村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度的補(bǔ)償水平測(cè)算
——以湖北省江陵縣為例

黃金星 楊春艷 陳 宇 楊詩(shī)汝 王洪濤 唐玉清 張小鵬 張新平

1. 湖北省衛(wèi)生廳 湖北武漢 430030 2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 3. 湖北科技學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 湖北咸寧 437100

截至2011年9月底，基本藥物制度在上海等6個(gè)省(市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)所有村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)全覆蓋，在北京等7個(gè)省(市)60%以上的村衛(wèi)生室實(shí)施。村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物零差率銷售后，如果缺乏相應(yīng)的補(bǔ)償措施，將影響村衛(wèi)生室的生存和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定。各地政府雖然在試點(diǎn)的過(guò)程中出臺(tái)了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物零差率銷售的補(bǔ)償政策，但對(duì)于“補(bǔ)多少”和“怎么補(bǔ)”的問(wèn)題并不明確，補(bǔ)償思路尚未理清。本研究在總結(jié)各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)文獻(xiàn)研究和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)測(cè)算了湖北省江陵縣村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度所需要的基本籌資條件，以期為完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

資料主要來(lái)源于湖北省江陵縣6家村衛(wèi)生室的問(wèn)卷調(diào)查資料、訪談資料以及文獻(xiàn)資料。采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法和文獻(xiàn)研究收集資料?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查內(nèi)容主要包括村衛(wèi)生室收入、支出和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償情況等；文獻(xiàn)研究主要對(duì)基本藥物制度補(bǔ)償以及村衛(wèi)生室補(bǔ)償相關(guān)文獻(xiàn)和文件進(jìn)行了檢索和分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 確定補(bǔ)償額度

2.1.1 能保證村衛(wèi)生室收支平衡

從村衛(wèi)生室支出費(fèi)用的角度來(lái)看，基本藥物實(shí)施零差率銷售，村衛(wèi)生室的收入將大幅下降，村衛(wèi)生室可能將出現(xiàn)收不抵支的情況，因此，政府財(cái)政補(bǔ)償需要涵蓋村衛(wèi)生室的基本支出，保證村衛(wèi)生室收支平衡。湖北江陵縣調(diào)研資料顯示，村衛(wèi)生室的基本支出主要包括以下幾個(gè)部分(表1)。

根據(jù)表1，可以估算一個(gè)村衛(wèi)生室全年的固定日常開(kāi)支大約為35 920元。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分村衛(wèi)生室還有物價(jià)局和質(zhì)量監(jiān)督管理局等部門收取的物價(jià)許可和質(zhì)檢費(fèi)等支出。因此，在實(shí)施基本藥物制度的過(guò)程中，要保證村衛(wèi)生室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和收支平衡，必須對(duì)村衛(wèi)生室的日常開(kāi)支給予一定比例的補(bǔ)償。

表1 2011年湖北江陵縣村衛(wèi)生室支出情況

2.1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生工資應(yīng)不低于當(dāng)?shù)叵嘟袠I(yè)人員工資水平

在我國(guó)，村醫(yī)的絕大部分收入來(lái)源于藥品銷售，2008年對(duì)東、中、西部6個(gè)省份1 200位鄉(xiāng)村醫(yī)生收入狀況的調(diào)查顯示：鄉(xiāng)村醫(yī)生主要依靠藥品收入，藥品收入平均占業(yè)務(wù)收入的60%左右。[1]現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及訪談結(jié)果顯示：基本藥物零差率銷售實(shí)施以來(lái)，村醫(yī)藥品收入大幅度減少，村醫(yī)每月收入大多在1 000～2 000元之間，來(lái)源主要以政府補(bǔ)助、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)及業(yè)務(wù)收入為主。由于村醫(yī)收入低于外出打工建筑農(nóng)民工收入，會(huì)降低其工作的積極性，從而轉(zhuǎn)行的可能性較大。[2]所以，由省級(jí)財(cái)政給予村醫(yī)的保底收入補(bǔ)助應(yīng)該保證村醫(yī)收入不低于當(dāng)?shù)貜氖孪嘟袠I(yè)人員(如農(nóng)村教師或外出打工人員)工資水平。

