王聰慧，王 箏（綜述），許慶友，丁英鈞（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院內(nèi)科研究室，河北石家莊市 050091）

·綜 述·

我國(guó)IgA腎病中醫(yī)證候?qū)W分析及瘀血阻絡(luò)病機(jī)探討

王聰慧，王 箏（綜述），許慶友*，丁英鈞（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院內(nèi)科研究室，河北石家莊市 050091）

腎小球腎炎，IGA；中醫(yī)病機(jī)；綜述文獻(xiàn)

IgA腎病是由法國(guó)學(xué)者Berger 1968年首次提出，其特征是腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA免疫復(fù)合物沉積為特征的原發(fā)性腎小球疾病。隨著我國(guó)腎穿刺的普遍開(kāi)展，被診斷為IgA腎病的患者逐漸增加，中醫(yī)藥也漸漸介入IgA腎病的治療，發(fā)表的有關(guān)研究報(bào)告逐年遞增。10年來(lái)，雖然我們已經(jīng)積累了一定的臨床研究數(shù)據(jù)，然而這些數(shù)據(jù)的價(jià)值，需要進(jìn)一步分析評(píng)價(jià)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)的分類(lèi)：根據(jù)文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容，將IgA腎病的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合146篇文獻(xiàn)分為中醫(yī)證候研究、臨床病理研究、中醫(yī)證型及臨床病理相關(guān)性研究、綜述4類(lèi)。

1.2 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)：①入選標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)臨床辨證治療、中醫(yī)證候研究、臨床病理研究是本文的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容，逐篇閱讀與分析論文，評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的可信度后入選。②排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于一稿兩投的文章，刪除其中1篇；對(duì)于同一研究單位資料來(lái)源相同，經(jīng)分析后進(jìn)行整合，刪除重復(fù)內(nèi)容；對(duì)于資料來(lái)源不清，與臨床實(shí)際情況明顯不符者，予以刪除。無(wú)明確的中醫(yī)證候分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)者，予以舍棄。

IgA腎病的中醫(yī)辨證分型爭(zhēng)議較多，共有7種方法，基本病機(jī)為本需標(biāo)實(shí)，為了馭簡(jiǎn)于繁，本虛歸納為氣虛（肺腎氣虛、脾腎氣虛、肺脾氣虛）、陰虛（肝腎陰虛）、氣陰兩虛、陽(yáng)虛（脾腎陽(yáng)虛）4型，標(biāo)實(shí)歸納為瘀血（瘀痹）、濕邪（寒濕、濕熱、水濕）、熱邪（風(fēng)熱、濕熱、熱毒）3大類(lèi)。報(bào)道的臨床病理評(píng)估方法有Lee分級(jí)、Katafuchi半定量積分、Haas分型、Oxford分型等，其中以Lee分級(jí)、Katafuchi半定量積分為主。

2 研究?jī)?nèi)容

2.1 中醫(yī)證候研究的文獻(xiàn)分析：檢索到的有關(guān)IgA腎病中醫(yī)證候研究的文獻(xiàn)10篇，其中1篇不符合文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)被排除，其中同一單位有3篇文章與其有關(guān)的辨證治療類(lèi)文章資料來(lái)源一致，故將其并入辨證治療類(lèi)進(jìn)行分析，實(shí)際納入本組分析的文章為7篇［1-7］，共計(jì)有3 832例IgA腎病患者，本虛最常見(jiàn)中醫(yī)證候?yàn)闅怅巸商撔? 217例（57.85%），其次為氣虛757例（19.75%）、陰虛662例（17.28%）、陽(yáng)虛226例（5.12%）。標(biāo)實(shí)最常見(jiàn)的為瘀血896例（38.6%），其次為濕邪787例（33.91%）、熱邪638例（27.49%）。見(jiàn)表1?？梢钥闯鰧?duì)于瘀血的研究逐年增多，是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。

2.2 中醫(yī)證候及臨床病理相關(guān)性分析：檢索到的有關(guān)IgA腎病中醫(yī)證候及臨床病理的文獻(xiàn)56篇，其中12篇文獻(xiàn)不符合選擇標(biāo)準(zhǔn)被排除，其中同一單位有8篇文章。資料［8-22］顯示，IgA腎病中醫(yī)證型與臨床病理有一定相關(guān)性。從上述數(shù)據(jù)可以看出陽(yáng)虛的katafuchi總積分最大，病理分級(jí)以Ⅳ、Ⅴ級(jí)為主，其次為陰虛，病理分級(jí)以Ⅲ、Ⅳ級(jí)為主；氣虛及氣陰兩虛無(wú)明顯差異，病理分級(jí)以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)為主。瘀血的katafuchi總積分與基本證型間無(wú)明顯差異，病理分級(jí)以Ⅲ級(jí)為主。見(jiàn)表2。

