賀丹軍 湯大鐵 趙振海 楊麗偉

走到小區(qū)門口突然折返檢查自家門窗是否關(guān)好；老是喜歡檢查自己皮包，看東西帶齊沒有；總是懷疑自家的煤氣到底有沒有關(guān)掉；腦海中反復(fù)不斷地出現(xiàn)某一件往事、某一句話，對缺乏實際意義的問題或日?，嵤聼o休無止地思索……如果這些情況您很熟悉，并且自身就有其中幾項，那要當(dāng)心了，強迫癥很可能纏上了您。

目前，強迫癥已經(jīng)被列入嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的 4大精神障礙之一，成為21世紀(jì)精神心理疾病研究的重點。那么，哪些表現(xiàn)意味著您可能患了強迫癥？又該如何擺脫強迫癥的困擾？本期名醫(yī)談病將會為您一一解析。

2012年倫敦奧運會開幕式上，一身黑色正裝西服、帥氣十足的貝克漢姆駕駛快艇護送奧運圣火向“倫敦碗”進發(fā)。這一刻，這位英國足球巨星給世界留下了深刻印象！

然而，少為人知的是，貝克漢姆患有“強迫癥”，這是他自己向媒體披露的。

貝克漢姆的“偶數(shù)強迫”

貝克漢姆對居住環(huán)境的要求很高，如果酒店房間里的東西沒有擺放好，他一定要親自動手把它們整理整齊。他家里物品務(wù)必要達到“完美”的效果：所有物體必須排成直線，而且最好是成雙成對。他的衣櫥里有30對一模一樣的CK內(nèi)褲，襯衫也必須根據(jù)顏色順次排開。家里的三個冰箱分別擺放食品、飲料和沙拉。連辣妹維多利亞也抱怨不迭，家里的沙發(fā)必須擺得整整齊齊，如果飲料的數(shù)目不成對，小貝會扔掉1瓶以保證對稱。

他的這種“順序強迫”是強迫癥表現(xiàn)的一種，通常這類強迫癥人群喜歡把東西排成整齊的一列，東西要有序，排列的形狀要非常對稱。當(dāng)然，不是所有強調(diào)有序的人都有強迫癥——有的人也許只是習(xí)慣如此而已。

有趣的是，很多順序強迫的人，會特別偏好偶數(shù)（也有人偏好奇數(shù)）。貝克漢姆就可謂是其中一例。他們要求生活中所有的東西都要成對出現(xiàn)。

貝克漢姆的偶數(shù)強迫已經(jīng)到了無孔不入的地步：他最愛去的一家超市的老板透露，小貝最鐘愛一種4毛9的方便面，并且每次都一定要買不多不少整20包?！短枅蟆返挠浾咭泊蛱降?，維多利亞為自己丈夫?qū)依锏?面鏡子不滿而煩惱，“他老是對我說，4面，為什么不是4面鏡子？”

甚至女兒的降生也被媒體解釋為出于貝克漢姆對于偶數(shù)的偏執(zhí)鐘愛：一方面小貝需要為自己添一個女兒；另一方面，似乎小貝看著自己的三個兒子站在那里總有一些別扭。

無奇不有的強迫癥

強迫癥，聽起來可能僅僅是一種“完美主義”的傾向，但嚴(yán)重的強迫癥卻會影響人們的生活。作為焦慮障礙的一種，強迫癥被美國精神病診斷與統(tǒng)計手冊（DSM）定義為強迫性的思維或行為?；颊邥霈F(xiàn)強迫性的行為，例如不斷洗手、檢查門或車是否鎖上、數(shù)數(shù)等。

強迫也可能出現(xiàn)在患者的觀念當(dāng)中，例如不斷反復(fù)地出現(xiàn)“我是不是做得不對”的想法。這種持續(xù)出現(xiàn)的思維、沖動或影像，會引發(fā)明顯的焦慮不安和痛苦。這些想法完全發(fā)自內(nèi)心，而非由外界強加。

不斷重復(fù)強迫性的動作和想法，可以暫時減輕他們的焦慮感，但不進行強迫性的動作或想法又會增強他們的焦慮感。在這個惡性的循環(huán)中，強迫癥打破了日常生活的規(guī)律。

貝克漢姆的表現(xiàn)應(yīng)該還只是一種輕度的強迫癥傾向。事實上，適度的強迫能讓人將工作進行得更加完美，這可能也是貝克漢姆能夠成為一名偉大球員的重要原因之一。

