賀承健 傅 念 廖谷清 劉 維 鄧立普

南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院ICU，湖南省衡陽(yáng)市 421002

氣管切開(kāi)術(shù)是搶救急危重癥患者需建立可靠人工氣道必不可少的重要手段，逐漸成為ICU醫(yī)師需要掌握的常規(guī)操作之一，傳統(tǒng)的開(kāi)放式氣管切開(kāi)術(shù)因需要較高的專科技術(shù)、操作步驟復(fù)雜、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、受場(chǎng)地、體位限制等因素制約而不利于搶救患者，近年來(lái)，以Portex公司技術(shù)為代表的經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，為臨床提供了一種操作簡(jiǎn)便、可迅速建立人工氣道的床旁氣管切開(kāi)方法，在國(guó)外危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，并且大大地降低了氣管切開(kāi)的并發(fā)癥和危險(xiǎn)性?，F(xiàn)將我院2006年1月－2011年4月ICU進(jìn)行的氣管切開(kāi)術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院ICU2006年1月－2011年4月收治的需氣管切開(kāi)的成年患者144例，其中男性120例，女性24例，隨機(jī)分成兩組，即經(jīng)皮氣管切開(kāi)（PD）組79例，傳統(tǒng)氣管切開(kāi)（OT）組65例，年齡（55.1±3.5）歲，緊急氣管切開(kāi)47例，氣管插管轉(zhuǎn)換氣管切開(kāi)65例，疾病種類包括顱腦外傷或腦手術(shù)后昏迷58例，腦血管意外38例，肺挫傷16例，腹部手術(shù)6例，頸髓損傷7例，合并COPD 8例，燒傷3例，其他8例，

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 絡(luò)合碘消毒液，2%利多卡因，無(wú)菌孔巾，常規(guī)氣管切開(kāi)包或益心達(dá)公司生產(chǎn)的經(jīng)皮氣管切開(kāi)包?；颊唧w位取平臥位，肩部墊起使頸部過(guò)伸。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 常規(guī)氣管切開(kāi)一般采用仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，始終保持氣管在正中位，在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨間局麻后縱行或橫行切口，逐層分離皮下及頸前肌群，顯露氣管前壁，直視下切開(kāi)1～2個(gè)氣管軟骨環(huán)，撐開(kāi)氣管前壁，放入氣管切開(kāi)導(dǎo)管，逐層縫合傷口，固定氣管導(dǎo)管后結(jié)束手術(shù)，由于要充分暴露氣管，常需要2名以上醫(yī)師操作，肥胖頸短患者手術(shù)難度明顯增加。

1.3.2 經(jīng)皮氣管切開(kāi)體位、手術(shù)定位及術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)氣管切開(kāi)，是在第2、3氣管軟骨間隙局麻后橫行切開(kāi)皮膚1.0～2cm，注射器抽取2ml生理鹽水，并用穿刺套管針在穿刺點(diǎn)與皮膚呈45°～60°進(jìn)針。進(jìn)針過(guò)程中保持負(fù)壓，當(dāng)見(jiàn)到氣泡涌入注射器后，將套管送入氣管內(nèi)，并拔出穿刺針。再次用注射器抽吸導(dǎo)管，見(jiàn)氣泡涌出確定套管在氣管內(nèi)后，將導(dǎo)絲送入氣管內(nèi)，撤出套管。使用皮膚擴(kuò)張管將皮膚、皮下組織和氣管前壁擴(kuò)張，使用擴(kuò)張鉗柔和鈍性擴(kuò)張氣管前壁，關(guān)閉擴(kuò)張鉗并撤出氣管。重復(fù)上述動(dòng)作直至氣管前壁開(kāi)口可以容納選擇的氣管切開(kāi)導(dǎo)管，撤出擴(kuò)張鉗，沿導(dǎo)絲置入氣管導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲及氣管導(dǎo)管內(nèi)芯并固定氣管導(dǎo)管，氣囊充氣。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、傷口出血、術(shù)后并發(fā)癥、切口愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 全部數(shù)據(jù)采用13.0醫(yī)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，兩組間計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

兩組觀察結(jié)果比較經(jīng)皮氣管切開(kāi)組手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組，切口明顯小于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組，術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05，見(jiàn)表1）；皮下氣腫、切口感染、切口溢痰、術(shù)后出血、套管脫出、氣管塌陷、肉芽/疤痕形成和切口愈合時(shí)間等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組，兩組比較均有顯著性差異（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表1 兩組手術(shù)所需時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血的比較（）

表1 兩組手術(shù)所需時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血的比較（）

注：與OT組比較，＊P＜0.05。

分組 n 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長(zhǎng)度（cm） 傷口出血（ml） 切口愈合時(shí)間（d）OT組 65 30.10±11.12 5.20±0.38 41.85±15.59 7.2±2.3 PD組 79 10.59±5.88＊ 1.74±0.28＊ 11.53±4.83＊ 3.2±1.6＊

