老年腰椎間盤突出癥的手術療效觀察

馬學曉,岳 斌,相宏飛,張國慶,胡有谷,楊克石,陳伯華

（青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科,青島 266003）

腰椎間盤突出癥是一種骨科常見病,隨著老齡化社會的到來,老年腰椎間盤突出癥發(fā)病率呈增多趨勢,國內外文獻統(tǒng)計其發(fā)生率為2.5%～13.5%[1]。本研究回顧性調查了1994年7月至2011年11月手術治療的老年腰椎間盤突出癥患者,以中華醫(yī)學會骨科學分會脊柱學組（Spinal Section of Chinese orthopaedic Association,SSCOA）和日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）腰背痛手術治療評分標準進行療效分析。

1 對象與方法

1.1 對象

1994年7月至2011年11月于青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院行手術治療的椎間盤突出癥患者 3593例,其中隨訪老年椎間盤突出癥患者465例（12.9%）,獲得資料完整者共 95例,男 59例,女 36例,年齡60～85歲（平均 70.3歲）,隨訪時間 3個月～10年（平均35.7月）。

首發(fā)癥狀: 腰痛56例,占58.9%; 小腿內外側和（或）足背麻木（感覺異常）17例,占17.9%; 下肢痛16例,占16.8%,間歇性跛行6例,占6.4%。

腰椎間盤突出癥類型: 單純腰椎間盤突出 55例,合并椎管狹窄35例,合并馬尾綜合征 2例,合并腰椎滑脫3例,極外側腰椎間盤突出癥3例。

手術指征: （1）頑固的神經根性疼痛或經系統(tǒng)的保守治療6～12周仍不能緩解; （2）合并腰椎管狹窄癥,嚴重影響日常生活; （3）患者出現馬尾綜合征或急性嚴重的局部麻痹或麻痹進行性加重。

手術方式: （1）單純椎間盤切除組 41例,占43.2%,其中單間隙32（L3/L43,L4/L522,L5/S17）例，多間隙 9（L2～L41,L3～L53,L4～S15）例; （2）椎間盤切除并內固定融合組 54例,占56.8%,其中單間隙 38（L2/L33,L3/L44,L4/L526,L5/S15）例,多間隙 16（L3～L53,L3～S12,L4～S111）例。

減壓方式: （1）開窗組31例; （2）半椎板切除組23例; （3）全椎板切除組41例。

隨訪時間: （1）3年以內53例; （2）3～5年18例; （3）5年以上24例。

1.2 評定標準

SSCOA腰背痛手術評定標準：優(yōu)，腰腿疼痛和麻木癥狀緩解、腰椎活動度正常、直腿抬高試驗70°以上、神經功能恢復（下肢皮膚淺感覺正常,踇趾背伸肌力正常5級,跟腱反射正常）、并能恢復原來的工作和生活; 良，腰腿疼痛和麻木癥狀部分緩解、腰椎活動度基本正常、神經功能接近正常；可，臨床癥狀和陽性體征部分緩解、患者腰部隱痛或下肢勞累后輕度麻木不適；差，治療無效或癥狀加重,有關體征無改善。

根據JOA腰背痛手術治療評分標準進行評估。各項功能均正常為29分,各項功能均喪失為0分。求出術前及術后JOA評分。計算改善率: 手術后改善率=[（術后評分－術前評分）/（29－術前評分）]×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析。SSCOA腰背痛手術評定中優(yōu)良率的比較采用Pearson Chi-Square test。JOA腰背痛手術治療評分中術前術后改善率比較采用Mann-Whitney Test和Kruskal-Wallis Test。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同手術方式療效比較