強迫癥的基本癥狀是強迫觀念和強迫動作，患者可僅有觀念或動作，或既有觀念又有動作?；颊弑救艘材艹浞值卣J(rèn)識到這種觀念和動作是不必要的，但卻不能以主觀意志加以控制。同時，由于強迫癥狀的出現(xiàn)，患者可伴有明顯不安和煩惱，但有強烈的求治欲望，自知力保持完整。

除了小貝的這類“偶數(shù)強迫癥”，還有其他聽起來很奇特的強迫癥。比如“清洗強迫癥”，即我們平時所說的“潔癖”?；加羞@種強迫癥的人會反復(fù)地清洗自己，對周圍環(huán)境的清潔要求異常的高，不愿意接觸別人或讓別人接觸自己，不和別人分享食物，甚至別人碰過的東西他們也不會去碰，對戶外活動非?；乇堋＿€有儲藏強迫癥、儀式性強迫等。

臨床上根據(jù)其表現(xiàn)，大體可將強迫癥劃分為強迫觀念為主但無明顯強迫行為、及伴有明顯強迫行為兩類。

強迫觀念

表現(xiàn)為反復(fù)而持久的觀念、思想、印象或沖動念頭。力圖擺脫，但為擺脫不了而緊張煩惱、心煩意亂、焦慮不安和出現(xiàn)一些軀體癥狀。強迫觀念可有下面幾種表現(xiàn)形式——

◎強迫思想包括強迫性懷疑、強迫性回憶、強迫聯(lián)想以及強迫性窮思竭慮。

強迫性懷疑，患者對已完成的事情總是放心不下，要反復(fù)多次檢查確實無誤后才能放下心來。如懷疑是否關(guān)好門窗，準(zhǔn)備投寄的信是否已寫好地址，煤氣是否已關(guān)好等，在懷疑的同時常伴有明顯的焦慮。

強迫性回憶，患者對過去的經(jīng)歷、往事等反復(fù)回憶，雖知毫無實際意義，但總是反復(fù)回旋于腦中，無法擺脫，因而感到厭煩之極。如回憶已講過的話用詞、語氣是否恰當(dāng)?shù)取?/p>

強迫聯(lián)想，當(dāng)患者聽到、見到或想到某一事物時，就不由自主地聯(lián)想起一些令人不愉快或不祥的情景，如見到有人抽煙就想到火災(zāi)。

強迫性窮思竭慮，患者對一些毫無現(xiàn)實意義的問題，總是無休止地思考下去，盡管其邏輯推理正常，自知力也完整，也知道沒有必要深究，但無法克制。如天為什么要下雨？人為什么要吃飯？地球為什么是圓的？等等。

◎強迫意向患者在出現(xiàn)某種正常心理時常出現(xiàn)相反的違背自己的內(nèi)心意愿，雖然這種相反的意愿十分強烈，但從不會付諸行動。如過馬路時，想到?jīng)_向正在駛過的汽車等。

◎強迫情緒患者對某些事物感到厭惡或擔(dān)心，明知根本無必要卻不能克制。例如，擔(dān)心自己會傷害別人，擔(dān)心自己會說錯話，擔(dān)心自己受到毒物的污染或細菌的侵襲等。

強迫動作

又稱強迫行為。即重復(fù)出現(xiàn)一些動作，自知不必要而又不能擺脫。

◎強迫洗滌：常見有強迫洗手、洗衣等。如有些人會反復(fù)洗手，總覺得手上的細菌很多，沒洗干凈。

◎強迫檢查：為減輕強迫懷疑引起的焦慮不安而采取的措施，如出門時反復(fù)檢查門窗是否關(guān)好，寄信時反復(fù)檢查信中的內(nèi)容，看是否寫錯了郵政編碼等。

◎強迫性儀式動作：總是做一些具有象征性福禍兇吉的固定動作，試圖以此來減輕或防止強迫觀念所引起的焦慮不安，如以手拍胸部，以示可逢兇化吉等。

◎強迫計數(shù)：見到某些具體對象（如電桿、臺階、汽車、牌照等）時，不可克制地計數(shù)。如不計數(shù)，患者就會感到焦慮不安。

強迫癥患者通常深感焦慮，主觀上力圖和強迫思維、動作對抗，結(jié)果反而越演越烈。部分患者性格有易焦慮、自信不足而又要求完美的特點，從而容易對日常生活事件發(fā)生強迫性質(zhì)的心理反應(yīng)?；颊吣軌蛞庾R到這種強迫的意識和沖動來自于自我，而不是來自于外界，是自己的想法。如果一位患者得病時間久了，可能自我的強迫和反強迫不強烈，他已經(jīng)適應(yīng)了這種強迫癥狀；但如是一位新患者的話，一定會有明顯的有意識的自我強迫和反強迫。