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥的比較（n）

3 討論

隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)科中需要行長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸或氣道輔助排痰的患者越來(lái)越多。為了保證上呼吸道通暢及機(jī)械通氣，氣管插管因快速、簡(jiǎn)單是首選［1］。對(duì)于氣管插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，呼吸道護(hù)理困難及排痰不暢的患者均應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)。另外，在面對(duì)喉頭梗阻、頸椎外傷、嚴(yán)重頜面外傷、上呼吸道畸形時(shí)，傳統(tǒng)的氣管插管技術(shù)常難以及時(shí)解決患者窒息的問(wèn)題，延誤了寶貴的搶救時(shí)間，需短時(shí)間內(nèi)采取氣管切開(kāi)術(shù)挽救患者生命。與氣管插管術(shù)比較而言，氣管切開(kāi)術(shù)更利于長(zhǎng)期進(jìn)行氣道管理。防止由于長(zhǎng)時(shí)間插管對(duì)氣管的壓迫而導(dǎo)致的氣管黏膜損傷及發(fā)生食管－氣管瘺的可能，且氣管切開(kāi)術(shù)后留置氣管套管避開(kāi)了口咽部的自然彎曲，使解剖死腔量減少，使吸痰更加容易，分泌物排出更加徹底，更利于機(jī)械通氣的進(jìn)行［2］，故在ICU里應(yīng)用越來(lái)越廣。

傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且并發(fā)癥發(fā)生率高，一旦損傷了無(wú)名動(dòng)脈可引起致命性大出血，對(duì)部分本來(lái)已經(jīng)十分危重的患者已不再適用，傳統(tǒng)氣管切開(kāi)相對(duì)費(fèi)時(shí)、費(fèi)人力（需要2名以上醫(yī)務(wù)人員），需要特別照明。因?yàn)槿菀壮鲅⒏腥?、肺部損傷、氣胸、皮下氣腫、甚至急性肺水腫等并發(fā)癥，并且有一定的操作難度，使臨床醫(yī)師在出現(xiàn)氣管切開(kāi)指征時(shí)猶豫不決，有時(shí)會(huì)耽誤疾病治療的最佳時(shí)機(jī)［3］。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的開(kāi)展是21世紀(jì)ICU的一個(gè)重要進(jìn)展［4］，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)是一項(xiàng)近年出現(xiàn)的通過(guò)特殊器具采用Seldinger技術(shù)實(shí)施氣管切開(kāi)的一種技術(shù)［5］，相對(duì)于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)而言手術(shù)步驟簡(jiǎn)單、器械簡(jiǎn)單，可快速開(kāi)放氣道。手術(shù)時(shí)間短是經(jīng)皮氣管切開(kāi)最直接的優(yōu)點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道僅需7.8min［6］，本組有79例患者經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，手術(shù)時(shí)間最短3min，平均（10.59±5.88）min，而傳統(tǒng)氣管切開(kāi)手術(shù)時(shí)間（30.10±11.12）min，前者較傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)明顯縮短19.51min，是臨床常用快速開(kāi)放氣道的方法。由于手術(shù)時(shí)間短，對(duì)周圍組織損傷小，不需用力牽拉頸前肌群充分暴露氣管，對(duì)患者刺激小，再加上局麻時(shí)氣管表面麻醉，手術(shù)中生命體征波動(dòng)小，患者屏氣、心律失常、高血壓發(fā)生率低。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，損傷極小，保持外在美至關(guān)重要，經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)創(chuàng)口小，僅1.0～2.0cm，符合當(dāng)今社會(huì)潮流。手術(shù)范圍局限：由于是鈍性分離、創(chuàng)傷小、出血少，即使傷口出血，置入氣管套管后，組織回縮壓迫氣管套管管壁，出血可自動(dòng)停止［7］。本組經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)中出血量最少2ml，平均（11.53±4.83）ml，明顯少于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)的術(shù)中出血量（41.85±15.59）ml。出血量少，則減少創(chuàng)面出血流入氣管機(jī)會(huì)，減輕誤吸及吸入性肺炎。并發(fā)癥少，本組經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)79例，無(wú)1例發(fā)生皮下氣腫、套管脫出、氣管塌陷等并發(fā)癥。傷口感染率低，經(jīng)皮氣管切開(kāi)組切口感染僅為1.3%（1/79），明顯低于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組7.7%（5/65）。切口為橫行與頸部皮紋平行，傷口愈合時(shí)間短、疤痕小，本研究切口愈合時(shí)間為經(jīng)皮氣管切開(kāi)最短為2d，平均為（3.2±1.6）d，亦明顯低于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組（7.2±2.3）d，與已有的研究一致［8］。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)體位要求不高，因某些疾病所限，不能墊高肩部、頸過(guò)伸及頭后仰者，只要能平臥或半臥位，均可行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)。血小板減少通常被認(rèn)為是氣管切開(kāi)術(shù)的禁忌證。但是，血小板減少在ICU患者中較為常見(jiàn)，Kluge等的研究表明在ICU里借助支氣管鏡的引導(dǎo)進(jìn)行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)重度血小板減少患者是適用的［9］。