根據手術方式分為單純椎間盤切除組和椎間盤切除并內固定融合組,SSCOA腰背痛手術評定結果顯示,95例患者中,優(yōu)43例,良37例,可7例,差8例,總優(yōu)良率84.2%。單純椎間盤切除組總優(yōu)良率80.5%（33/41）,椎間盤切除并內固定融合組總優(yōu)良率87.0%（47/54）。椎間盤切除并內固定融合組優(yōu)良率最高,單純椎間盤切除組稍低,但兩組之間優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05; 表1）。

表1 SSCOA腰背痛手術治療評分標準評定兩組療效Table 1 Comparison of curative effects between two groups with scoring system of SSCOA

JOA腰背痛手術治療評分標準評定結果顯示,95例患者中,術前 JOA評分（11.24±3.80）,術后 JOA評分（22.23±6.48）,術后總改善率（61.78±29.88）%。兩組術后JOA評分均明顯高于術前 JOA評分（P＜0.01）,兩組術前 JOA評分之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,兩組術后JOA評分間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單純椎間盤切除組術后改善率（60.89±32.62）%,椎間盤切除并內固定融合組術后改善率（65.74±26.32）%,椎間盤切除并內固定融合組術后改善率最高,單純椎間盤切除組稍低,但兩組間 JOA改善率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 不同減壓方式療效比較

根據減壓方式分為開窗組,半椎板切除組,全椎板切除組,3組療效比較。

2.2.1 SSCOA腰背痛手術評定結果 開窗組總優(yōu)良率80.6%（27/31）,半椎板切除組總優(yōu)良率91.3%（21/23）,全椎板切除組總優(yōu)良率85.4%（35/41）。半椎板切除組優(yōu)良率最高,全椎板切除組次之,開窗組最低,但3組之間優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.958; 表2）。

表2 SSCOA腰背痛手術治療評分標準評定不同減壓方式療效Table 2 Comparison of curative effects among three groups with scoring system of SSCOA

2.2.2 JOA腰背痛手術治療評分標準評定結果 3組術前JOA評分之間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.267）,3組術后JOA評分間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.884）。開窗組術后改善率（59.84±29.84）%,半椎板切除組術后改善率（62.30±27.10）%,全椎板切除組術后改善率（62.94±31.96）%,全椎板切除組術后改善率最高,半椎板切除組次之,開窗組最低,但3組間改善率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.835; 表3）。

表3 JOA腰背痛手術治療評分標準評定不同減壓方式改善率Table 3 Comparison of improvement rate among three groups with scoring system of JOA (±s)

表3 JOA腰背痛手術治療評分標準評定不同減壓方式改善率Table 3 Comparison of improvement rate among three groups with scoring system of JOA (±s)

組別 n 術前JOA評分 (分)術后JOA評分 (分)術后改善率(%)開窗組 31 12.00±4.13 21.97±6.21 59.84±29.84半椎板切除組 23 13.52±3.13 23.17±4.58 62.30±27.10全椎板切除組 41 11.70±4.35 21.90±7.58 62.94±31.96

2.3 不同隨訪時間患者手術療效比較

不同的手術方法及減壓方法,隨訪優(yōu)良率及改善率差異無統(tǒng)計學意義,因此將數據合并,按隨訪時間分為3組,3年以內組優(yōu)良率90.6%,3年到5年組優(yōu)良率77.8%,5年以上組優(yōu)良率79.2%,隨著隨訪時間的增加,優(yōu)良率由90.6%降至79.2%,但 3組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.660; 表 4）。3年以內組術后改善率（62.01±25.97）%,3～5年組術后改善率（55.06±35.89）%,5年以上組術后改善率（60.83±33.73）%,隨著隨訪時間延長,術后改善率由（62.01±25.97）%降至（55.06±35.89）%,但 3組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.811; 表5）。

表4 SSCOA腰背痛手術治療評分標準評定不同隨訪時間療效Table 4 Comparison of curative effects at different follow-up times

表5 JOA腰背痛手術治療評分標準評定不同隨訪時間改善率Table 5 Comparison of improvement rate at different follow-up times (±s)

