陸基宗 周祖貽 李宇杰

是藥三分毒，這句話想必大家不會陌生。世上沒有百分之百安全的藥物，它們在發(fā)揮療效的同時(shí)，也可能變身“刺客”，“行刺”體內(nèi)器官。其中又以肝臟、腎臟的受傷最為常見，因?yàn)楦文I恰好是人體解毒、排毒的重要器官，也是多數(shù)藥物在人體內(nèi)的必經(jīng)之路，堪稱人體的“化毒神器”。這就是常說的藥物的肝腎毒性，也稱藥物性肝（腎）損傷。

相對年輕人，老人往往患病種類更多，所需藥物的種類也更多，但老人肝腎功能下降，“解毒”能力減弱，加之自身身體素質(zhì)也有下降，所以受傷的幾率更大。更不幸的是，在他們常用藥物的說明書中，未標(biāo)注肝腎損害的屈指可數(shù)。因此，藥物的肝腎毒性，是老人無法回避的問題。他們應(yīng)如何化解呢？是頂著風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)使用，還是趕緊換藥？能不能兼顧安全、有效呢？

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，藥物性疾病已上升為全球死因的第五位，其中又以老年性肝腎毒性為最多。因“不合理用藥”而導(dǎo)致的住院患者，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的比例為10％～20％；因藥物引起的肝損害、腎損害，約占住院患者的10％～15％，特別是年老體弱、身患多種老年病者。

如果肝腎毒性只在不合理用藥時(shí)才會出現(xiàn)，不會如此可怕，事實(shí)上，它們幾乎無處不在，即使你正常用藥，也未必能高枕無憂。

下面我們將分西藥和中藥分別介紹。

傷肝西藥篇

一般所說的“傷肝藥物”，是指在疾病預(yù)防、診斷和治療過程中，即使給予正常劑量，也可能出現(xiàn)肝損害的藥物。藥物引起的肝損害，是指藥物干擾或阻斷肝細(xì)胞的某項(xiàng)重要代謝途徑或膽汁排泄功能，從而引起肝細(xì)胞不同程度的損害或淤膽表現(xiàn)（如郁積性黃疸）。

藥物傷肝，大致有五種手段，包括：直接傷肝、間接傷肝、引起過敏反應(yīng)、引起特異性體質(zhì)患者代謝異常及引起肝藥酶改變，其中引起肝藥酶改變是最常見的傷肝方式。老年人因器官衰老、退化，特別是代謝、解毒和排泄的肝腎功能，用藥后吸收、代謝緩慢，藥效延遲，排泄減慢，毒性增加，即使用同一劑量的藥物，也比青年人更易中毒，用藥全過程中更要謹(jǐn)慎。

藥源性肝病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、形式多樣，有時(shí)與病毒性肝炎往往難以區(qū)別。其發(fā)病初期往往出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、倦怠、乏力和納差等，甚至有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和皮疹等癥狀。對醫(yī)生來說，患者如有肝病和黃疸，要詳細(xì)詢問其服藥史，如對黃疸的病因診斷不太明確，或原有診斷、但又有些現(xiàn)象不能完全解釋時(shí)，則為藥源性肝病的可能性更大。

常見的傷肝藥有以下幾類——

全身性麻醉藥如乙醚、氯仿等?？梢鸶渭?xì)胞慢性、彌漫性損害，嚴(yán)重者小面積壞死，血中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）升高等。

抗生素類藥物如四環(huán)素類、紅霉素、氯霉素和磺胺類等，都可誘發(fā)過敏反應(yīng)。其中四環(huán)素類造成肝臟毒性過敏反應(yīng)。它們還可引起膽汁郁滯型或肝炎型或混合型的肝損害，導(dǎo)致GPT升高、郁積性黃疸及肝脂肪浸潤等。

解熱鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林、撲熱息痛（對乙酰氨基酚）、保泰松、消炎痛（吲哚美辛）和布洛芬等，它們都可引起過敏反應(yīng)，造成膽汁郁滯型和肝炎型病癥，臨床上稱為“阿司匹林肝炎”，表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性壞死、黃疸嚴(yán)重、GPT升高，其癥狀類似于急性黃疸性肝炎，只是血液中查不到肝炎病毒。

