汪 洋 王 新 王目君 李友衛(wèi) 張國(guó)杰 王 健 Knut Reidar Wangen

1. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東濟(jì)南 250012 2. 山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院 山東濟(jì)南 250012 3. 泰山醫(yī)學(xué)院 山東泰安 271016 4. 奧斯陸大學(xué)衛(wèi)生管理與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)系 挪威奧斯陸 0001—1800

乙型肝炎是一種嚴(yán)重的傳染性疾病，易慢性化，最終導(dǎo)致肝硬變，甚至肝癌，給患者身心健康造成了嚴(yán)重的影響。我國(guó)是世界范圍內(nèi)的乙肝高發(fā)區(qū)，一般人群表面抗原陽(yáng)性率高達(dá)9.7%[1]，因此，乙肝相關(guān)知識(shí)的掌握成為防止感染的重要保證。國(guó)內(nèi)外針對(duì)不同人群乙肝認(rèn)知水平進(jìn)行了大量的研究，如城市外來務(wù)工人員、大學(xué)生以及醫(yī)務(wù)工作者等；研究?jī)?nèi)容主要以影響因素和健康教育干預(yù)效果為主[2-4]。然而，人群中乙肝認(rèn)知水平分布公平性研究仍然缺乏。本文借鑒健康公平研究中常用的集中指數(shù)及其線性分解的方法對(duì)我國(guó)農(nóng)村居民乙肝認(rèn)知展開研究，不僅全面反映了乙肝認(rèn)知影響因素在人群中的分布情況，而且回答了其與不公平現(xiàn)象的產(chǎn)生密切相關(guān)程度，即分析社會(huì)經(jīng)濟(jì)及人口學(xué)指標(biāo)貢獻(xiàn)率的大小。

認(rèn)知公平是指健康知識(shí)水平在人群中分布均勻，不存在社會(huì)經(jīng)濟(jì)及人口學(xué)差別。乙肝認(rèn)知不公平會(huì)造成人群間乙肝疫苗利用與感染危險(xiǎn)的差異，損害了社會(huì)的健康公平。在強(qiáng)調(diào)和諧發(fā)展的今天，改善健康公平是政府義不容辭的責(zé)任。本研究旨在測(cè)量農(nóng)村居民乙肝認(rèn)知分布不公平程度及探究其相關(guān)因素的重要性，以期為制定公共衛(wèi)生服務(wù)均等化策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與工具

本文使用挪威研究基金會(huì)資助項(xiàng)目“使用者付費(fèi)對(duì)中國(guó)農(nóng)村地區(qū)乙肝疫苗覆蓋率影響程度研究”的數(shù)據(jù)，由山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心和奧斯陸大學(xué)于2011年共同實(shí)施。調(diào)查綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理位置以及流行病學(xué)特征，確定江蘇省南通市海門縣和啟東縣、黑龍江省哈爾濱市五?？h、寧夏回族自治區(qū)固原市西吉縣作為樣本地區(qū)，每個(gè)縣(市)隨機(jī)抽取三個(gè)行政村。根據(jù)行政村規(guī)模大小采用容量比例概率抽樣法(probability proportionate to size sampling，PPS)分別抽取常駐居民進(jìn)行入戶調(diào)查，共收集有效問卷2 927份。步驟如下：首先將單個(gè)行政村所有村民名單錄入計(jì)算機(jī)(同一居民戶中所有家庭成員排列相連)，再根據(jù)每個(gè)村所需樣本大小確定適當(dāng)間隔并產(chǎn)生一個(gè)隨機(jī)數(shù)作為抽樣起點(diǎn)，最后按等距離抽樣，即可實(shí)現(xiàn)PPS抽樣過程，提高了樣本的代表性。實(shí)際抽樣中，考慮到居民外出，每村增加10%的樣本量以彌補(bǔ)無應(yīng)答造成的損失。表1給出了四個(gè)地區(qū)的基本情況。調(diào)查使用自制調(diào)查表，內(nèi)容主要包括居民人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況以及乙肝認(rèn)知水平等。

