許莉 孫艷華 劉玉璞 張廣良 侯東升 陳林

[摘要] 目的 觀察限局性角膜淺板層清切治療真菌性角膜炎的臨床效果。方法 對(duì)53例真菌性角膜炎的患者進(jìn)行限局性淺板層清切。 結(jié)果 53例患者53眼中，48眼在術(shù)后3～10 d角膜上皮基本愈合，平均修復(fù)時(shí)間為（6.6±3.4）d，前房炎癥反應(yīng)、房閃消失時(shí)間（20.2±15.1） d。視力恢復(fù)≥0.05。術(shù)前與術(shù)后視力相比，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 10.40，P < 0.01）。結(jié)論 限局性角膜淺板層清切是治療真菌性角膜炎的有效方法。

[關(guān)鍵詞]限局性淺板層清切；真菌性角膜炎

[中圖分類號(hào)] R772.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）12-0157-02

真菌性角膜炎是一種由致病真菌感染引起的致盲率極高的角膜病變。近年來隨著糖皮質(zhì)激素和抗生素的廣泛使用、角膜接觸鏡佩戴的普及，其發(fā)病率有增加趨勢(shì)[1,2]。由于缺乏廣譜有效的抗真菌藥物而使病情得不到有效的控制，而且由于經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生醫(yī)療條件的制約，例如對(duì)手術(shù)技術(shù)和器械的要求高，加上角膜供體來源匱乏、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等局限性，使相當(dāng)一部分患者失去有效的藥物及手術(shù)治療而導(dǎo)致失明，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量，甚至喪失勞動(dòng)能力，因此，尋求一種簡便、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法，對(duì)減少真菌性角膜炎對(duì)視力的損害、降低致盲率、提高人們的生活質(zhì)量有重要意義。

1資料與方法

收集2009年11月～2010年11月在我院眼科住院治療的真菌性角膜炎患者53例（53眼），男29例，女24例，均單眼發(fā)病，其中有明確的植物外傷史者27例。年齡25～72歲，平均48歲；病史7～35 d，平均21 d，均經(jīng)角膜刮片檢查發(fā)現(xiàn)菌絲確診。一旦確診，立即手術(shù)。

1.1 臨床表現(xiàn)

1.1.1術(shù)前視力10眼低于0.05，28眼為0.05～0.3，15眼為0.3～0.5。所有視力均為最佳矯正視力。

1.1.2病灶位置15例角膜潰瘍位于角膜中心區(qū)，38例位于偏中心區(qū)或角膜周邊潰瘍。

1.1.3病灶大小角膜潰瘍直徑≥5.0 mm者10例，3.0～5.0 mm者28例，≤3.0 mm者15例。

1.1.4病灶深度裂隙燈顯微鏡下判斷角膜病灶即浸潤區(qū)侵蝕角膜的中淺基質(zhì)層，為全厚1/5～1/3。

1.1.5前房情況前房積膿：10眼；前房滲出：房閃（+++）25眼，房閃（++）15眼，房閃（+）3眼。

1.2 顯微手術(shù)方法

表面麻醉，在顯微鏡下，于距病灶周圍0.5 mm正常角膜組織處，以15°角膜穿刺刀做角膜真菌病灶約1/4淺板層切除。先于正常角膜組織約距病灶周圍0.5 mm處，刀與角膜表面呈45°做深度為1/4淺板層的切開，做一角膜瓣，順角膜方向剝離，連同感染病灶一并切除，達(dá)對(duì)側(cè)正常距病灶周圍0.5 mm處，術(shù)中用0.2%氟康唑溶液徹底沖洗。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 局部處理開放點(diǎn)眼：術(shù)后氟康唑滴眼液：1次/h；角膜寧滴眼液：6次/d；小牛血去蛋白提取物眼凝膠：3次/d；左氧氟沙星滴眼液6次/d 點(diǎn)眼。局部炎癥反應(yīng)消失后用藥不少于4周。

1.3.2全身用藥0.2%氟康唑注射液100 mL，1次/d，靜點(diǎn)，2周。

1.3.4隨訪隨訪12個(gè)月無復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1治愈標(biāo)準(zhǔn)