抗癌藥類如6-巰基嘌呤（6-MP）、氨甲喋呤（MTX）、氮芥和絲裂霉素（MMC）等。大多數(shù)抗癌藥因其本身具有“細(xì)胞毒性”，故在肝臟中代謝、解毒時(shí)，對肝臟的毒性就更大。長期應(yīng)用后，先出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)（惡心、嘔吐等），繼而出現(xiàn)肝臟損害，如黃疸、GPT升高、脂肪肝、肝細(xì)胞空泡變性、門靜脈高壓，甚至肝腹水、肝昏迷，嚴(yán)重者致死。

某些減肥藥如今社會上許多減肥藥，常常違規(guī)摻加含瀉藥、利尿藥成分的西藥等。如果盲目隨意加量，可能引發(fā)過敏反應(yīng)及肝損害等。

神經(jīng)系統(tǒng)藥物如安定類、氯丙嗪、奮乃靜和苯妥英等，可因過敏反應(yīng)而導(dǎo)致肝炎型或膽汁郁滯型肝損害，有的因肝藥酶誘導(dǎo)而引起肝損害，輕重不一。如氯丙嗪導(dǎo)致肝病的臨床表現(xiàn)為黃疸伴乏力、惡心和上腹不適，黃疸為阻塞性，皮膚奇癢，伴有皮疹；嚴(yán)重者導(dǎo)致膽汁型肝硬化，遠(yuǎn)期療效較差。

睪丸素類雄激素如甲睪、丙睪等，用于治療再生障礙性貧血、男性性功能障礙等病，但久用可致肝細(xì)胞癌?？盗垼ㄋ咎惯虼迹┑鹊鞍踪|(zhì)同化激素可致肝損害，久用則可致藥源性肝病，甚至肝癌。

另外，降壓藥甲基多巴、降糖藥D-860和優(yōu)降糖、抗凝藥肝素和雙香豆素、利尿藥雙氫克尿噻和利膽酸、抗甲狀腺藥他巴唑等，都可引起不同程度的藥源性肝病。

警惕老年性藥源性肝病，關(guān)鍵在于預(yù)防。首先是老人用藥前應(yīng)全面考慮，權(quán)衡利弊，切忌胡亂用藥，更忌長期應(yīng)用某一種藥；其次是用藥時(shí)應(yīng)少品種、小劑量、短療程、勤更換；再次是用藥過程中加強(qiáng)觀察，尤其應(yīng)定期監(jiān)察檢查肝功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，并及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)（多糖、多維生素和高蛋白飲食）；重癥患者應(yīng)用皮質(zhì)激素，維持水和電解質(zhì)的平衡，若用透析和換血療法，效果更佳。與此同時(shí)加服保肝藥物，如肝泰樂、維丙肝、肌苷、膽堿和能量合劑等，以促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。

傷腎西藥篇

肝臟只是初步解毒，本質(zhì)上毒還在體內(nèi)，要讓它遠(yuǎn)離人體，還需要腎的幫忙。腎臟是人體主要排泄器官，它可以產(chǎn)生尿液，并將有毒物質(zhì)送出體外。

與肝一樣，腎臟也是容易受傷的器官。臨床上導(dǎo)致腎臟損害的原因很多，如濫用藥物、長期失水、飲水不足、細(xì)菌感染、免疫性疾?。ㄈ缒I盂腎炎）和疾病損害（如糖尿病腎病、高血壓腎病等）等，其中濫用藥物是罪魁禍?zhǔn)住?/p>

腎臟是人體重要的解毒和排泄器官，絕大多數(shù)藥物最終都是通過腎臟以尿液的形式排出體外。在排泄過程中，經(jīng)過腎臟的過濾和“濃縮”作用，水溶性藥物（或其代謝產(chǎn)物）在尿液濃度可達(dá)血漿濃度的80～100倍。腎毒性藥物也不例外，如此高濃度的藥物長時(shí)期滯留在腎臟，對腎臟的傷害和破壞就可想而之，長期大量用藥，必然導(dǎo)致藥源性腎??！