表1 2011年調(diào)查地區(qū)農(nóng)戶基本情況

1.2 變量定義

選取乙肝轉(zhuǎn)歸、傳播途徑及疫苗相關(guān)共12個(gè)問題對(duì)被調(diào)查者的認(rèn)知水平進(jìn)行評(píng)分(得分范圍為0～12)，以所得分值為因變量。目前健康公平性研究多側(cè)重于不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)人口學(xué)特征人群之間的差異，本文借鑒該研究方法，選取性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、收入及省份作為自變量，探究其與認(rèn)知水平公平程度之間的關(guān)系。樣本分為40歲以下、40～59歲、60歲及以上三個(gè)年齡組。教育程度分為三類：初等教育(小學(xué)學(xué)歷及以下)、中等教育(初高中學(xué)歷)、高等教育(大專學(xué)歷以上)。主要職業(yè)包括務(wù)農(nóng)、工作(從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)以外的勞動(dòng)，如企事業(yè)單位雇員、個(gè)體工商業(yè)從業(yè)人員等)與無業(yè)人員?？紤]到家庭成員結(jié)構(gòu)存在差異，研究使用等值收入評(píng)價(jià)家庭經(jīng)濟(jì)情況，計(jì)算公式：等值收入=收入/[1+0.5×(家庭規(guī)模-1-兒童數(shù))+0.3×兒童數(shù)][5]，兒童定義為15歲以下。根據(jù)收入五分法將樣本分為低收入組、中低收入組、中等收入組、中高收入組及高收入組。省份均為啞變量。

1.3 研究方法與數(shù)據(jù)處理

本研究以家庭等值收入評(píng)價(jià)調(diào)查對(duì)象的經(jīng)濟(jì)水平，采用集中指數(shù)和線性分解法測(cè)量乙肝認(rèn)知水平分布不公平程度的大小以及其影響因素貢獻(xiàn)率。數(shù)據(jù)分別采用ACCESS與STATA11.0軟件進(jìn)行錄入與統(tǒng)計(jì)分析。

集中指數(shù)是用于測(cè)量與經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)聯(lián)的健康變量在人群中分布公平程度的常用指標(biāo)，取值范圍為-1～1。本研究中，如果認(rèn)知水平在貧困與富裕人群中分布絕對(duì)公平，則集中指數(shù)為0；當(dāng)其為正值時(shí)，說明乙肝認(rèn)知水平較高者集中在富裕人群中，反之亦然。集中指數(shù)的絕對(duì)值越大，不公平程度越嚴(yán)重。其計(jì)算公式如下[6]：

其中r為經(jīng)濟(jì)排序，h為乙肝認(rèn)知得分，μ為其均值。

如果認(rèn)知得分可以擬合為一般線性回歸模型，即：

(2)hi=α+∑kβkxki+εi

其中xk為第k個(gè)影響因素，則集中指數(shù)可根據(jù)如下的公式進(jìn)行分解：

線性回歸模型變量系數(shù)的大小反映該因素影響乙肝認(rèn)知水平的能力，而集中指數(shù)分解結(jié)果中因素貢獻(xiàn)率則度量了其對(duì)認(rèn)知分布不公平的重要程度。兩者結(jié)合起來，綜合考量了各個(gè)變量在乙肝認(rèn)知水平的高低及其分布中所扮演的角色。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)特征與認(rèn)知得分情況

由表2所示，2 927樣本個(gè)體中，性別比例差異不大，均占50%左右；年齡以60歲以下為主；教育程度中等偏下居多，受過高等教育者僅占2.3%；職業(yè)構(gòu)成中，務(wù)農(nóng)占2/3；絕大多數(shù)已婚。把農(nóng)村居民乙肝認(rèn)知評(píng)分與性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、收入水平及省份7項(xiàng)社會(huì)人口學(xué)特征進(jìn)行方差分析，結(jié)果見表3。除性別外，其余各因素對(duì)認(rèn)知評(píng)分的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 樣本的社會(huì)人口學(xué)特征(%)