表1 IgA腎病中醫(yī)證候研究的文獻(xiàn)分析（例數(shù)）

表2 IgA腎病中醫(yī)證候與臨床病理分析

2.3 瘀血在IgA腎病中的意義：在通過(guò)對(duì)臨床資料［5-6］分析后，可以看出瘀血在其中占有較高的比例，但這不能真實(shí)地反映IgA腎病的特點(diǎn)，如果采用病證結(jié)合判斷，即分析辨別臨床證候，同時(shí)分析腎臟病理的改變，將兩者有機(jī)結(jié)合起來(lái)，這樣就能較深入地認(rèn)識(shí)病機(jī)改變，為臨床治療提供依據(jù)。從腎臟病理而言，IgA及免疫復(fù)合物在系膜區(qū)的沉積是主要病理改變，按照其病理分級(jí)，Lee分級(jí)中自Ⅱ級(jí)以上表現(xiàn)的系膜增殖、硬化、新月體形成等，均可屬于中醫(yī)瘀血范疇，即瘀阻腎絡(luò)，亦被醫(yī)家認(rèn)為是“微型髒瘕”，且隨著腎臟病理?yè)p傷的加重導(dǎo)致腎功能的受損，呈現(xiàn)為正相關(guān)。故IgA腎病的局部（腎臟病理）辨證對(duì)于病機(jī)的把握有著關(guān)鍵的作用。Lee分級(jí)Ⅲ即為彌漫系膜增殖和增寬（偶然局灶節(jié)段），偶見(jiàn)小新月體和粘連局灶間質(zhì)水腫，偶見(jiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)，罕見(jiàn)小管萎縮。Katafuchi積分法分別對(duì)腎小球、腎小管-間質(zhì)、血管病變進(jìn)行評(píng)分，對(duì)Lee進(jìn)行補(bǔ)充，尤其是血管病變的評(píng)估。大部分Katafuchi血管積分為1～3之間，可見(jiàn)患者存在一定程度的血管壁增厚及透明樣變性，為瘀血的存在提供一有力證據(jù)。可見(jiàn)，瘀血存在于各基本證型中，貫穿疾病的始終。這與近年來(lái)姚國(guó)明等［22］提出的IgA虛、瘀、風(fēng)濕的新辨證方案基本相符。然而IgA腎病的診斷主要依賴于腎穿刺，受到現(xiàn)實(shí)條件的限制，這些數(shù)據(jù)有一定的局限性，仍缺乏大樣本的臨床觀察，其結(jié)果有待進(jìn)一步的證實(shí)。

臨床及病理資料同時(shí)顯示，隨著病程的遷延，IgA腎病導(dǎo)致的腎衰竭逐年增加，約20%患者在20年內(nèi)進(jìn)展為慢性腎衰竭，早期有效地減緩其進(jìn)展應(yīng)考慮到瘀血在其中的作用，采用化瘀通絡(luò)治療有較為滿意的效果。丁英均等［22］采用化瘀通絡(luò)中藥治療375例，其中表現(xiàn)為蛋白尿176例，血尿101例，腎功能損傷38例，給予化瘀通絡(luò)中藥腎絡(luò)通（僵蠶、烏梢蛇、地龍、龜板、蟬衣），治療4個(gè)療程，證實(shí)化瘀通絡(luò)中藥可以顯著改善臨床癥狀，減少尿蛋白和紅細(xì)胞的排泄，降低血肌酐及尿素氮，提高肌酐清除率。

2.4 IgA腎病血瘀阻絡(luò)證的診斷：①臨床表現(xiàn)，持續(xù)性鏡下血尿（瘀血阻絡(luò)，血液外溢），病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，皮膚瘀點(diǎn)或肌膚甲錯(cuò)；② 舌黯淡，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀；③實(shí)驗(yàn)室檢查，IgA升高，血脂、血漿組織型纖溶酶原激活物活性、血漿纖溶酶原激活抑制物活性、凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物等測(cè)定異常，B超或CT顯示腎臟縮小、結(jié)構(gòu)紊亂；④腎臟病理，免疫熒光檢查有IgA沉積，系膜基質(zhì)增多，腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化等改變，或伴有血管袢狹窄甚者閉鎖、透明樣變等血管病變；⑤ 試驗(yàn)性治療，給予化瘀通絡(luò)中藥可以緩解癥狀，減少紅細(xì)胞、蛋白排泄，保護(hù)和改善腎功能。

3 結(jié) 論

從IgA腎病的中醫(yī)證候、臨床病理、中醫(yī)證型及臨床病理相關(guān)性3個(gè)方面對(duì)既往146篇臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)分析。分析資料得出臨床最常見(jiàn)的證型為氣陰兩虛，其次為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛；病理情況以陽(yáng)虛最重，其次為陰虛、氣虛、氣陰兩虛?？梢?jiàn)中醫(yī)證候與臨床病理之間有一定相關(guān)性。

IgA腎病的基本病機(jī)為本需標(biāo)實(shí)，本虛有肺腎氣虛、脾腎氣虛、肺脾氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛6型；標(biāo)實(shí)有外感風(fēng)寒（熱）、濕熱、痰濕、氣滯、熱毒、瘀血、尿毒等，無(wú)外濕、熱、毒、瘀。

“瘀血阻絡(luò)”是IgA腎病的重要病機(jī)，化瘀通絡(luò)治療是IgA腎病瘀血阻絡(luò)證的治療大法。

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（本文編輯：趙麗潔）

R692.31

A

1007-3205（2012）04-0482-04

?法：運(yùn)用CNKI（中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)

總庫(kù)）和人工方法檢索了2001-2011年有關(guān)IgA腎病的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合研究文獻(xiàn)146篇。其中有124篇臨床研究文獻(xiàn)，將124篇臨床研究文獻(xiàn)又分為中醫(yī)臨床辨證治療文獻(xiàn)58篇、中醫(yī)證候研究10篇、中醫(yī)證型及臨床病理相關(guān)性研究56篇，分析以上文獻(xiàn)探討IgA腎病的中醫(yī)證候?qū)W與臨床病理的聯(lián)系。

2011-10-10；

2011-11-29

河北省科學(xué)技術(shù)攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（10276105D-44）

王聰慧（1986-），女，河北承德人，河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事腎內(nèi)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mai1：qingyouxu@sohu.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.048