王筱雯等

[摘要]目的：探討308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)的臨床療效和安全性。方法：采用隨機(jī)自身對(duì)照方法，將137例白癜風(fēng)患者雙側(cè)對(duì)稱部位皮損隨機(jī)分為兩組，治療組采用308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療；對(duì)照組單用308nm準(zhǔn)分子激光治療。治療2個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：總有效率治療組為97.8%（134/137），對(duì)照組為84.7%（116/137）；顯效率治療組為47.7%（65/137），對(duì)照組為24.8%（34/137）。兩組間的總有效率和顯效率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)療效好，不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞]308nm準(zhǔn)分子激光；他克莫司軟膏；白癜風(fēng)

[中圖分類號(hào)]R758.4+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）08-1358-03

白癜風(fēng)是一種常見的色素缺失性皮膚病，發(fā)病率逐年升高。其病因尚不明確，近年來研究表明免疫機(jī)制在白癜風(fēng)發(fā)病及進(jìn)展過程中均發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。308 nm準(zhǔn)分子激光[1]和他克莫司軟膏均具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用[2]，二者越來越多地應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療且取得了較好的效果，但是由于白癜風(fēng)病情頑固、容易復(fù)發(fā)，單一的治療方法很難獲得滿意的臨床療效，聯(lián)合使用308nm準(zhǔn)分子激光和他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)可能提高臨床療效。因此，我們?cè)?007年6月～2011年12月觀察了308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)的療效及不良反應(yīng)，結(jié)果報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 病例資料：137例研究對(duì)象均為我科門診就診治療的白癜風(fēng)患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)：符合白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[趙辨《臨床皮膚病學(xué)》第2版]，在2個(gè)月以內(nèi)未進(jìn)行糖皮質(zhì)激素及光化學(xué)療法，無紫外線照射禁忌證，能夠按要求完成治療并配合隨訪的患者。排除在治療區(qū)域有除白癜風(fēng)意外其他任何皮膚病的患者，患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病，妊娠或哺乳期患者。其中男61例，女76例，年齡1～72歲，平均年齡（19.9±12.3）歲，病程20天～25年，平均1.9年。臨床分型：皮節(jié)型24例，局限型60例，面勁型12例，散發(fā)型38例，泛發(fā)型3例；分期：穩(wěn)定期26例，進(jìn)展期107例。

1.2 方法

1.2.1治療儀器和藥物：308 nm準(zhǔn)分子激光是以氯化氙（XeCl）為激光受激氣體產(chǎn)生波長(zhǎng)為308nm 的紫外激光，采用Xtrac顛峰準(zhǔn)分子激光治療系統(tǒng)，可形成2cm×2cm的方形光斑，單次激光能量可調(diào)范圍為25～2 100mJ/cm2。他克莫司軟膏有2種濃度，每克含他克莫司0.03%或0.1%（w/w）。

1.2.2 治療方法：采用自身對(duì)照法。選取每例患者對(duì)稱區(qū)域的兩處皮損，進(jìn)行隨機(jī)分組，一側(cè)皮損作為治療組，給予308 nm準(zhǔn)分子激光和他克莫司軟膏聯(lián)合治療，對(duì)側(cè)皮損作為對(duì)照組，僅單一使用308 nm準(zhǔn)分子激光治療。308nm準(zhǔn)分子激光治療每周2次，治療前對(duì)每例患者進(jìn)行最小紅斑量（MED）測(cè)定，選取患者腹部的正常皮膚進(jìn)行檢測(cè)，照射能量依次遞增為100、150、200、250、300、350、400、450和600mJ/cm2，24小時(shí)后觀察照射皮膚測(cè)得MED，并根據(jù)每例患者皮損的位置、大小和厚度決定初始劑量。首次治療后根據(jù)劑量表增加照射劑量并結(jié)合治療反應(yīng)調(diào)整能量，若治療后紅斑持續(xù)24～48h，下次治療時(shí)則維持原有劑量，紅斑持續(xù)<24h，下次治療時(shí)劑量提高50mJ/cm2；紅斑持續(xù)>48h，下次治療時(shí)劑量降低5mJ/cm2；若治療后皮損出現(xiàn)除紅斑外的不良反應(yīng)，治療需延期至癥狀基本消退，并在下一次治療時(shí)降低100mJ/cm2。他克莫司軟膏每日外用2次，成人患者選用0.1%濃度他克莫司軟膏，12歲以下的兒童患者選用0.03%濃度他克莫司軟膏治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：依照全國(guó)色素病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)判定療效[3]。痊愈為白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色；顯效為白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積的50%以上；好轉(zhuǎn)為白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積的10%～49%；無效為白斑無色素再生或范圍擴(kuò)大。顯效率為痊愈和顯效例數(shù)占總例數(shù)的百分比，總有效率為痊愈和顯效以及好轉(zhuǎn)例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