最常見的是解熱鎮(zhèn)痛藥，如常用的百服寧、白加黑、康必得、康泰克、泰諾、感冒通和感康等，這類藥物雖然藥名不同，但大多以解熱鎮(zhèn)痛藥、抗過敏藥為主要成分，若同時(shí)服用兩種或多種，毒副作用“疊加”，很容易引起藥物性腎損害；其次是各種大分子抗生素（如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、新霉素、多粘菌素和萬古霉素等）、多種抗癌藥物（如腫瘤化療藥：順鉑、氨甲蝶呤、5-氟尿嘧啶、光輝霉素、絲裂霉素-C和亞硝基脲類）等，若用藥種類太多、劑量過大，就會加重腎臟排泄的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腎功能發(fā)生障礙。

導(dǎo)致藥源性腎病的相關(guān)藥物還有降壓藥（主要是利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑3類）、磺胺類、造影劑（主要是碘）、重金屬（如汞、鉛、砷、鎘和鉍）等。

藥源性腎病以預(yù)防為主，平時(shí)不濫用藥物，即使是非處方藥物也不濫用，特別是慎用解熱鎮(zhèn)痛藥、抗炎藥和抗生素藥物。大多數(shù)藥物為酸性藥，在正常的酸性尿液中易損害腎臟和泌尿系統(tǒng)；可加用小蘇打（碳酸氫鈉）片，以堿化尿液，增大藥物的溶解度而使藥物順利排泄出。平時(shí)還宜適當(dāng)多飲水，以促進(jìn)體內(nèi)毒物和代謝廢物的排泄。

>> 小知識

腎臟的三大特點(diǎn)

一是特別能“吃苦耐勞”，即使有部分損傷、或輕微病變，往往不表現(xiàn)出來。

二是代償性大。人體正常時(shí)，參與工作的腎單位只約占1/3,故健康人可捐獻(xiàn)一枚腎臟仍基本能正常生活；當(dāng)任務(wù)增加時(shí)，腎單位會主動加大“工作量”而完成任務(wù)（藥理學(xué)稱為“代償”），而暫時(shí)不出現(xiàn)癥狀、但已埋下隱患。

三是與肝細(xì)胞不同，腎單位不能再生，損壞1個(gè)就少1個(gè)。

小貼士

小心“解熱鎮(zhèn)痛藥性腎病”

腎臟病中有一半以上是濫用藥物引起，其中尤以解熱止痛藥（如撲熱息痛、阿司匹林、布洛芬）的濫用最為明顯，這很可能導(dǎo)致“解熱鎮(zhèn)痛藥性腎病”，由腎功能不全發(fā)展成腎功能衰竭，表現(xiàn)為：兩腰酸痛、渾身乏力、口干舌燥、食欲不振、眼瞼及雙下肢水腫、尿痛、尿頻尿急、無菌性膿尿或血尿，關(guān)節(jié)痛，腎功能不全和血糖升高等。

預(yù)防此病，應(yīng)注意以下4點(diǎn)——

（1）對癥用藥。必須是頭痛、牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛和月經(jīng)痛才能應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥，其他疼痛需先辨明原因。

（2）5天為限。解熱鎮(zhèn)痛藥對發(fā)熱和疼痛治標(biāo)不治本，所以用藥最多不超過5天，如未見效請去醫(yī)院，以免貽誤治療時(shí)機(jī)，加重腎損害（也包括肝損害）。

（3）單一用藥。避免某一成分重復(fù)、加倍使用，毒副作用成倍增加。服藥期間禁酒。

（4）掌握用藥時(shí)間。解熱鎮(zhèn)痛藥宜在餐后服用，切忌空腹服用，否則加重藥物對胃腸道的刺激反應(yīng)，嚴(yán)重者可致胃出血、胃穿孔。

中藥篇

也許有人要問，既然西藥這也傷肝，那也傷腎，危機(jī)四伏的，為什么不改用老祖宗留下的中藥瑰寶呢？藥效可能稍顯不足，至少安全嘛。

其實(shí)這是個(gè)錯(cuò)覺，藥物的肝腎毒性是個(gè)“世界性難題”，中藥也不例外。雖然不少中藥藥性溫和，甚至可以煮在飯里、熬在湯中食用，但有毒的中藥、有傷肝傷腎作用的中藥并不少見。

