邰紅武

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下膽總管切開Ⅰ期縫合術(shù)式的治療效果，并與傳統(tǒng)開腹下膽總管切開Ⅰ期縫合術(shù)式的治療效果對(duì)比。方法 將100例患者隨機(jī)分為甲組和乙組各50例，甲組病例在腹腔鏡下行膽總管切開后Ⅰ期縫合，乙組病例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)下膽總管切開后Ⅰ期縫合，對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、切口愈合情況及住院時(shí)間。結(jié)果 甲組在出血量、住院時(shí)間、患者的創(chuàng)傷等方面均比乙組影響小，而術(shù)后并發(fā)癥與乙組相似，兩組術(shù)后效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下膽總管切開Ⅰ期縫合是一種療效好、安全的手術(shù)方式，比傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷更小，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽總管切開；開腹；Ⅰ期縫合；療效

[中圖分類號(hào)] R615[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）12-0155-02

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已在普外科臨床上得到廣泛應(yīng)用。隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大[1]。我院普外科自2007年5月開展腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院普外科2007年5月～2010年3月共行腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術(shù)50例（甲組），隨機(jī)抽取同期開腹手術(shù)50例（乙組）比較，兩組患者均無(wú)全身系統(tǒng)性疾病，住院期間無(wú)伴隨疾病，其性別構(gòu)成、年齡、疾病方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。甲組共50例，男20例，女30例；年齡25~75歲；術(shù)前均經(jīng)B超、MRCP等檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石38例，原發(fā)性膽總管結(jié)石5例，膽囊結(jié)石合并膽源性胰腺炎7例，在行腹腔鏡膽囊切除的同時(shí)行腹腔鏡下膽總管切開纖維膽道鏡檢查，其中45例取出結(jié)石，5例未見(jiàn)結(jié)石，均行腹腔鏡下膽總管Ⅰ期縫合。乙組共50例，男22例，女28例；年齡23~76歲；術(shù)前均經(jīng)B超、MRCP等檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石42例，原發(fā)性膽總管結(jié)石5例，膽囊結(jié)石合并膽源性胰腺炎3例，在行開腹膽囊切除的同時(shí)行膽總管切開纖維膽道鏡檢查，其中47例取出結(jié)石，3例未見(jiàn)結(jié)石，均行膽總管Ⅰ期縫合。

1.2手術(shù)方法

腹腔鏡手術(shù)：采用四孔法操作，建立氣腹后，于臍上緣（A孔）置12 mm套鞘放入電視探頭；劍突下2~3 cm（B孔）置10 mm套鞘作操作孔；于右鎖骨中線肋緣下2 cm（C孔）及右腋前線平臍處（D孔）分別用以牽引。顯露膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈及膽囊管，鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈并切斷，將膽囊自膽囊床完整游離，鈦夾夾閉膽囊管，暫不切斷，以便牽引。顯露膽總管并于前壁切開膽總管約0.8~1.2 cm（切開長(zhǎng)度依據(jù)結(jié)石大小及膽總管直徑?jīng)Q定）。經(jīng)B孔插入纖維膽道鏡檢查并用取石籃取石，將取出的結(jié)石置于乳膠袋內(nèi)，待術(shù)后與膽囊一并取出。取凈結(jié)石后需用膽道鏡仔細(xì)檢查肝內(nèi)膽管及乳頭開口情況，證實(shí)無(wú)殘余結(jié)石及膽總管下端通暢后用5-0可吸收線縫合膽總管切口，再切除膽囊，并于Winslow孔處放置引流，并從C孔引出固定于腹壁。傳統(tǒng)手術(shù)方式略。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間評(píng)定兩組效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料分析用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

甲組50例，有45例取出結(jié)石，5例探查無(wú)結(jié)石發(fā)現(xiàn)。手術(shù)時(shí)間為60～90 min，平均（74.00±14.12） min；術(shù)中出血量20～50 mL，平均（32.00±6.51） mL，術(shù)后腹腔感染2例，經(jīng)抗感染治療痊愈，膽漏3例，經(jīng)3～7 d引流痊愈，無(wú)切口感染、出血、膽管炎、胰腺炎及結(jié)石殘留發(fā)生，全部病例均痊愈出院。術(shù)后住院4～7 d，平均（5.70±1.63） d。術(shù)后隨訪6個(gè)月，B超或MRCP檢查未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石。乙組50例，有47例取出結(jié)石，3例探查無(wú)結(jié)石發(fā)現(xiàn)。手術(shù)時(shí)間50～70 min，平均（59.00±15.77） min；術(shù)中出血量100～200 mL，平均（141.00±20.35） mL，術(shù)后腹腔感染3例，切口感染2例，經(jīng)抗炎治療后治愈，膽漏2例，經(jīng)引流痊愈，無(wú)出血、膽管炎、胰腺炎及結(jié)石殘留發(fā)生，全部病例均痊愈出院。術(shù)后住院7～11 d，平均（8.8±2.49） d。術(shù)后隨訪6個(gè)月，B超或MRCP檢查未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石。兩組術(shù)后效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

