馬靜

1 補法在糖尿病足潰瘍期的應(yīng)用體會

糖尿病足發(fā)展過程中，可分為初起、成膿、潰后三個階段。針對這三個階段，在治療上中醫(yī)分別采取消、托、補三法。雖然外治法在糖尿病足的治療中舉足輕重，但是內(nèi)治法亦十分重要。

補法，就是在糖尿病足潰瘍期，采用補養(yǎng)的藥物，恢復(fù)正氣，助養(yǎng)新生，促使瘡口早日愈合的治療法則。糖尿病足潰瘍期可辨為氣陰兩虛、濕瘀留戀，陽氣不足、濕瘀留戀，氣血兩虛、濕瘀留戀之證。根據(jù)其病機，采用補益氣、血、陰、陽的藥物，促進瘡面愈合。在糖尿病足的治療過程使用補法，并非局限于糖尿病足的潰瘍期。然而，糖尿病足潰瘍的治療過程中使用補法，又與內(nèi)科使用補法不同。在糖尿病足潰瘍的治療過程中，注重補氣與補血的關(guān)系，補陽與養(yǎng)陰的關(guān)系，尤其注重補中有清、補中有活、補中有利。

1.1 氣血雙補，尤重補氣

氣血是構(gòu)成人體并維持生命活動的最基本物質(zhì)。因此，氣血異常也是疾病的基本病理基礎(chǔ)。雖然氣血有別，但氣血相關(guān)，“氣為血帥，血為氣母”，氣血相依，猶如陰陽相互維系，氣血協(xié)調(diào)共同維持機體的生理活動。氣血不足是糖尿病下肢血管病變的內(nèi)因之一，故補益氣血為治本之法。

氣屬陽，陽生則陰長。氣足則促血行、血生，血瘀可解。血屬陰，性怠惰，過用滋膩補血之劑，則陰血粘稠，更難以循行。故《景岳全書》說:“血必由氣，氣行則血行，故凡欲活血或攻、或補，皆當(dāng)以調(diào)氣為先?！币布从韧ㄆ錅?，必先補其氣，補益氣血之中，尤重補氣，抓矛盾的主要方面。發(fā)揮“氣為血帥，氣行則血行”的生理功能。在糖尿病足潰瘍的治療中，筆者使用補血之劑多用當(dāng)歸、雞血藤等，少用熟地、阿膠、白芍等滋膩補血之劑，補中有活，補而不滯。補氣之品多用黨參、白術(shù)、生黃芪。

1.2 陰中求陽

糖尿病足多本虛標(biāo)實，氣血陰陽虧虛為本，濕痰瘀互結(jié)為標(biāo)。糖尿病足潰瘍期，耗氣傷津，火熱灼津，往往會出現(xiàn)陰虛，可歸結(jié)為肺胃腎。善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭。故在補陰之品中佐以補陽藥物，從陽補陰。補陰多用山藥、麥冬、天花粉、女貞子、旱蓮草等，佐助補陽藥多用補骨脂、淫羊藿、桂枝、肉桂等。

1.3 補兼清熱

糖尿病足潰瘍后期多采用補法，但需補中不忘清熱。糖尿病足腫瘍期，熱盛肉腐成膿，潰后毒隨膿解，毒邪耗氣傷津，況且膿液為氣血所化生，長期的傷口不愈合，更加耗傷氣血，此時患者多有不同程度的貧血、低蛋白血癥。此時，正氣虛損，而虛邪未盡。理論上認為，余毒未盡之時，不宜使用補法，如果使用補法，易造成關(guān)門留寇的局面，應(yīng)待余邪盡祛之時，再使用補法。但是，由于存在正虛，無力驅(qū)邪外出，糖尿病足潰瘍期應(yīng)早使用補法，補中有清，扶正與驅(qū)邪兼施，促進瘡面愈合。也即毒邪不顯著時，在使用補法的同時，佐以清熱解毒藥。