同時(shí)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：（1）經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的氣管部位為第2～3氣管軟骨環(huán)，此位置正好是甲狀腺解剖投影位置，故該手術(shù)必須穿過(guò)甲狀腺，這就要求術(shù)者動(dòng)作快捷、輕柔，擴(kuò)張隧道的直徑稍大于氣管切開(kāi)導(dǎo)管的外徑，盡量縮短從擴(kuò)張氣管到氣管導(dǎo)管置入的時(shí)間，待氣管切開(kāi)導(dǎo)管置入后即可起到一定的壓迫止血作用；（2）經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)順利置入導(dǎo)絲是關(guān)鍵。①穿刺針穿刺時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，沿解剖層次逐層進(jìn)入，以免針直接刺穿氣管導(dǎo)管壁。②確定穿刺氣管成功是從穿刺針處回抽有氣泡冒出，退出穿刺針后送入導(dǎo)絲前必須再次回抽有氣泡后才能進(jìn)導(dǎo)絲。③送入導(dǎo)絲20～25 cm后，觀察患者有明顯嗆管反應(yīng)，則提示導(dǎo)絲已進(jìn)入氣管內(nèi)。已經(jīng)口或鼻行氣管插管者，經(jīng)皮氣管切開(kāi)穿刺時(shí)穿刺針可直接刺入氣管導(dǎo)管腔內(nèi)，此時(shí)亦能很順利插入導(dǎo)絲，但擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)其頂端阻力大，且退經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管時(shí)，會(huì)使導(dǎo)絲移位致手術(shù)失敗或雖勉強(qiáng)置入氣管切開(kāi)導(dǎo)管導(dǎo)絲不能拔出。（3）經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)必須確認(rèn)擴(kuò)張鉗的頂端剛過(guò)氣管前壁方能進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張力量應(yīng)柔和，持續(xù)用巧力，否則易造成大出血，因氣管前是供血豐富的甲狀腺。若遇頸部組織肥厚，擴(kuò)張鉗的頂端不能一次達(dá)氣管壁，亦可分2～3次完成擴(kuò)張任務(wù)，但此時(shí)出血量較大［10］。（4）注意防止術(shù)中大出血：經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)中出血較少，若無(wú)明顯出血點(diǎn)可短暫局部壓迫止血后迅速置入較粗的氣管導(dǎo)管而達(dá)到壓迫止血的作用，若置入導(dǎo)管后仍明顯出血可深部組織縫扎。（5）皮下氣腫：若清醒患者囑其術(shù)中盡量避免激烈咳嗽，氣管前壁創(chuàng)口稍大于氣管導(dǎo)管直徑，若發(fā)生皮下氣腫，可適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)面，以利氣體自氣管導(dǎo)管與創(chuàng)面間隙溢出，若皮下氣腫量大、張力高，從而壓迫重要組織器官如血管、神經(jīng)等則切開(kāi)多處皮膚引流氣體。（6）經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)，應(yīng)備好外科氣管切開(kāi)包，一旦經(jīng)皮穿刺氣管失敗，可迅速行外科切開(kāi)皮膚，分離氣管前筋膜、肌肉層，暴露氣管軟骨后再行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)。

綜上所述，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)是一種微創(chuàng)的、快捷的急救技術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少，適合于ICU的危重患者，尤其是需要緊急進(jìn)行氣管切開(kāi)的患者或血小板減少患者，在ICU人工氣道建立中有很大的應(yīng)用價(jià)值。是快速建立長(zhǎng)久人工氣道的好方法，也是氣管插管困難者的最佳選擇，可完全取代常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)［11］。

［1］綦俊，余暢，楊雙強(qiáng).經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（4）：477－478.

［2］譽(yù)鐵鷗，周立新，方濱，等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在ICU病人人工氣道建立中的應(yīng)用〔J〕.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（3）：316－318.

［3］賈文清，高之憲，趙繼宗.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用〔J〕.北京醫(yī)學(xué)，2002，24（3）：181－182.

［4］Stott S.Recent advances in intensive care〔J〕.B M J，2000，320：358－361.

［5］劉大衛(wèi)，主編.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：60－61.

［6］陳衛(wèi)國(guó)，李志強(qiáng)，陳新軍，等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)綜合臨床，2003，19（6）：522－523.

［7］陳衛(wèi)國(guó)，陳新軍，袁先厚.經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)在神經(jīng)外科患者中的應(yīng)用〔J〕.臨床外科雜志，2003，11（4）：243－244.

［8］嚴(yán)火榮，宋劍喬.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)在重度頜面部創(chuàng)傷患者的應(yīng)用12例〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2002，22（6）：353.

［9］Kluge S，Meyer A，Kuhnelt P，et al.Percuteaneous tracheostomy is safe in patients with severe thrombocytopenia〔J〕.Chest，2004，126（2）：547－551.

［10］黃紅梅，修培，許向華，等.經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)在危重癥患者中的臨床應(yīng)用〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志，2007，35（4）：549－550.

［11］孫潔，凌斌，李冰沁，等.經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的技巧及臨床應(yīng)用〔J〕.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2006，26（3）：218－219.