2.2 確定不同渠道補(bǔ)償水平

2.2.1 不同渠道補(bǔ)償水平實(shí)踐

目前，各試點(diǎn)地區(qū)對(duì)實(shí)施基本藥物零差率的補(bǔ)償渠道主要包括以下三種：

(1)各級(jí)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助。財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助主要分為兩種：對(duì)藥品零差率銷售的專項(xiàng)補(bǔ)償和對(duì)村衛(wèi)生室的年度定額補(bǔ)償。調(diào)研結(jié)果顯示，多地對(duì)藥品零差率補(bǔ)償比率設(shè)定為按銷售金額的15%加成補(bǔ)償。對(duì)村衛(wèi)生室的年度補(bǔ)償額度各地區(qū)之間存在較大差別，例如，四川省財(cái)政每年對(duì)各衛(wèi)生室補(bǔ)助3 000元，陜西各級(jí)財(cái)政每年對(duì)每個(gè)村衛(wèi)生室補(bǔ)助10 000元，青海省每年對(duì)每個(gè)村醫(yī)補(bǔ)助8 000元，浙江省規(guī)定對(duì)每個(gè)村衛(wèi)生室每年的財(cái)政補(bǔ)助不低于2萬(wàn)元。

(2)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。在農(nóng)村，村衛(wèi)生室是承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的主力軍，應(yīng)協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落實(shí)好基本公共衛(wèi)生任務(wù)。[3]《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知》指出，地方衛(wèi)生行政部門要根據(jù)鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)數(shù)量確定基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)在鄉(xiāng)、村兩級(jí)的分配比例，并根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)人口的數(shù)量及服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果，對(duì)衛(wèi)生室承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。按照國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在10項(xiàng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上職責(zé)分工的測(cè)算，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院約承擔(dān)53.7%～58.9%的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，村衛(wèi)生室約占承擔(dān)41.1%～46.3%。[4]同時(shí)，由于公共衛(wèi)生職能是政府職能的一項(xiàng)延伸，按照一級(jí)政府一級(jí)事權(quán)的支出責(zé)任劃分原則，各級(jí)政府應(yīng)承擔(dān)同級(jí)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全部投入責(zé)任。[5]因此，分配至村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)應(yīng)約占41.1%～46.3%。以村衛(wèi)生室約40%的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)比例和人均25元的公共衛(wèi)生補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，撥付到村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)為10元/人。不同地區(qū)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配情況存在差異,部分地區(qū)撥付到基層的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)比例可能僅為20%，即5元/人。以服務(wù)人口為2 000人的村衛(wèi)生室為例，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償額度大約為每年10 000(2 000×5)～20 000(2 000×10)元。

(3)一般診療費(fèi)。為充分調(diào)動(dòng)村醫(yī)參與推行基本藥物制度的積極性，體現(xiàn)村醫(yī)的勞動(dòng)和技術(shù)服務(wù)價(jià)值，各試點(diǎn)地區(qū)將鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)(含靜脈輸液費(fèi))以及藥事服務(wù)成本等合并為一般診療費(fèi)。一般診療費(fèi)應(yīng)純屬于技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，如疾病診斷、藥事服務(wù)咨詢等。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，做到政府補(bǔ)助渠道合理、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)到位、補(bǔ)助方法科學(xué)，從而保證鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得穩(wěn)定的收入，推動(dòng)基本藥物制度在村衛(wèi)生室的順利實(shí)施，最終降低農(nóng)村居民的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。根據(jù)文獻(xiàn)查閱和調(diào)研結(jié)果，各地一般診療費(fèi)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

表2 各地區(qū)村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)水平和支付構(gòu)成(元 /人次)