1.4 補兼活血

糖尿病足潰瘍期，本虛標(biāo)實。補中有活，包括三層含義:(1)氣屬陽，血屬陰，補血中重補氣，氣行則血行；(2)補陰藥中，佐補陽助氣之品；(3)補血之中，加用活血之劑。此處，補血兼活血主要是第三層含義。補中有活，使得靜中有動。糖尿病足潰瘍，下肢供血較差，如果一味補，則血雖多反易凝滯不行。對于糖尿病足潰瘍患者，潰瘍期氣血虛、經(jīng)絡(luò)不和、氣血運行不暢，必須補中有活。對于糖尿病足患者，行氣活血通絡(luò)的治療原則要貫穿始終。糖尿病足潰瘍期的患者，久病傷正，氣血不足，補氣養(yǎng)血與行氣活血并用，發(fā)揮氣血的生理功能。如果氣血運行不暢，氣血不能發(fā)揮其生理作用，也會表現(xiàn)出氣血不足的現(xiàn)象。事實上，行氣活血，在某種程度上也達到了補充機體功能不足的目的。糖尿病足潰瘍期使用補法，強調(diào)活血行氣，活血通絡(luò)，活血祛瘀。這是其治療過程中使用補法的特點之一。

1.5 補兼利濕

糖尿病足潰瘍期氣血虧虛，濕痰瘀阻絡(luò)，此時補中需兼利。虛證宜補，但是，濕邪為患宜利不宜補，二者在治法上相互矛盾。虛者不補，氣血不足，三焦氣化功能不利，上焦不得宣，下焦不得利，則濕邪難以祛除。補氣血就容易戀邪，所以在補法之中要加入清利藥物，補中有利，并要權(quán)衡補與利的關(guān)系，在不同的階段，側(cè)重不同，或以補為主，或以利為主。所以補中有利是糖尿病足潰瘍期治療的特色之一。

2 病案舉例

患者，男，58歲，主因“左足外踝下腫脹破潰5天”入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，現(xiàn)口服二甲雙胍緩釋膠囊、阿卡波糖片控制血糖，自訴血糖控制差。否認高血壓、冠心病病史?，F(xiàn)癥見：左下肢麻木，左足外踝下腫脹疼痛，發(fā)熱，否認惡寒、咳嗽、咳痰，乏力、倦怠，納差，眠差，大便干，小便黃。?？茩z查：左小腿汗毛稀疏，皮膚干燥、脫屑，左足外踝下破潰，面積約3 cm×2 cm，周圍皮膚色紅，皮溫高，可見大量膿性分泌物，色晦暗，夾雜惡血，味臭穢，可見壞死肌腱暴漏，未觸及骨質(zhì)。見圖1。左足背動脈及脛后動脈搏動減弱，血流聽診可聞及雜音。西醫(yī)診斷為糖尿病足3級，2型糖尿病。西醫(yī)予胰島素控制血糖，口服抗生素控制感染。

圖1 患者入院時足部壞疽情況

圖2 治療20天后足部創(chuàng)面明顯縮小

圖3 治療4周后足部創(chuàng)面基本愈合

圖4 治療45天后創(chuàng)面臨床痊愈

中醫(yī)辨證治療：此病當(dāng)屬中醫(yī)脫疽的范疇，患者消渴多年，耗氣傷津，氣行則血行，氣虛則血行無力，氣虛血瘀脈絡(luò)，血不榮筋，故出現(xiàn)下肢麻木，小腿汗毛稀疏，皮膚干燥、脫屑，患者左足內(nèi)踝處破潰感受邪毒，熱盛肉腐成膿，故足外踝下破潰，舌質(zhì)暗，苔黃膩，邊有齒痕，脈弦數(shù)皆為氣虛血瘀、脈絡(luò)瘀熱之證。

中醫(yī)外治法：切開排膿后金黃膏箍圍消腫，負壓引流控制感染，后予生肌玉紅膏祛腐生肌，腐去之后，生肌象皮膏紗條生肌長皮換藥。每日換藥一次。中醫(yī)內(nèi)治法則以清熱利濕，健脾益氣，活血通絡(luò)。此法補中兼清，補中兼利，補中兼活，方藥如下：金銀花20 g、金銀藤30 g、黃柏15 g、黃芩10 g、白術(shù)10 g、生薏米15 g、蒲公英15 g、冬瓜皮30 g、澤瀉30 g、水蛭3 g、地龍6 g、赤小豆30 g、土茯苓10 g、生甘草10 g、赤芍10 g、山藥15 g、生黃芪20 g、陳皮10 g、蟬蛻6 g。