表5 JOA腰背痛手術治療評分標準評定不同隨訪時間改善率Table 5 Comparison of improvement rate at different follow-up times (±s)

隨訪時間 n 術前JOA評分 (分)術后JOA評分 (分)術后改善率(%)

2.4 影像學結果

部分患者影像學結果見圖1，圖2，圖3，圖4。

3 討 論

隨著人類壽命的延長、社會活動的增加、生活質量的提高,老年人腰椎間盤突出癥發(fā)病率越來越高,因此老年腰椎間盤突出癥患者行手術治療的比例也逐年增加[2,3]。

Barr等[4]和 Parrish[5]等首次專題報道了老年患者腰椎間盤突出癥的診斷與治療,并對臨床資料進行了分析,提出了老年腰椎椎間突出癥的概念。王英振等[6]也對7例老年型腰椎間盤突出癥進行了專題報道,對老年腰椎間盤突出癥的診斷與治療提出了系統(tǒng)的描述。然而,由于老年腰椎間盤突出癥患者的數量不多,因此,相關的手術方法以及治療效果報道也較少。為此,我們隨訪了在我院進行手術治療的老年患者 95例,根據老年腰椎間盤突出癥的特點,對手術治療的效果進行了分析。

老年腰椎間盤突出癥多為退變或破裂的纖維環(huán)直接突出,常伴有骨化終板的突出,老年腰椎間盤突出癥因下段腰椎穩(wěn)定性重建,腰椎活動中心上移,因此老年人腰椎間盤突出癥常合并多階段突出且易累及高位椎間盤,同時易合并腰椎管狹窄[7,8]。Silvers等[9]統(tǒng)計手術治療的60例老年患者中,手術節(jié)段累及 L2～L3者占 3%、L3～L4占 14%,較同期行椎間盤切除的患者相比易累及高位椎間盤（P＜0.001）,15%行多間隙椎間盤切除,17%患者存在腰椎管狹窄。An等[10]指出，在腰椎管狹窄癥中 18%合并有腰椎管狹窄。我們統(tǒng)計發(fā)現,95例中多間隙椎間盤突出有 25例（26.3%）,L2～L3突出有4例（4.2%）。L3～L4突出有16例（16.9%）,與Slivers等[9]結果相似。合并腰椎管狹窄 35例（36.8%）。多節(jié)段椎間盤突出25例（26.3%）,均高于Silvers等[9]的統(tǒng)計結果。老年腰椎間盤突出癥的另外一個特點是突出髓核重吸收現象。我們遇到1例（圖4）,16個月復查后突出椎間盤消失,這與突出的纖維環(huán)或髓核誘導炎癥反應和毛細血管誘導炎癥反應和毛細血管的侵入有關[2,11,12]。當然,由于骨化的軟骨終板突出,導致部分老年人椎間盤突出保守治療無效而需手術治療。

圖1 患者1影像學結果Figure 1 Imaging result of case 1

圖2 患者2影像學結果Figure 2 Imaging result of case 2

圖3 患者3影像學結果Figure 3 Imaging result of case 3

圖4 患者4影像學結果Figure 4 Imaging result of case 4

老年腰椎間盤突出癥主要治療方式仍然為保守治療,然而,老年人腰椎間盤突出多為長期退變結果,保守治療無效,在嚴格掌握手術指征情況下則建議盡早手術,改善神經周圍微環(huán)境變化,挽救神經功能。