無論是中藥還是西藥，都有一定的毒副作用，只是毒性強(qiáng)弱大小的問題。比如常用的補(bǔ)益藥，都是一些有補(bǔ)益作用和平和的藥物，毒性小，所以一般不會顯現(xiàn)出來，對肝腎也沒有什么損害。在老年人常用的藥物中，如治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及腫瘤、瘡瘍疔癤等疾病的藥物大多是用祛風(fēng)、除濕、散寒、舒經(jīng)活絡(luò)、行痹止痛、消腫散結(jié)、消積止痛等藥物，這些藥物大多數(shù)都存在一定毒性，也就是說對肝腎功能有一定的損害。

傷肝傷腎中藥，多達(dá)60種

目前最常用的中藥大約有400余種，這些藥物中毒性較大且對肝腎功能有損害的有60余種。

比如，用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物，主要包括黃藥子、雷公藤、漢防己、蝎子、斑蝥、蛇類藥、夾竹桃、桑寄生、川烏、草烏、馬錢子、蒼耳子、半夏、木通和艾葉等；用于腫瘤病患者的藥物，主要包括穿山甲、蜈蚣、蟾蜍、丹參、莪術(shù)、七葉一枝花、川楝子、白及、砒石（現(xiàn)一般不用此藥）和蒲黃等；用于瘡瘍疔癤、咽喉腫痛的藥物，主要有黃藥子、雷公藤、番木蟞、青黛、雄黃、合歡皮、馬錢子、黃藤、蒲黃等；常用于老年習(xí)慣性便秘的大黃；常用于老年性呼吸系統(tǒng)疾病的荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛、杏仁、苦杏仁、商陸；常用于老年性心腦血管系統(tǒng)的附子、蟾蜍；常用于老年性消化系統(tǒng)疾病的地榆、半夏、丁香和巴豆等；用于泌尿系統(tǒng)的雄黃、馬兜鈴；用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)患者的細(xì)辛等；均有較明顯的毒副作用，對肝腎功能有一定損害，使用時(shí)必須注意。

肝腎毒性，四法化解

平時(shí)在使用上述藥物時(shí)，如何規(guī)避這些對肝腎功能有損害的藥物呢？其實(shí)中醫(yī)早已做了很多補(bǔ)救工作。

一是中醫(yī)用藥時(shí)講究君臣佐使的配伍方法，君藥雖有毒，但因是主藥，一般不能更換，這時(shí)可以通過佐藥制約君藥毒性。如馬錢子、木通有較強(qiáng)毒性，但如在方中加入甘草、生姜或紅棗，則可以制約其毒性；又如大棗，常與葶藶子同用，就是用大棗的溫和特性制約葶藶子的烈性。

二是對有毒藥物可以先煎久熬，或是烊化、另燉、另煎、沖服等方法，減少毒性。如川烏、草烏、附子、半夏一般都要求久煎、先煎。對一些有毒礦物質(zhì)藥物，也應(yīng)久煎。

三是可以用炙（如醋炙、酒炙、鹽炙、姜炙、蜜炙、油炙等）的方法加強(qiáng)藥性、矯味或減毒等作用。如對肝腎有毒副作用的三棱、莪術(shù)、芫花、商陸，醋炙后，活血祛淤、解毒、緩和瀉下作用增強(qiáng)；酒炙大黃能改變藥性；酒炙烏梢蛇能矯味和降低毒性。

四是需要使用毒性藥物（如朱砂）時(shí)，由最小劑量開始，逐漸加量，使用中密切觀察或做相關(guān)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)對肝腎功能有損害應(yīng)立即停藥。另外，一些中成藥也含有某些毒性藥物，如六神丸含雄黃，排毒養(yǎng)顏膠囊含大黃，“三寶丹”、朱砂安神丸含朱砂，蟾酥丸含蟾酥、雄黃、朱砂，等等。

如果患者本身肝腎有疾病、身體虛弱者，使用時(shí)也可以小劑量或改用其他毒性小的藥物替代。如大承氣湯中的君藥大黃，可以用熟大黃或番瀉葉替代，這樣瀉下功能就會緩和一些；再如用于急救的中藥“三寶”——至寶丹、紫雪丹和安宮牛黃丸，它們所含朱砂是方中鎮(zhèn)靜安神的主要藥物，但有蓄積中毒的弊端，對肝腎有損害（現(xiàn)已少用），如作為處方用藥，可以改成同樣有鎮(zhèn)靜安神作用的龍骨、牡蠣，但毒副作用大為減輕。

特別提醒：如患者本身已有肝腎功能不全，最好不用毒性藥物。