患者的強迫癥狀可隨心情起伏而有所變化。當(dāng)心情欠佳、傍晚、疲勞或體弱多病時較為嚴(yán)重。女性患者在月經(jīng)期間，強迫癥狀可加重。而在心情愉快、精力旺盛或工作、學(xué)習(xí)緊張時，強迫癥狀可減輕。

臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，有一些不典型的強迫癥患者，發(fā)病一段時間后出現(xiàn)精神病的癥狀，診斷也更改為精神分裂癥。如果及時識別強迫癥狀的特點，并加以合理的藥物治療，對患者的預(yù)后有很大的幫助。

對于精神分裂癥等精神疾病患者來說，出現(xiàn)強迫癥狀也比較常見，一般認(rèn)為可能是疾病本身導(dǎo)致的。

從“心”治療強迫癥

強迫癥的產(chǎn)生既有社會心理因素，也有生物學(xué)因素，導(dǎo)致強迫產(chǎn)生的主要原因是壓力，而導(dǎo)致壓力產(chǎn)生的主要心理學(xué)因素是性格：即強迫性人格特征，其特點為追求完美和不安全感。心理治療是解除強迫癥癥狀的根本治療，也就是說治療應(yīng)從心理出發(fā)。

心理治療的目的是提高患者對自己的個性缺陷和所患疾病的客觀認(rèn)識，以減輕因疾病所致的精神負(fù)擔(dān)和焦慮情緒，認(rèn)識到這種疾病的病程多是遷延的，丟掉精神包袱以減輕不安全感；學(xué)習(xí)合理的應(yīng)對方式，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。同時提高家屬對該病的認(rèn)識，與患者共同努力幫助其治愈疾病。

溫馨提醒：心理治療是個漫長的過程，為了盡快緩解癥狀，延緩機體進一步受損，建議同時用藥物作輔助治療。

心理治療的方法主要有——

解釋性心理治療

患者要冷靜分析本人的人格特點和發(fā)病原因，如學(xué)習(xí)過分緊張，家庭要求過嚴(yán)，學(xué)習(xí)困難，人際關(guān)系不良均可使學(xué)生過度焦慮，久而久之就會產(chǎn)生強迫癥狀；生活中出現(xiàn)強烈的精神刺激，受到嚴(yán)厲批評、人格受挫、家庭爭吵、親人傷亡等，都有可能使人緊張焦慮，反復(fù)思考，出現(xiàn)強迫癥狀；有些人存在性格缺陷，如膽小怕事，優(yōu)柔寡斷，偏執(zhí)刻板，急躁好強，內(nèi)向退縮，往往表現(xiàn)出墨守成規(guī)，求全責(zé)備，做事過分要求細致，力求井井有條，反復(fù)推敲，反復(fù)評價。在進入青春期前因某些誘發(fā)事件的刺激而留下的創(chuàng)傷性體驗，可能在進入青春期后因某些類似事件誘發(fā)強迫癥。如能找出原因，應(yīng)樹立必勝信心，盡力克服心理上的誘因，以消除焦慮情緒。認(rèn)真配合醫(yī)生，找出心理因素，進行系統(tǒng)心理治療或藥物治療。

認(rèn)知-行為治療

這是對強迫癥治療最有效的心理治療方法。行為治療主要運用暴露療法、厭惡療法、系統(tǒng)脫敏療法等方法。行為治療第一步是對患者癥狀的形成做行為分析，包括分析使強迫癥狀形成和持續(xù)存在的條件刺激因素；第二步是制定消除強迫癥狀的作業(yè)表，如對強迫性洗滌的患者制定脫敏作業(yè)表，或采用獎勵性機制建立新的行為等。矯正強迫癥行為和思維要循序漸進，并持之以恒，不斷總結(jié)成功的經(jīng)驗，同時多參加集體性活動及文體活動，多從事有興趣的工作，培養(yǎng)生活中的愛好，以建立新的興奮灶進而去抑制、轉(zhuǎn)移病態(tài)的關(guān)注點。

