立經(jīng)濟(jì)意識和成本效益觀念，要讓全體人員認(rèn)識到它是一種科學(xué)管理手段，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要組成部分。它不僅僅是醫(yī)院管理人員職責(zé)，更是全體人員責(zé)任。只有全體人員積極參與，主動實(shí)踐，不斷創(chuàng)新才能將成本核算工作落到實(shí)處。

3完善成本核算幾點(diǎn)策略

3.1 做好基礎(chǔ)工作，規(guī)范運(yùn)作流程

（１）核查資產(chǎn)。對醫(yī)院各部門、科室資產(chǎn)進(jìn)行全面清查。界定產(chǎn)權(quán)、確認(rèn)價值、核實(shí)資產(chǎn)占用量。

（2）建立健全實(shí)物資產(chǎn)管理制度。包括實(shí)物資產(chǎn)計(jì)價、驗(yàn)收、領(lǐng)退、轉(zhuǎn)移、報(bào)廢、清查和盤點(diǎn)制度。進(jìn)行成本控制，正確計(jì)算成本的重要前提。

（3）建立數(shù)據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。成本核算涉及到收入和成本系統(tǒng)眾多數(shù)據(jù)項(xiàng)目和環(huán)節(jié)。必須建立具有科學(xué)性、統(tǒng)一性、權(quán)威性、實(shí)用性分類與編碼標(biāo)準(zhǔn)。

（4）建立成本核算原始記錄和憑證傳遞流程。

（5）確保數(shù)據(jù)真實(shí)有效。針對成本管理基礎(chǔ)工作薄弱，原始數(shù)據(jù)失實(shí)頑癥，應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)信息資源共享性、正確性、實(shí)用性，建立信息數(shù)據(jù)下成本體系及反饋通報(bào)制。充分應(yīng)用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，力爭達(dá)到事前預(yù)測，事中控制，事后評價，從而掌握工作上的主動權(quán)。

（6）制定開支標(biāo)準(zhǔn)，明確費(fèi)用審批權(quán)限。成本核算不僅僅局限于事后記錄和計(jì)算，還應(yīng)發(fā)生發(fā)生之前和發(fā)生過程中加強(qiáng)審核和控制。應(yīng)事先制定費(fèi)用開支標(biāo)準(zhǔn)，明確費(fèi)用審批權(quán)限，做到有章可循，以便有效控制成本。

（７）制訂一套自下而上的成本模塊系統(tǒng)。如科室核算系統(tǒng)—全成本分?jǐn)傁到y(tǒng)—成本分析系統(tǒng)—薪酬分配系統(tǒng)—醫(yī)療項(xiàng)目核算系統(tǒng)—經(jīng)營管理系統(tǒng)—經(jīng)營決策系統(tǒng)，并注意完善這些模塊，這樣醫(yī)院整體財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)才能順暢。這要充分利用當(dāng)今社會計(jì)算機(jī)發(fā)展優(yōu)勢，招標(biāo)投標(biāo)方式吸引優(yōu)秀醫(yī)院財(cái)務(wù)管理軟件公司因地制宜，全面設(shè)計(jì)全成本核算系統(tǒng)軟件。

3.２ 以人為本，加強(qiáng)成本意識培養(yǎng)

在醫(yī)院成本控制中，全體人員參與是非常重要的。因?yàn)槊恳粋€科室都是一個最小的成本中心，是醫(yī)院成本核算體系基礎(chǔ)。只有基礎(chǔ)扎實(shí)，才能起到高屋建瓴作用。醫(yī)院要在3個方面加強(qiáng)人員成本意識培養(yǎng)。①加強(qiáng)宣傳和培養(yǎng)，通過向每位醫(yī)生介紹消耗材料價格，就可以減少這些材料的浪費(fèi)，提高資源利用率。②對醫(yī)院員工進(jìn)行成本控制方面培訓(xùn)，通過對科室管理人員培訓(xùn)，讓他們了解成本組成，并學(xué)會工作中如何進(jìn)行成本控制。③完善各項(xiàng)制度，約束浪費(fèi)行為。以多元化、多渠道的、多方位培訓(xùn)模式讓全體員工能夠了解管理新理論、新動態(tài)、新做法。

3.３ 優(yōu)化診療過程，提高醫(yī)療質(zhì)量

提高醫(yī)療質(zhì)量可以降低成本，通過開展全面質(zhì)量管理，臨床途徑，循正醫(yī)學(xué)等質(zhì)量控制手段，醫(yī)院可以達(dá)到３個目的：減少無效或低效醫(yī)療環(huán)節(jié)，優(yōu)化診療過程，提高工作效率?？s短病人住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)院感染及醫(yī)療事故發(fā)生率，減少醫(yī)療糾紛。

