巴桑拉姆等

皮膚缺損是整形外科最常見的體征，而這些缺損因創(chuàng)緣張力過大，常常不能直接拉攏縫合。為了減少張力閉合創(chuàng)面，常常根據(jù)具體情況采用皮膚移植，軟組織擴(kuò)張技術(shù)、超前縫合、皮膚伸展術(shù)、皮下過度減張等方法。皮膚移植、軟組織擴(kuò)張技術(shù)因存在操作復(fù)雜、恢復(fù)周期長、費(fèi)用高等不足而常常被用于修復(fù)大面積的缺損；超前縫合、皮膚伸展術(shù)，較前兩種方法而言，操作相對簡便、療程較短，可用于較大的皮膚缺損，但因皮膚回縮，效果有時并不理想；皮下過度減張法是皮膚伸展術(shù)的皮下應(yīng)用，主要用于張力切口的閉合，因其主要用于創(chuàng)緣，所以可擴(kuò)張的皮膚量有限；而推進(jìn)性減張縫合（Progressive tension suture PTS）因其有“簡易擴(kuò)張器”功效，可在術(shù)中使用閉合較大創(chuàng)面，具有有效、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，但臨床應(yīng)用較少，如能廣泛應(yīng)用于臨床，可減少常見并發(fā)癥的發(fā)生及粗大瘢痕的形成。本文就減張縫合在整形外科手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1皮膚的生物力學(xué)

皮膚具有“張力伸展”及“拉力松弛”的生物力學(xué)特征?！皬埩ι煺埂奔雌つw在恒定外力的作用下，經(jīng)過一段時間后松弛的現(xiàn)象；“拉力松弛”即皮膚被拉長的距離不變，經(jīng)過一段時間，保持該距離拉力減少的現(xiàn)象[1]。皮膚擴(kuò)張技術(shù)、皮膚伸展術(shù)、皮下過度減張縫合、推進(jìn)性減張縫合均利用了皮膚的生物力學(xué)特征。

2張力與瘢痕增生的關(guān)系

創(chuàng)面的修復(fù)除了與手術(shù)過程中有效止血、感染控制、消除死腔有關(guān)外，張力也是一個非常重要的因素。瘢痕形成過程中成纖維細(xì)胞起著關(guān)鍵性的作用，有研究顯示組織張力的大小可以影響修復(fù)過程中成纖維細(xì)胞的功能，從而影響修復(fù)結(jié)果。組織修復(fù)過程中最主要的細(xì)胞是成纖維細(xì)胞，在修復(fù)過程中分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)彌補(bǔ)組織缺損并可分化成具有收縮功能的肌成纖維細(xì)胞，通過收縮來縮小創(chuàng)面，促進(jìn)組織愈合，但如果持續(xù)大量存在則可導(dǎo)致瘢痕增生和（或）攣縮。肌成纖維細(xì)胞具有比成纖維細(xì)胞更強(qiáng)的分泌及收縮功能，而張力是調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞向肌纖維細(xì)胞分化的重要因素。成纖維細(xì)胞在高張力作用下分化為肌成纖維細(xì)胞，所表現(xiàn)的生物學(xué)活性為細(xì)胞增殖、膠原合成、膠原酶的釋放及對多種生長因子的反應(yīng)等，均有利于瘢痕的過度增生。故張力與瘢痕增生有著非常密切的關(guān)系。

3皮膚的血液供應(yīng)

皮膚的血管系統(tǒng)存在于深筋膜、皮下脂肪、皮膚三個不同的層次，由深筋膜、淺筋膜、真皮下、真皮內(nèi)和表皮下五個自成系統(tǒng)又互相聯(lián)系的血管網(wǎng)構(gòu)成，真皮下血管網(wǎng)是皮膚的主要供血系統(tǒng)[2-3]。皮瓣內(nèi)不包含軸心血管，主要靠真皮下的血管網(wǎng)來成活[2，4-5]，皮瓣縫合時的張力作用于皮瓣遠(yuǎn)端的同時可增加皮瓣表面的張力，使微循環(huán)血流減慢、血栓形成、皮瓣表面細(xì)胞的灌注受阻，從而破壞皮瓣下筋膜層及真皮血管網(wǎng)的循環(huán) [3]。