2結(jié)果

2.1 MED測(cè)定：137例患者有19例患者M(jìn)ED為150mJ/cm2，40例患者M(jìn)ED為250mJ/cm2，63例患者M(jìn)ED為300mJ/cm2，15例患者M(jìn)ED為350mJ/cm2。根據(jù)每例患者的MED和皮損部位選擇初始治療劑量，137例患者均完成了2月16次的治療。

2.3 不良反應(yīng)：在整個(gè)治療過程中無患者因不良反應(yīng)終止治療，均配合完成臨床觀察。多數(shù)患者在治療中有輕度發(fā)熱感，無患者發(fā)生光毒反應(yīng)。少數(shù)患者局部皮膚出現(xiàn)燒灼感、瘙癢或水皰，所有不良反應(yīng)在適當(dāng)處理后均能緩解。

3討論

308nm準(zhǔn)分子激光是目前治療白癜風(fēng)最先進(jìn)的儀器技術(shù)。308nm準(zhǔn)分子激光能夠刺激黑素細(xì)胞增殖，促進(jìn)黑素生成，可以清除皮損處浸潤(rùn)的T淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)白癜風(fēng)皮損內(nèi)活化的T細(xì)胞凋亡，促進(jìn)維生素D3生成和假性過氧化氫酶激活[4]。與傳統(tǒng)療法相比，激光治療的最大優(yōu)點(diǎn)是顯效快速、效果持久并且安全。與UVB 治療相比，其克服了療程長(zhǎng)、副作用多，緩解期短等缺點(diǎn)。但是應(yīng)用準(zhǔn)分子激光在治療白癜風(fēng)時(shí)存在個(gè)體差異，主要與膚色、皮損部位、病期和發(fā)病年齡等因素相關(guān)。其對(duì)于病期長(zhǎng)、發(fā)病年齡晚，特別是骨隆突部位及肢端部位的療效欠佳。他克莫司軟膏是第一個(gè)外用免疫調(diào)節(jié)劑，具有抑制T淋巴細(xì)胞活化的作用[5]。近期研究表明，他克莫司還能夠影響角質(zhì)形成細(xì)胞及微環(huán)境并促進(jìn)黑素細(xì)胞增殖、分化及遷移[6]。外用他克莫司軟膏克服了糖皮質(zhì)激素治療副作用大的缺點(diǎn)，無毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮、及皮膚功能紊亂等不良反應(yīng)。但是他克莫司軟膏存在潛在致癌危險(xiǎn)，不宜使用傳統(tǒng)療法，只能進(jìn)行短期或間歇性治療，因此單一使用他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)存在治療周期長(zhǎng)的缺點(diǎn)。308nm準(zhǔn)分子激光與外用他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)都是通過抑制皮損局部T細(xì)胞免疫反應(yīng)以及刺激黑素細(xì)胞達(dá)到治療目的，聯(lián)合應(yīng)用二者可能有助于增強(qiáng)療效、縮短療程，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究表明：308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合應(yīng)用他克莫司軟膏療效優(yōu)于單用308nm準(zhǔn)分子激光治療，總有效率治療組為97.8%（134/137），對(duì)照組為84.7%（116/137）；顯效率治療組為47.7%（65/137），對(duì)照組為24.8%（34/137）。兩組間的總有效率和顯效率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。此外，聯(lián)合治療明顯提高了難治部位的治療反應(yīng)，7處肢端皮損中有3處顯效，2處好轉(zhuǎn)，2處皮損穩(wěn)定未發(fā)展。結(jié)果提示我們，308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合應(yīng)用他克莫司軟膏可能成為治療難治性白癜風(fēng)的有效手段。另一方面，聯(lián)合二者治療白癜風(fēng)不良反應(yīng)少，臨床安全性可靠。

綜上所述，我們的初步臨床研究顯示，聯(lián)合他克莫司軟膏可顯著提高308nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的療效，同時(shí)具有較高的治療安全性，對(duì)于白癜風(fēng)的臨床治療意義重大。當(dāng)然，由于觀察研究時(shí)間較短，對(duì)于聯(lián)合使用308nm準(zhǔn)分子激光和他克莫司軟膏的長(zhǎng)期療效和不良反應(yīng)仍需要進(jìn)一步的觀察和研究。

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[收稿日期]2012-05-16

編輯/張惠娟