審計(jì)觀察

沈楓

摘要：作為社會(huì)保障制度的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)目前已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，充分發(fā)揮了社會(huì)“穩(wěn)定器”的作用。 但一些弊端已開始顯現(xiàn)。本文試從審計(jì)的角度，結(jié)合我國(guó)醫(yī)保制度的發(fā)展歷程，就如何加強(qiáng)醫(yī)保基金管理發(fā)表幾點(diǎn)看法和建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)管理發(fā)展歷程弊端建議

作為社會(huì)保障制度的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保）目前已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，在縮小地區(qū)、城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)不同群體公平享有社會(huì)保障權(quán)利、共享改革發(fā)展成果方面取得了較大成效，充分發(fā)揮了社會(huì)“穩(wěn)定器”的作用。 但隨著改革的深入，醫(yī)保制度存在的一些弊端已開始顯現(xiàn)。筆者近年來多次參與醫(yī)保基金審計(jì)，特別是參與了2012年全國(guó)社保資金審計(jì)工作。本文試從審計(jì)的角度，結(jié)合我國(guó)醫(yī)保制度的發(fā)展歷程，就如何加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾戆l(fā)表幾點(diǎn)看法和建議。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展歷程

我國(guó)的職工醫(yī)保在建國(guó)初就已起步，包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分。1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》政策出臺(tái)，自1999年起，全國(guó)基本建立了新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。各地以“低水平、廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”為原則，建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱“職工醫(yī)保”）的基本框架，成立了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)保辦），建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，并普遍建立了大病互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。

2002年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出，要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。 這是我國(guó)政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進(jìn)行大規(guī)模的投入。自2003年開始，本著多方籌資，農(nóng)民自愿參加的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下稱“新農(nóng)合”）的試點(diǎn)地區(qū)不斷增加， 2010年基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下稱“居民醫(yī)保”）建立稍晚，自2007年啟動(dòng)， 2010年在全國(guó)全面推開。

二、現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的幾個(gè)弊端

1、三類醫(yī)保體系各自為政，保障程度差別偏大

如前所述，目前我國(guó)三類醫(yī)保體系管理方式不一，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保由人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理（少數(shù)地區(qū)已收歸人社部門管理）。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保雖然都由人社部門管理，但也分開核算。三類醫(yī)保由于其發(fā)展歷程不同、管理部門不同、參保群體不同等原因，導(dǎo)致籌資模式、籌資標(biāo)準(zhǔn)，資金分配等方面存在大差別，主要表現(xiàn)為社會(huì)保障程度差別偏大。從審計(jì)情況看，職工醫(yī)保社會(huì)保障程度優(yōu)于其他兩類醫(yī)保。以某縣2011年度審計(jì)結(jié)果為例：

籌資情況：職工醫(yī)保按照全省上年度在崗職工月平均工資的8%籌集（其中單位6%，個(gè)人2%），人均籌資標(biāo)準(zhǔn)約為1440元，中央財(cái)政未予補(bǔ)助?？紤]職工醫(yī)保退休人員不再繳費(fèi)因素（不考慮政策實(shí)施前應(yīng)繳未繳因素，下文將專門論述），按照平均工作年限30年、平均年齡75歲的理想數(shù)據(jù)模型計(jì)算（即繳費(fèi)30年，按45年分?jǐn)偅?，則籌資標(biāo)準(zhǔn)為960元/人。新農(nóng)合由各級(jí)政府補(bǔ)助200元/人，個(gè)人繳費(fèi)40元/人（弱勢(shì)群體繳費(fèi)由政府籌集），年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為240元。居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與新農(nóng)合相同，但個(gè)人繳費(fèi)為成年人120元/人，未成年人60元/人，年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)約為300元。從籌資標(biāo)準(zhǔn)來說，職工醫(yī)保是新農(nóng)合的4倍，是居民醫(yī)保的3.2倍。

再看費(fèi)用支付，也即保障情況：職工醫(yī)保次均費(fèi)用3201元，平均醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例70%，住院人次占全縣參合人數(shù)的15%；新農(nóng)合次均費(fèi)用2175元，平均醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例65%。住院人次占全縣參合人數(shù)的8%；居民醫(yī)保情況與新農(nóng)合大致相同。

從上述數(shù)據(jù)可以看出，職工醫(yī)保因籌資標(biāo)準(zhǔn)較高，其保障程度也高于其他兩類醫(yī)保。但相對(duì)于繳費(fèi)情況，職工醫(yī)保存在繳費(fèi)與享受待遇不平衡的問題。這主要是由于職工醫(yī)保中離退休人員不再繳費(fèi)，其享受的待遇由在職人員承擔(dān)。此外，由于職工收入水平與農(nóng)民、居民也存在較大差距，導(dǎo)致職工醫(yī)保參保人群保健意識(shí)和能力高于另兩類人群。