4幾種常見的減少皮膚縫合張力的傳統(tǒng)方法

4.1 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)（Skin soft-tissue expansion）：此項(xiàng)技術(shù)是應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器（skin soft-tissue expander）置入正常皮膚軟組織下，通過增加擴(kuò)張器內(nèi)的容量，對表面皮膚及軟組織產(chǎn)生壓力，使其擴(kuò)張產(chǎn)生“額外”的皮膚軟組織，利用新增加的皮膚軟組織轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面的一種方法，可有效增加皮瓣面積，使有限的皮瓣修復(fù)盡可能大的創(chuàng)面，以最大程度減少張力。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)始于1976年，通過30余年的發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于修復(fù)重建許多領(lǐng)域，是近年來整形外科領(lǐng)域中一項(xiàng)革命性的成果，對于推動現(xiàn)代整形外科技術(shù)的發(fā)展有著十分重要的作用，使許多患者的治療結(jié)果得到了顯著提高[6]。但其治療周期長、費(fèi)用高，常應(yīng)用于皮瓣法修復(fù)困難的創(chuàng)面。

4.2 超前縫合（Presuturing technique）：由于各種皮瓣移植、皮膚擴(kuò)張器等傳統(tǒng)減少張力的方法或多或少存在手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)費(fèi)用高、費(fèi)時、造成供皮區(qū)損傷等不足，人們開始尋找一種能夠替代以上方法的技術(shù)。Liang等[7]在世界上首次報道了一種的全新方法-皮膚超前縫合。1989年，劉傳君等[8]率先在國內(nèi)開展了皮膚“超前縫合”閉合較大皮膚缺損的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用。此法應(yīng)用皮膚“強(qiáng)力伸展”和“強(qiáng)力松弛”生物學(xué)特性，此法用簡單方法獲取“多余”皮膚，Ⅱ期閉合皮膚較大缺損，操作簡單、皮膚無張力縫合、瘢痕小，然而，此法可以修復(fù)的缺損與皮瓣及擴(kuò)張器相比，相差甚遠(yuǎn)，且是一種獨(dú)立的減張方法，不與其他方法配合使用，故限制了其發(fā)展。

4.3其他方法：除了以上方法外，皮膚伸展術(shù)[9]及皮下過度減張法[10]也被應(yīng)用于閉合皮膚缺損，皮膚伸展術(shù)與超前縫合原理一致，同樣存在皮膚回縮的缺點(diǎn)，皮下過度減張法是皮膚伸展術(shù)的皮下應(yīng)用，此方法用于閉合張力切口，擴(kuò)張皮膚的效果很有限。

5推進(jìn)性減張縫合（Progressive tension sutures PTS）

有沒有一種減少張力的方法既經(jīng)濟(jì)又使用，且操作簡單呢？Pollock等[11]于2000年報道了一種應(yīng)用于腹壁整形術(shù)的全新縫合方法，即“推進(jìn)性減張縫合”。

5.1 PTS概述：推進(jìn)減張性縫合（PTS）是在皮瓣縫合過程中，把淺筋膜與深部筋膜縫合在一起的一種方法[11-13]，區(qū)別于Bayoud和Feyyetya所說的“褥式縫合”[13]。他們所說的這種縫合方法是把皮瓣全層與深部筋膜縫合以消除死腔，有報道認(rèn)為這種縫合方法并不能減少血清腫等并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。而推進(jìn)性減張縫合是在皮瓣向前推進(jìn)過程中縫合，每一次縫合都在推進(jìn)過程中實(shí)現(xiàn)張力分散，進(jìn)一步講因?yàn)樯畈恐颈磺谐虼蟛糠智谐ぐ晗驴仗摱七M(jìn)減張性縫合把淺表筋膜系統(tǒng)與深層筋膜系統(tǒng)縫合，這些縫合把皮瓣放置于向前推進(jìn)的位置，將張力分散到整個皮瓣并消除了死腔，且固定牢靠，故可防止因術(shù)后運(yùn)動引起的皮瓣移位，切口張力過大等引起的各種并發(fā)癥，并讓患者早期直立運(yùn)動成為可能（為了說明方便，見示意圖1～2）。