3.４ 實(shí)行招標(biāo)采購和物品領(lǐng)用控制

（１）實(shí)行采購招標(biāo)制度，提高采購?fù)该鞫?。醫(yī)院藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品采購價決定成本高低直接因素，規(guī)范物質(zhì)供應(yīng)途徑及程序，保證采購物資質(zhì)量，杜絕因回扣而產(chǎn)生的額外成本也是非常關(guān)鍵。采購物品定期遴選，貨比三家。在質(zhì)量、品種、價格上定期遴選，讓質(zhì)量更優(yōu)，價格更低廉，達(dá)到成本控制。

（2）合理控制存貨庫存量，降低儲存成本。運(yùn)用存貨控制方法，合理確定最佳經(jīng)濟(jì)批量和儲存期，減少不必要資金占用。 在現(xiàn)代醫(yī)院信息化基礎(chǔ)上，藥劑科、材料處、采供科管理人員通過對一段時期庫存量計(jì)算和統(tǒng)計(jì)，算出藥品和衛(wèi)生材料最大用量、最短周轉(zhuǎn)期、最佳庫存量在醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)同時，減少庫存積壓和資金占用，使存貨量更趨于科學(xué)性、合理性。

（3）控制醫(yī)療資源消耗。包括設(shè)備購置和使用控制，材料消耗和控制。如每百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料比率等指標(biāo)動態(tài)掌握醫(yī)院整體成本情況。另外，建立在用低值易耗品科室備查賬，進(jìn)行科室成本月結(jié)等強(qiáng)化存貨耗用控制，開展醫(yī)院全成本核算和單病種核算。

3.５ 強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)職能，進(jìn)行財(cái)務(wù)審計(jì)不定期檢查

全方位提升綜合管理水平，使內(nèi)控制度進(jìn)一步完善和落實(shí)。 如嚴(yán)格控制高投入低產(chǎn)出項(xiàng)目設(shè)備購置。盡量避免設(shè)備閑置和資源浪費(fèi)。對新項(xiàng)目開展，大型設(shè)備購置，基建工程等重大項(xiàng)目必須經(jīng)過充分可行性調(diào)查論證，考慮投資方向、資金成本、預(yù)計(jì)收益率和風(fēng)險系數(shù)等因素形成可行性研究報(bào)告，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)討論決定，主管部門審批后付諸實(shí)施其項(xiàng)目中。應(yīng)配合外部審計(jì)進(jìn)行實(shí)地考察和督導(dǎo)，確保工程過程資金使用有效性。要善于資金投入到成本效益較好的項(xiàng)目，防止商業(yè)賄賂而導(dǎo)致的投資價格虛高現(xiàn)象發(fā)生。以全面降低醫(yī)療成本，也可以通過加強(qiáng)對住院病人醫(yī)保及新農(nóng)合病人應(yīng)收賬款管理來減少資金占用成本，促進(jìn)資金迅速回籠，加強(qiáng)資金使用率，保證醫(yī)院有序高效運(yùn)轉(zhuǎn)，才能真正確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益穩(wěn)步提升。

3.６ 建立獎罰激勵機(jī)制

除了采取上述各種成本控制外，還應(yīng)建立相應(yīng)全成本控制獎罰激勵機(jī)制。如通過在科室建立標(biāo)準(zhǔn)成本和測算盈虧平衡點(diǎn)的方法，對科室成本發(fā)生前到發(fā)生中以及發(fā)生后進(jìn)行嚴(yán)格考核，根據(jù)成本控制和管理的情況以及成本降低的程度來計(jì)發(fā)獎金。這樣使全體員工能夠自覺控制可控成本，充分調(diào)動醫(yī)院每一位員工主觀能動性，積極配合醫(yī)院管理方針，由被動控制成本變?yōu)橹鲃庸?jié)約成本，提高質(zhì)量和效益，促進(jìn)成本核算體系不斷完善。

總之，嚴(yán)峻的醫(yī)療市場和不斷深化的醫(yī)療改革，各級醫(yī)院都應(yīng)從分析自身成本管理現(xiàn)狀著手，找準(zhǔn)問題，采取符合本院實(shí)際有效措施，完善成本控制，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，降低醫(yī)療服務(wù)成本，才能增強(qiáng)醫(yī)院自身市場競爭實(shí)力，更好適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)要求，促進(jìn)醫(yī)院快速健康發(fā)展。

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