2、醫(yī)?；鸸芾聿灰?guī)范，支付風(fēng)險(xiǎn)逐步加大

一是資金籌集不規(guī)范。首先，社會(huì)環(huán)境不利于區(qū)分三類醫(yī)保對(duì)象界限。農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員理應(yīng)參加職工醫(yī)保，但由于其工作不固定，繳費(fèi)單位也為了減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，此類人員參保形式多樣化。二是籌資標(biāo)準(zhǔn)變化過快、過大。職工醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)全省上年度在崗職工月平均工資計(jì)算（與養(yǎng)老保險(xiǎn)沿用相同基數(shù)），近年來這一標(biāo)準(zhǔn)提升幅度過快，與老百姓實(shí)際感受相差甚遠(yuǎn)。新農(nóng)合、居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)也年年遞增（包括政府補(bǔ)助）?；I資政策的一致性和連續(xù)性不強(qiáng)易導(dǎo)致支付政策的變化，不利于基金結(jié)余的宏觀控制（政策規(guī)定了基金結(jié)余的上限）。此外，新農(nóng)合參保人員個(gè)人繳費(fèi)從2007年的10元，到2011年的40元，漲幅過快，其總額對(duì)基金影響不大，但對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村居民而言，承受能力有限，不利于全員參與。三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身管理不善。在醫(yī)保資金籌集方面，屢有案件發(fā)生，近年來最典型的就是寧夏石嘴山市3000余萬醫(yī)保資金被個(gè)人侵吞案件。其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)負(fù)責(zé)人員將寧煤集團(tuán)10多萬礦工的醫(yī)保繳費(fèi)3193萬余元據(jù)為已有（采取將承兌匯票不入賬，背書轉(zhuǎn)讓的方式轉(zhuǎn)出資金）。

二是基金存儲(chǔ)不規(guī)范，未按規(guī)定專戶存儲(chǔ)，基金收益不按規(guī)定收取。審計(jì)某縣新農(nóng)合基金，將款項(xiàng)存入某銀行，利息收益僅按活期利率計(jì)算。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦公場(chǎng)所系租住該銀行大樓，以利息收益暗抵。

三是審核支付程序欠嚴(yán)格。因參保人員異地住院較多，醫(yī)保結(jié)算也未實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法對(duì)異地住院人員實(shí)時(shí)監(jiān)控，這就為部分膽大妄為者造假造成了可乘之機(jī)，審核支付程序也成為最易出問題的程序。審計(jì)某新農(nóng)合基金發(fā)現(xiàn)，犯罪團(tuán)伙通過偽造病歷全套資料作案多起，騙取新農(nóng)合基金53萬元。

四是人口老齡化影響，醫(yī)療費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)。我國(guó)已開始步入老齡化社會(huì)，其對(duì)醫(yī)?；鸬闹苯佑绊懯轻t(yī)療費(fèi)用逐年上升，特別是對(duì)職工醫(yī)保影響更為顯著。某縣職工醫(yī)保由統(tǒng)籌基金支付的離退休人員醫(yī)療費(fèi)用占當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出的比例年增長(zhǎng)率近10%，2011年度這一比例達(dá)50.30%，首次過半。多地縣級(jí)職工醫(yī)?；鹨殉霈F(xiàn)當(dāng)年度收不抵支的壓力。新農(nóng)合、居民醫(yī)保形勢(shì)稍好，但也不容樂觀。