3討論

傳統(tǒng)的開腹膽囊切除、膽總管探查T管引流術(shù)已有100多年的歷史，是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。然而也存在一些缺點(diǎn)，如①膽汁大量丟失易發(fā)生電解質(zhì)紊亂和消化不良；②術(shù)后長(zhǎng)期帶管增加患者痛苦；③T管壓迫膽管內(nèi)壁可造成膽道損傷甚至發(fā)生膽管狹窄；④拔管時(shí)有發(fā)生T管竇道破裂膽汁性腹膜炎的可能。因此經(jīng)過(guò)多年臨床研究，多數(shù)學(xué)者已經(jīng)認(rèn)可膽總管切開Ⅰ期縫合的手術(shù)方式。

隨著微創(chuàng)外科快速發(fā)展和腹腔鏡、膽道鏡在臨床上廣泛應(yīng)用以及微創(chuàng)外科醫(yī)生手術(shù)操作技能的不斷提高，使腹腔鏡下膽總管切開Ⅰ期縫合成為微創(chuàng)外科的一種可行的手術(shù)方式。雖有爭(zhēng)議，但也有學(xué)者已將其成功應(yīng)用于臨床。為此，我們經(jīng)歷了3年多的臨床實(shí)踐，共進(jìn)行了100例膽總管Ⅰ期縫合術(shù)式的嘗試，結(jié)果令人滿意。其中50例腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開纖維膽道鏡取石后膽總管Ⅰ期縫合，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)術(shù)后6個(gè)月的隨訪及B超或MRCP檢查，未發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石及膽總管狹窄，該術(shù)式體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的明顯優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡探查及膽總管Ⅰ期縫合的適應(yīng)證目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，參照文獻(xiàn)膽總管切開的適應(yīng)證[2-3]，結(jié)合臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為以下可供考慮：①原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，不伴有急性化膿性膽管炎；②膽總管直徑>0.8 cm；③膽囊結(jié)石合并膽源性胰腺炎；④術(shù)中纖維膽道鏡探查膽總管下端無(wú)嚴(yán)重水腫及狹窄；⑤肝內(nèi)膽管結(jié)石可通過(guò)纖維膽道鏡取盡結(jié)石；⑥術(shù)前有黃疸或膽總管擴(kuò)張，術(shù)中纖維膽道鏡膽總管探查未發(fā)現(xiàn)異常；⑦膽道蛔蟲癥。

腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡探查及膽總管Ⅰ期縫合存在腹腔感染、膽漏、膽總管狹窄、膽道結(jié)石殘留及膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥，其中膽漏最常見(jiàn)，因?yàn)樯頎顟B(tài)下膽總管有10～15 cm H2O的內(nèi)壓，這個(gè)膽腸壓力梯度成了膽總管切口縫合后膽漏發(fā)生的基礎(chǔ)[4]。筆者認(rèn)為膽漏的發(fā)生多由縫合欠密、膽管炎致膽總管下端水腫及狹窄、殘余結(jié)石梗阻、膽管壁電凝灼傷后愈合不良引起，而膽管狹窄多由縫合不當(dāng)、膽管壁電凝灼傷所致。因此，縫合時(shí)掌握好合適的邊距與針距，可以減少膽漏的發(fā)生。一旦發(fā)生膽漏，只要有通暢的引流，術(shù)后隨著組織的粘連、修復(fù)，瘺口會(huì)自然閉合，無(wú)需特殊處理。本組5例術(shù)后膽漏均通過(guò)引流治愈，無(wú)一例需再次手術(shù)治療。為減少腹腔鏡膽總管切開探查Ⅰ期縫合術(shù)膽漏及膽管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[5，6]，筆者認(rèn)為操作時(shí)應(yīng)注意：①術(shù)中應(yīng)取盡結(jié)石并仔細(xì)探查膽管各分支，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留；②膽道鏡操作要熟練，取石要輕柔，避免引起膽管內(nèi)壁損傷及乳頭水腫；③切開膽管時(shí)應(yīng)避開血管，膽管壁出血可短暫電凝止血，若出血不止可用可吸收細(xì)線縫合止血，切忌長(zhǎng)時(shí)間電凝以致膽管壁灼傷甚至壞死，引起術(shù)后膽漏及膽管狹窄；④膽總管切口用可吸收細(xì)線全層間斷縫合，邊距2～3 mm，針距3～5 mm，可根據(jù)膽管粗細(xì)調(diào)整針距和邊距；⑤術(shù)者應(yīng)有熟練的腹腔鏡下縫合技術(shù)，本組3例腹腔鏡術(shù)后膽漏者，均為早期病例；⑥術(shù)后常規(guī)于Winslow孔放置引流管，并保持引流管引流通暢。

本研究中，由表1可見(jiàn)，腹腔鏡下膽總管切開Ⅰ期縫合術(shù)在出血量、住院時(shí)間、患者的創(chuàng)傷等方面均比開腹手術(shù)對(duì)患者的影響小，而術(shù)后并發(fā)癥與開腹手術(shù)相似，這樣會(huì)大大減少患者的痛苦、住院時(shí)間及費(fèi)用。

腹腔鏡下膽總管切開Ⅰ期縫合術(shù)式效果好，保護(hù)了Oddis括約肌的功能，符合生理需要，減少了患者的痛苦，節(jié)約了住院時(shí)間及費(fèi)用，值得臨床推廣。筆者認(rèn)為，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，熟練掌握操作技能，腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開取石并膽總管Ⅰ期縫合術(shù)是安全、簡(jiǎn)易、實(shí)用的。

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（收稿日期：2011-12-19）