森田療法

采取順應(yīng)自然的態(tài)度，對強迫癥治療有效，患者對治療精神領(lǐng)悟越深刻，遠期療效越好。

藥物治療要長期

研究發(fā)現(xiàn)，強迫癥患者的發(fā)病有生物學(xué)方面的因素，就像抑郁癥一樣，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡是造成強迫癥發(fā)病的重要原因。強迫癥患者多有神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變，特別是慢性強迫癥患者這種改變會很明顯。所以除了應(yīng)用心理治療外，還應(yīng)對患者加用藥物治療，兩者結(jié)合對強迫癥的治療效果較好，而且治療越早越好。目前常用的抗強迫癥藥物可分為一線、二線和三線幾類，藥物治療的同時要遵循以下原則——

長期用藥足量抗強迫藥物治療要至少3個月，有些患者要更長的時間，才能視為一個療程結(jié)束，才能評估療效，不能吃上個2～3個月就評估療效，決定換藥，這是因為強迫癥的治療起效比較慢，和抑郁癥不同，抑郁癥服藥2個月就可以評估療效，調(diào)整治療方案，強迫癥至少要4～6個月才行。

藥量要足抗強迫藥物治療的時候，劑量一般比較大，有時是說明書上所說的最高劑量，這是因為低劑量下療效很不好，要應(yīng)用較大劑量，當(dāng)然每一位患者情況不同，具體用藥劑量要具體分析，但是一般來說，抗強迫治療時藥物劑量是偏大的。

維持時間要長最大劑量的抗強迫藥物取得較好療效時，一般建議維持6個月左右，再考慮減量維持2～3年。

用藥的同時患者要有順其自然的心態(tài)，強迫癥狀完全消失比較困難，患者要能接受帶著強迫癥癥狀去生活學(xué)習(xí)。

一線藥物

目前治療強迫癥的一線藥物首先SSRI類藥物（5-羥色胺再攝取抑制劑），如蘭釋、帕羅西汀、氟西汀、舍曲林。這類藥物的藥理特點是增加腦內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-羥色胺再攝取抑制劑的濃度，從而抗強迫、抗抑郁、抗焦慮。

◎蘭釋一般為首選，常用藥量是150～300毫克/天，可以晚上一次服用。雖然SSRI類藥物有5種，但是這幾種藥物在療效上是不相同的。此藥抗強迫效果不錯，對難治性強迫癥也有比較好的效果。

◎帕羅西汀商品名有賽樂特、樂友。這種藥物用于強迫癥狀的常用劑量是30～60毫克/天，可以一次口服，該藥物抗焦慮的效果很好，抗強迫效果也是不錯的。

◎氟西汀商品名有百憂解、優(yōu)克等。用于抗強迫的常用劑量是40～60毫克/天，可以一次口服。該藥是治療貪食癥、厭食癥的首選藥，用于抗強迫效果也是不錯的。

◎舍曲林該藥不良反應(yīng)相對較小，“老少皆宜”，常用劑量是150～300毫克/天，可以一次口服。

二線藥物

◎氯丙咪嗪：又叫氯米帕明，是應(yīng)用較久的三環(huán)類抗抑郁藥，該藥抗強迫效果是很好的，常用劑量150～300毫克/天。該藥不良反應(yīng)較大，尤其是大劑量時更明顯。在目前重視藥物安全性的前提下，該藥使用已越來越少。

◎文拉法新、米氮平、西酞普蘭等。

三線藥物

三線藥物可以理解為增效劑，對于難治性的強迫癥，合用增效劑有時會有較好的效果。但這類藥物的不良反應(yīng)相對較大，要在正規(guī)醫(yī)院醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。

◎阿立哌唑常用劑量5～15毫克/天，1～2次口服。從臨床上看有些患者加用阿立哌唑后效果很好，當(dāng)然不是適合所有的強迫癥患者，作為一種方法可以試一試。

◎奧氮平常用劑量5～10毫克/天，1次口服。從文獻和臨床實踐上看，加用奧氮平，對部分患者還是有效果的。

◎利培酮常用劑量1～2毫克/天，1次口服,部分患者有效果。

◎喹硫平常用劑量200～400毫克/天，1次口服,部分患者有效果。

經(jīng)過氯丙咪嗪和至少1種SSRI類藥物的獨立足量足療程治療，仍未獲得滿意療效，臨床上將此稱為難治性強迫癥。此時，要靠聯(lián)合用藥來取得更好的療效，具體的聯(lián)合方法，需結(jié)合每一位患者的不同臨床表現(xiàn)才能確定下來。一般來說是抗強迫藥物和增效劑聯(lián)合，或一線藥物和二線藥物聯(lián)合。