由表2可見(jiàn)，各地一般診療費(fèi)為3～9元不等，以服務(wù)2 000人口、日均門診量30人的村衛(wèi)生室為例，依據(jù)公式：“村衛(wèi)生室收入=服務(wù)人口數(shù)×26周×2周就診率×費(fèi)用”可計(jì)算出，村衛(wèi)生室每年一般診療費(fèi)收入大約為18 158.4～54 475.2元(此處兩周就診率11.64%，取值于衛(wèi)生部第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中湖北省的就診情況[6])。

2.2.2 測(cè)算村衛(wèi)生室不同補(bǔ)償渠道不同補(bǔ)償水平

根據(jù)以上各地區(qū)的實(shí)際補(bǔ)償水平，可估算一個(gè)服務(wù)2 000人口的村衛(wèi)生室一年不同補(bǔ)償渠道的補(bǔ)償范圍。本研究在以上各地區(qū)實(shí)際補(bǔ)償水平數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，取各地區(qū)補(bǔ)償金額的最高值、最低值和中位值分別測(cè)算不同補(bǔ)償水平的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)(表3)。對(duì)照前文計(jì)算的村衛(wèi)生室全年日常支出金額，可以計(jì)算出不同補(bǔ)償水平下村衛(wèi)生室的凈收入情況(表4)。

表3 村衛(wèi)生室補(bǔ)償途徑和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算

表4 村衛(wèi)生室年補(bǔ)償總額和凈收入情況測(cè)算(元/年)

從表4可見(jiàn)，在最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的情況下，村衛(wèi)生室會(huì)出現(xiàn)收不抵支的情況，年虧損近5 000元，村衛(wèi)生室的日常運(yùn)轉(zhuǎn)會(huì)出現(xiàn)困難，甚至難以生存。在中等補(bǔ)償水平情況下，村衛(wèi)生室的凈收入為18 344元/年，衛(wèi)生室的日常運(yùn)轉(zhuǎn)有了一定保障，但是，以擁有2名鄉(xiāng)村醫(yī)生的衛(wèi)生室為例，每名村醫(yī)的年收入僅9 000元，明顯低于教師或村官等群體的平均收入，長(zhǎng)此以往，將無(wú)法調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，從而可能導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)行。在補(bǔ)償水平較高的情況下，村衛(wèi)生室的凈收入為48 555.2元/年，以擁有2名鄉(xiāng)村醫(yī)生的衛(wèi)生室為例，每名村醫(yī)的年收入約為2萬(wàn)元，該收入水平有利于維護(hù)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性以及村衛(wèi)生室的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

考慮到地方財(cái)政承受能力，建議現(xiàn)階段對(duì)村衛(wèi)生室的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償應(yīng)至少達(dá)到中等水平，以保證村衛(wèi)生室的日常開(kāi)支和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可相應(yīng)提高補(bǔ)償水平。隨著政府財(cái)政能力的提高，逐步加大對(duì)村衛(wèi)生室的經(jīng)濟(jì)投入水平，以保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才持續(xù)供給和實(shí)現(xiàn)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵(lì)。

3 結(jié)論

村衛(wèi)生室作為我國(guó)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著農(nóng)村一般疾病的診療與公共衛(wèi)生服務(wù)等工作，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著不可替代的作用。村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物“零差率”后，如何建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，制定科學(xué)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是基本藥物制度可持續(xù)實(shí)施的重要保障。通過(guò)以上分析，本研究認(rèn)為，對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物補(bǔ)償，原則上應(yīng)保證村醫(yī)收入不低于當(dāng)?shù)叵嘟袠I(yè)人員工資水平，以調(diào)動(dòng)村醫(yī)工作的積極性；要保證村衛(wèi)生室收支平衡，按一個(gè)村衛(wèi)生室服務(wù)約2 000人口計(jì)算，建議湖北省江陵縣各級(jí)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助應(yīng)不低于8 000元/室/年，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償應(yīng)不少于8元/人，一般診療費(fèi)收入應(yīng)不少于5元/人次。當(dāng)然，具體補(bǔ)償水平，還要考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、服務(wù)人口、省級(jí)和縣級(jí)財(cái)政的承受能力以及補(bǔ)償?shù)目沙掷m(xù)性。

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