應遵循有限手術的原則[13,14],減少手術所致的創(chuàng)傷,手術方法的選擇和設計應以不破壞脊柱穩(wěn)定為前提,即可進行開窗髓核取出術者,不進行半椎板切除減壓術; 能進行半椎板切除減壓術者,不進行全椎板切除減壓術,這樣也減少復發(fā)病例的二次手術,減小了難度。全椎板切除應盡量保留50%以上的小關節(jié)突,如減壓范圍過大可能影響腰椎穩(wěn)定性,或合并腰椎失穩(wěn)、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等,則應考慮內固定融合。我們統(tǒng)計發(fā)現,單純椎間盤切除組和椎間盤切除并內固定融合組優(yōu)良率及術后改善率差異均無統(tǒng)計學意義,但內固定融合組均高于單純椎間盤切除組,分析其原因可能為內固定在術后增加腰椎穩(wěn)定性,促進植骨融合,減少假關節(jié)形成,雖然手術時間增加,但其術后腰背痛等癥狀可明顯改善,同時可明顯縮短單純椎間盤切除患者臥床時間,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

全椎板切除是否應用內固定系統(tǒng)仍存在爭議,老年患者脊柱負荷日趨減少,隨椎間盤退變,椎體間骨質增生、小關節(jié)增生、骨橋形成的過程也是一種適應性再穩(wěn)定的過程,單節(jié)段椎間盤突出行全椎板切除髓核摘除,如果術前無不穩(wěn)表現,可不應用內固定系統(tǒng),但是,如果術前即有不穩(wěn)或術中小關節(jié)突明顯遭受破壞,建議行融合內固定術[15]。

多節(jié)段椎間盤突出合并椎管狹窄的治療,以多節(jié)段椎板開窗減壓為主,最大限度保留后縱韌帶復合體的穩(wěn)定性,但是,由于其可操作空間小,需要豐富經驗,手術后神經并發(fā)癥比椎板切除組略高,但是其術后腰背痛的癥狀明顯減輕。多階段椎板開窗過程中,多個關節(jié)突關節(jié)受到破壞,穩(wěn)定性難以維持,建議進行融合固定。多節(jié)段椎間盤突出合并椎管狹窄是否選擇內固定根據患者術前穩(wěn)定性評估及術中減壓情況進行判斷[16]。

由于老年人合并內科疾患較多,如糖尿病、心腦血管疾患以及骨質疏松等[15,17-19]，因此,圍手術期的安全尤為重要,手術前有效的正規(guī)治療,手術后的輔助治療,比如骨質疏松藥物的服用等,均為老年性腰椎間盤突出癥的手術治療奠定了良好的基礎。減少了手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例,尚無一例出現內科疾患加重或者而死亡。

王國基等[20]對老年性腰椎間盤突出癥125例的臨床特點和手術方法進行分析,隨訪4個月至7年,平均隨訪14個月,手術患者總優(yōu)良率87.2%。Maistrelli等[21]對32例因腰椎間盤突出癥行手術治療的老年患者進行研究,其平均年齡65.2歲,術后進行1到10年的隨訪,平均隨訪時間50個月,對術后坐骨神經痛、腰背痛、術后日?；顒拥认嚓P指標進行評估,結果表明,腰背痛和坐骨神經痛的完全緩解率為71%,與性別、癥狀持續(xù)時間、椎間盤突出程度無相關性。我們發(fā)現,隨著隨訪時間的延長,優(yōu)良率及術后改善率隨之稍有下降,與正常病例基本相符[22]。隨著術后隨訪時間增加,并發(fā)癥逐漸顯現,間接影響優(yōu)良率和術后改善率[23]。

綜上所述,老年性腰椎間盤突出癥有其特點,因此,治療需針對其特點予以考慮。手術應當在嚴格掌握手術適應證的前提下進行,才能取得良好的治療效果。而目前,經典的單純髓核摘除術,由于其簡單、易行、時間短等,對于老年人仍然具有相當的手術效果與指征,而對于特殊類型老年性腰椎間盤突出癥（多節(jié)段、骺環(huán)離斷等）,合并其他病理情況的老年腰椎間盤突出癥（椎管狹窄、滑脫等）,復發(fā)再次手術老年腰椎間盤突出癥以及解剖結構破壞較多時,采用腰椎融合術治療效果顯著,中長期隨訪療效確實,可以獲得令人滿意的療效。

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