注：獨(dú)居包括：未婚、喪偶和離異。

表3 影響乙肝認(rèn)知水平的社會(huì)人口學(xué)因素

注：*表示P<0.05，**表示P<0.01。

2.2 乙肝認(rèn)知得分線性擬合結(jié)果

本研究采用線性回歸模型擬合乙型肝炎認(rèn)知得分與人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素以及地域差異的關(guān)系。由表4可知，除性別與婚姻狀況以外，所有納入變量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，包括年齡、教育程度、職業(yè)、收入及地域因素。60歲以下組的乙肝認(rèn)知水平較60歲及以上組高，總體呈現(xiàn)年齡越大，乙肝相關(guān)知識(shí)越貧乏的趨勢(shì)。其它具有等級(jí)性質(zhì)的啞變量組：中等與高等教育，回歸系數(shù)隨著等級(jí)升高而增大；無業(yè)、務(wù)農(nóng)、工作也存在類似的關(guān)系。此外，回歸結(jié)果顯示，黑龍江、江蘇二省農(nóng)村居民乙肝認(rèn)知得分均顯著高于寧夏，其中黑龍江省系數(shù)最大，為1.304。

表4 乙型肝炎認(rèn)知得分影響因素回歸分析結(jié)果

注：參照組為60歲以上、女性、初等教育、獨(dú)居、無業(yè)、寧夏；*表示P<0.05，**表示P<0.01。

2.3 集中指數(shù)分解結(jié)果

根據(jù)公式(1)計(jì)算出乙肝認(rèn)知得分的集中指數(shù)為0.0476，表明認(rèn)知水平分布存在不公平的現(xiàn)象，得分高者多分布在較富的人群中。將回歸中各個(gè)系數(shù)代入公式(3)，對(duì)該集中指數(shù)進(jìn)行線性分解，可得出每個(gè)變量對(duì)乙肝認(rèn)知不公平的貢獻(xiàn)及其比率，結(jié)果見表5。研究中所納入的因素能夠解釋認(rèn)知不公平程度的92.01%。教育程度、婚姻狀況、職業(yè)以及收入等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素貢獻(xiàn)率最高，共55.05%，其中收入、教育程度貢獻(xiàn)較為顯著，列前兩位，分別為29.82%、21.49%。人口學(xué)特征中，年齡是影響乙肝認(rèn)知不公平的重要因素，貢獻(xiàn)率為9.24%，相比之下，地域差異的貢獻(xiàn)率較大，解釋了近30%不公平現(xiàn)象的產(chǎn)生。

表5 乙型肝炎認(rèn)知得分集中指數(shù)線性分解結(jié)果

3 討論與建議

3.1 農(nóng)村地區(qū)中老年居民是乙肝宣教工作的重點(diǎn)人群

年齡的集中指數(shù)貢獻(xiàn)率約10%，集中指數(shù)表明，年齡較大者多分布于經(jīng)濟(jì)水平軸的貧困端，其認(rèn)知水平低下是分布不公平的重要來源。傳染病、乙肝相關(guān)認(rèn)知研究均發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，農(nóng)村居民認(rèn)知水平逐漸降低[7]，其主要原因可能包括以下兩個(gè)方面：對(duì)自身健康關(guān)注程度低和不易接受新知識(shí)。很多中老年人對(duì)已有的疾病聽之任之，相對(duì)于自身健康狀況而言，他們多關(guān)注子女的家庭生活狀況，因此很少主動(dòng)尋求途徑了解傳染病的預(yù)防知識(shí)。此外，思維模式固化與記憶力減退也是乙肝認(rèn)知水平提高的主要障礙。針對(duì)以上特點(diǎn)，宣教工作首先是要培養(yǎng)農(nóng)村中老年居民主動(dòng)獲取健康知識(shí)的意識(shí)，說明乙肝對(duì)家庭成員(如孫子女)的潛在危險(xiǎn)，并讓其認(rèn)識(shí)到乙肝是可以避免感染的，進(jìn)而配以不同媒介反復(fù)宣傳相關(guān)知識(shí)，才有可能從總體上提高中老年人的認(rèn)知水平。