3、重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷情況較多，導(dǎo)致基金流失

一方面，基金支付風(fēng)險(xiǎn)在逐步加大，另一方面，基金浪費(fèi)、流失情況也普遍存在。從審計(jì)情況看，新農(nóng)合與居民醫(yī)保之間普遍存在重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷行為（這里的“重復(fù)報(bào)銷”是指在一類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷后的差額再在另一類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策報(bào)銷，約能報(bào)銷總醫(yī)療費(fèi)用90%以上）。主要表現(xiàn)為農(nóng)村學(xué)生既在新農(nóng)合參保，又在居民醫(yī)保參保。其次，由于農(nóng)村剩余勞動(dòng)力流動(dòng)，部分人員異地參加職工醫(yī)保，同時(shí)參加新農(nóng)合，導(dǎo)致重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷。形成這種現(xiàn)象的主要原因在于：一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)尚未全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，縣內(nèi)三類醫(yī)保也未聯(lián)網(wǎng)，未實(shí)現(xiàn)信息共享；二是上級(jí)對(duì)各類醫(yī)保參保率的要求，同時(shí)由于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)存在偏差（上報(bào)人口數(shù)與公安戶籍?dāng)?shù)不符），導(dǎo)致地方政府被迫追求參保率；三是重復(fù)參保可享受各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，導(dǎo)致地方政府、部門默認(rèn)甚至故意增加參保人數(shù)。審計(jì)某縣2011年末統(tǒng)計(jì)部門上報(bào)總?cè)丝?8萬人，三類保險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)68萬人，基本全覆蓋。但從抽查情況看，估算居民醫(yī)保與新農(nóng)合重復(fù)參保人數(shù)在3萬人以上（主要是在校農(nóng)村學(xué)生）；經(jīng)兩類醫(yī)保數(shù)據(jù)比對(duì)確認(rèn)重復(fù)參保人數(shù)為0.70萬人（部分?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)因錄入不完整無法確認(rèn)）。

4、醫(yī)療體制改革的不徹底，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)?；馉?zhēng)利。隨著醫(yī)保制度的不斷推進(jìn)和完善，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增長(zhǎng)迅速，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過GDP增長(zhǎng)速度。雖然近年來醫(yī)療體制進(jìn)行了多次改革，如藥品政府采購(gòu)制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基本藥物零差價(jià)制度。但醫(yī)療成本未能從根本上降低，反而有上升趨勢(shì)，醫(yī)?；鸪惺艿膲毫υ絹碓酱蟆?/p>

三、對(duì)醫(yī)保制度改革的幾點(diǎn)建議

1、整合醫(yī)療保險(xiǎn)，探索醫(yī)療體制改革新途徑

隨著國(guó)家財(cái)力越來越強(qiáng)，社會(huì)保障水平越來越高，各類醫(yī)保應(yīng)進(jìn)行整合。近期內(nèi)應(yīng)將居民醫(yī)保、新農(nóng)合合二為一，統(tǒng)一相關(guān)政策。其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)由人社部門統(tǒng)一管理，同時(shí)借鑒新農(nóng)合依托衛(wèi)生主管部門降低醫(yī)療成本的經(jīng)驗(yàn)。遠(yuǎn)期內(nèi)整合三類醫(yī)保制度，這樣才能彰顯社會(huì)公平。

在醫(yī)療體制改革上，一是切實(shí)搞好藥品政府采購(gòu)，從藥品目錄、定價(jià)、采購(gòu)渠道等方面，采取強(qiáng)制性措施，并公開采購(gòu)價(jià)格，做到采購(gòu)成本低于醫(yī)藥公司、藥品超市，藥品目錄應(yīng)有盡有，讓群眾切實(shí)感受醫(yī)改帶來的好處。二是探索公立醫(yī)院財(cái)政全額保障體制，真正做到不以營(yíng)利為目的。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，做到基本醫(yī)療公立醫(yī)院全免費(fèi)，降低私立醫(yī)院報(bào)銷比例，在一定程度上扶持弱勢(shì)群體，避免醫(yī)院與醫(yī)?；馉?zhēng)利。

2、加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，增加政府扶持投入，將基金風(fēng)險(xiǎn)最小化

在資金籌集方面，一要穩(wěn)定個(gè)人繳費(fèi)水平，特別是要減輕農(nóng)民、居民負(fù)擔(dān)。二是增加政府投入。適時(shí)開征社會(huì)保障稅，通過政府間轉(zhuǎn)移支付，應(yīng)對(duì)人口老齡化影響，統(tǒng)籌社會(huì)保障水平，縮小差距，促進(jìn)城鄉(xiāng)、區(qū)域社會(huì)保障水平均衡發(fā)展。

在基金存儲(chǔ)方面，加強(qiáng)監(jiān)管，明確責(zé)任，保障基金收益。

在審核支付程序方面，一是加快建設(shè)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，做到信息共享；二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立完善的內(nèi)部控制制度，做到多級(jí)、多人審核。

3、建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)席會(huì)議制度，加強(qiáng)各類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息溝通，杜絕重復(fù)參保行為，防止基金流失

在各類醫(yī)保尚未整合，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未聯(lián)網(wǎng)之前，建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)席會(huì)議制度，做到信息共享。同時(shí)嚴(yán)格經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，并加大監(jiān)管力度。

參考文獻(xiàn)：

[1]蘇明主編《財(cái)政理論研究》中國(guó)時(shí)代經(jīng)濟(jì)出版社

[2]李功耀史懷寶《中國(guó)審計(jì)》2012年第11期 中國(guó)審計(jì)雜志社