5.2 傳統(tǒng)方法常見并發(fā)癥

5.2.1血腫和血清腫：為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，即血腫和血清腫，其發(fā)病率1%～38%[16-18]，多因術(shù)中皮瓣下空虛及皮瓣移位及破壞了血液、淋巴循環(huán)所致[19]，傳統(tǒng)的預(yù)防措施，包括常規(guī)使用引流管、加壓包扎等。

5.2.2皮瓣壞死：部分學(xué)者認(rèn)為皮瓣壞死主要與術(shù)中過多破壞了血供有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為皮瓣壞死主要是由于廣泛的皮瓣下筋膜層循環(huán)的破壞。當(dāng)深層血管網(wǎng)及皮瓣筋膜的微循環(huán)被破壞后皮瓣表面的張力將進(jìn)一步損害細(xì)胞的灌注[20]。

5.2.3創(chuàng)緣壞死及皮膚粗大瘢痕：主要原因是過大的創(chuàng)緣張力損傷遠(yuǎn)端皮瓣周圍組織，使創(chuàng)緣血供受阻導(dǎo)致皮瓣壞死及愈合后寬而高出皮膚的瘢痕。

5.3 PTS的優(yōu)點(diǎn)：PTS是一項(xiàng)簡單、方便的技術(shù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，讓患者無需忍受一些預(yù)防性措施，如：術(shù)后引流管、限制早期運(yùn)動等。PTS將皮瓣與深筋膜固定在一起，這種固定在皮瓣推進(jìn)過程中通過每次的分縫合打結(jié)來實(shí)現(xiàn)。這種方法將張力重新分配到廣泛區(qū)域，而傳統(tǒng)的縫合方法主要將張力集中在創(chuàng)緣皮下；另外，由于PTS技術(shù)將張力分散到了廣泛的深筋膜層，切口緣無張力，術(shù)后切口愈合佳，遠(yuǎn)期瘢痕無明顯增生。

6 存在問題與展望

PTS存在的主要問題是此技術(shù)受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)制約，在實(shí)施手術(shù)過程中技術(shù)細(xì)節(jié)并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用的效果存在很大差異[21]。部分學(xué)者認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]，而部分學(xué)者認(rèn)為此技術(shù)與傳統(tǒng)的預(yù)防措施所產(chǎn)生的效果并無顯著差異[9]。對于此技術(shù)的應(yīng)用會延長手術(shù)時間這個問題而言，如果PTS在手術(shù)中發(fā)揮的是其優(yōu)勢作用則可減輕患者及醫(yī)生的精神壓力，降低患者的治療費(fèi)用并將手術(shù)對患者的影響降至最低，縮短患者恢復(fù)期，在這些方面，稍微延長手術(shù)時間是完全值得的。PTS作為推進(jìn)性皮瓣的一種新的縫合技術(shù)，具有其科學(xué)性和先進(jìn)性。基于對其原理的分析，我們認(rèn)為PTS不但可單獨(dú)使用修復(fù)較小缺損，還可與皮瓣移植技術(shù)及皮膚擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合使用，解決常見并發(fā)癥問題，并可作為一種“簡易擴(kuò)張器”最大程度地加強(qiáng)皮瓣及擴(kuò)張器的減張效果。相信隨著臨床實(shí)踐的進(jìn)一步深入，此項(xiàng)技術(shù)將日趨成熟，其規(guī)范性及可操作性將進(jìn)一步被認(rèn)識并廣泛應(yīng)用于臨床。

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[收稿日期]2012-04-09[修回日期]2012-06-24

編輯/李陽利