3.2 低收入務(wù)農(nóng)者的乙肝認(rèn)識(shí)水平低下是造成不公平現(xiàn)象的重要原因

社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素在解釋乙肝認(rèn)知公平性中的作用極為重要，其中收入對(duì)認(rèn)知不公平的貢獻(xiàn)最大，占29.82%。本研究結(jié)果與以往研究一致，即收入越高，乙肝認(rèn)知水平越高。[7]接種疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段，而接種所產(chǎn)生的費(fèi)用卻大大降低了經(jīng)濟(jì)水平較低人群對(duì)疫苗服務(wù)的可及性；加之乙肝認(rèn)知水平低者多為貧困人群，認(rèn)識(shí)不到乙肝的嚴(yán)重程度與疫苗的重要性，因此，這部分人感染乙肝的風(fēng)險(xiǎn)更高。

其次，受教育程度越高，其收入越高，乙肝認(rèn)識(shí)水平也越高。[8]與低學(xué)歷相比，高學(xué)歷人群不僅學(xué)習(xí)乙肝相關(guān)知識(shí)的能力較強(qiáng)，而且能夠充分認(rèn)識(shí)到健康的重要性，這是造成乙肝認(rèn)知分布不公平的重要原因，并且會(huì)導(dǎo)致不公平程度的不斷加深，需引起足夠重視。

就職業(yè)而言，擁有固定工作人群平均經(jīng)濟(jì)水平較務(wù)農(nóng)者高。與其相比，農(nóng)民日?；顒?dòng)范圍較小，鮮與外界接觸，獲得乙肝預(yù)防知識(shí)的機(jī)會(huì)少，在經(jīng)濟(jì)與認(rèn)知上均屬于劣勢(shì)人群；加之務(wù)農(nóng)人群占農(nóng)村人口的60%以上，因此屬于乙肝知識(shí)普及工作的重點(diǎn)關(guān)注的人群。

由于貢獻(xiàn)大、人口比例高，收入與務(wù)農(nóng)應(yīng)成為用以識(shí)別健康教育目標(biāo)人群的兩個(gè)重要因素。但針對(duì)超過我國(guó)人口三分之二的農(nóng)村居民而言，大規(guī)模鋪開乙肝知識(shí)宣教是不現(xiàn)實(shí)的，相比之下，循序漸進(jìn)則較為可行。建議首先以中等收入農(nóng)民為目標(biāo)人群展開健康教育工作，因?yàn)槠涞匚痪又?，易起到紐帶作用，擴(kuò)大乙肝認(rèn)知覆蓋面。此外，他們較貧困線以下的人群而言，更有可能主動(dòng)尋求疫苗服務(wù)，從而以行為激勵(lì)身邊更多居民接種乙肝疫苗。

3.3 關(guān)注經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)與少數(shù)民族的地區(qū)，促進(jìn)認(rèn)知公平

乙肝認(rèn)知水平地域間的差異顯著，總貢獻(xiàn)率近30%，就回歸系數(shù)而言，黑龍江與江蘇省乙肝認(rèn)識(shí)得分均高于參照組寧夏回族自治區(qū)。2009年地區(qū)生產(chǎn)總值，寧夏遠(yuǎn)低于其他兩省[9]，由此可推斷出，地域經(jīng)濟(jì)水平可能是決定各省乙肝認(rèn)知總體水平的重要因素之一。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)民族人群的乙肝認(rèn)知水平顯著低于漢族。[10]我國(guó)第五次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，寧夏回族自治區(qū)少數(shù)民族人口比重為34.53%，而其余兩省中，這一比率較高者為黑龍江，占5.02%。[11]本次研究中，少數(shù)民族人口比重大的省份乙肝認(rèn)知水平也較低，與之前研究結(jié)果一致。建議在全國(guó)范圍內(nèi)，政府部門應(yīng)更加重視經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)與少數(shù)民族聚居地，加大健康教育與轉(zhuǎn)移支付的力度，從總體上提高健康水平，進(jìn)而體現(xiàn)全社會(huì)的健康公平性。

參 考 文 獻(xiàn)

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