角膜上皮愈合，潰瘍面瘢痕修復(fù)，無浸潤，前房炎癥反應(yīng)消失，房閃（-）。

2.2視力轉(zhuǎn)歸

達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)后的最佳矯正視力。術(shù)后未愈者： 5眼視力低于0.05；18眼0.05～0.30，30眼0.3以上。與術(shù)前視力比較，術(shù)后視力較術(shù)前明顯提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 10.40，P < 0.01）。

2.3 眼部局部情況

48眼術(shù)后3～10 d角膜上皮基本愈合，平均修復(fù)時(shí)間（6.6±3.4） d，前房炎癥反應(yīng)、房閃消失時(shí)間（20.2±15.1） d。以上患者隨訪期內(nèi)均無復(fù)發(fā)；另有5眼因感染未能控制而建議其到上級(jí)醫(yī)院實(shí)行角膜移植手術(shù)。

3討論

在本組53例患者中，48例患者限局性角膜淺板層清切術(shù)后，角膜炎癥得到了有效的控制，術(shù)前視力和術(shù)后視力相比，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 10.40，P < 0.01），術(shù)后視力明顯提高。在其他的5例患者中，1例患者因拒絕手術(shù)而使感染加重，后雖同意手術(shù)但術(shù)后炎癥仍然沒有得到有效控制，4例患者雖經(jīng)手術(shù)切除病灶，術(shù)后也給予了常規(guī)用藥，但感染仍未能得到有效控制，分析可能與患者本身的全身狀況及感染真菌的種類有關(guān)。

真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病變。隨著抗生素及皮質(zhì)類固醇激素的廣泛使用以及對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平的提高，其發(fā)病率不斷提高。有超過105種真菌可以引起眼部感染，但主要是鐮孢屬、彎孢屬、曲霉屬和念珠菌屬4大類，其中鐮刀菌在我國更高達(dá)73.3%[3]。不同菌屬在角膜內(nèi)的生長方式也不同，茄病鐮刀菌多平行板層緩慢生長，早期僅見于表層；煙曲霉菌斜形迅速生長，菌絲多見于中深基質(zhì)，淺層為死亡菌絲的殘??；白色念珠菌多垂直生長，但早期主要在角膜表層，少量長至中層。由于我國真菌性角膜炎主要是由于鐮刀菌屬感染引起的，其他真菌感染引起者只占一小部分，而且在這一小部分感染中，煙曲霉菌斜形迅速生長，菌絲多見于中深基質(zhì)，淺層為死亡菌絲的殘?。话咨钪榫啻怪鄙L，但早期主要在角膜表層，少量長至中層。結(jié)合我國真菌性角膜炎的感染特點(diǎn)，對(duì)于由鐮刀菌屬感染引起的角膜炎，通過限局性角膜淺板層清切，再通過抗真菌藥物的應(yīng)用及角膜本身的修復(fù)作用，使角膜炎癥得以痊愈；而對(duì)因煙曲霉菌和念珠菌引起的角膜炎，在感染初期和角膜淺層浸潤時(shí)，也可以通過限局性角膜淺板層清切達(dá)到治愈目的；對(duì)于浸潤較深的病灶，可以去除病灶表面感染、壞死組織，有利于藥物直接作用到病灶部位達(dá)到治愈目的。本文通過對(duì)53例真菌性角膜炎患者的臨床觀察，證實(shí)真菌性角膜炎患者進(jìn)行限局性淺板層角膜清切可有效治療真菌性角膜炎，縮短病程，使病情得到有效控制。

限局性角膜淺板層清切是治療真菌性角膜炎的合理、簡便、經(jīng)濟(jì)及有效的方法，手術(shù)方法簡單，不需要復(fù)雜的手術(shù)設(shè)備及手術(shù)器械，而且對(duì)手術(shù)技巧的要求不是很高，適合各級(jí)醫(yī)院開展，值得在臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃挺，陳家棋，馮春茂，等.真菌性角膜炎藥物及手術(shù)療效比較[J].中國實(shí)用眼科雜志，1997，15（11）：651-654.

[2]Feng GZ，Bai J. Study of the early diagnosis and treatment on fungal keratitis[J]. Int J Ophthalmol（Guoji Yanke Zazhi），2008，8（8）：1687-1688.

[3]鐘文賢，謝立信，史偉云，等.真菌性角膜炎654例感染譜分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86：1681-1685.

（收稿日期：2012-01-11）