方中生薏米、白術(shù)、生黃芪、山藥健脾益氣，金銀花、金銀藤、黃柏、黃芩、蒲公英、赤小豆、土茯苓、冬瓜皮清熱解毒、利水滲濕，赤芍、地龍、蟬蛻活血通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診：患者訴左下肢仍麻木，左足外踝下破潰瘡面疼痛感減輕，納差，眠可，大便可，小便正常。周圍皮溫不高，無明顯腫脹，瘡面壞死組織脫落，可見新鮮肉芽生長，肉芽色蒼白，水腫，分泌物量少，質(zhì)稀。舌質(zhì)暗，苔膩，舌邊仍有齒痕，脈沉澀。治以養(yǎng)血益氣，健脾利濕，活血通絡(luò)?；颊邿嵯笠淹?，瘡面分泌物為氣血所化生，加上瘡面肉芽色蒼白、水腫，為氣血雙虧、氣化失司之表現(xiàn)。加大補氣之力，同時補腎陽以化氣。故上方減金銀花、金銀藤、黃芩、黃柏、赤小豆、赤芍，加大瘍科圣藥生黃芪至30 g，加當(dāng)歸30 g、雞血藤30 g、黨參15 g，補氣養(yǎng)血活血，川牛膝10 g引藥下行。肉桂、補骨脂、淫羊藿各10 g以溫陽化氣。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

三診：患者瘡面腐物已脫盡，肉芽色鮮紅，少量分泌物，質(zhì)稠厚，無異味，左下肢麻木感減輕，納可、眠安，大便可，小便正常。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈澀。辨證以氣虛血瘀為主。湯藥前方減肉桂、補骨脂、淫羊藿，加大活血力度，三棱6 g、莪術(shù)6 g、澤蘭10 g，加桂枝9 g以少火生氣，余同前。21劑，水煎服，日一劑，早晚分服。經(jīng)過內(nèi)治法、外治法相結(jié)合等綜合治療，45天后患者破潰瘡面愈合。見圖2-3。隨訪一年，瘡面愈合良好。見圖4。

3 總結(jié)

最新研究表明，中國成年人糖尿病的發(fā)病率高達9.7%，糖尿病足的發(fā)病率為4.05%。糖尿病足的流行率隨糖尿病患者的增加而逐漸增加[1]。糖尿病足潰瘍，經(jīng)久不愈，嚴重者遭遇截肢甚至失去生命，其致殘率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭及社會造成了嚴重的負擔(dān)。糖尿病足潰瘍的治療外治法尤為重要，但是內(nèi)治法也同樣重要。內(nèi)治法改善其本虛標(biāo)實的本質(zhì)，針對其病因病機，改善機體狀態(tài)，促進瘡面愈合。

對于糖尿病足，奚九一提出“因邪致瘀”的發(fā)病觀點。奚老提出“因邪致瘀、祛邪為先”指導(dǎo)脈管病的學(xué)術(shù)觀點[3]。奚老認為脈管病是由于各種內(nèi)外病邪侵襲肢體或身體其他部位脈絡(luò)(脈管)，導(dǎo)致氣機不暢，血瘀于內(nèi)，脈管失養(yǎng)，而引起的病癥。治療脈管病當(dāng)以祛除各種病邪最為重要，同時配以益氣養(yǎng)陰化瘀等法進行治療[3]。奚老治療脈管病在祛邪的同時不忘補虛。筆者針對糖尿病足潰瘍期本虛標(biāo)實的機理，采用補法為主兼用祛邪的治療原則，與奚老的治療原則不謀而合。

中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會將糖尿病足的辨證分為5型：氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證；濕熱毒盛證；氣血虧虛、濕毒內(nèi)蘊證；肝腎陰虛、痰瘀互阻證；脾腎陽虛、經(jīng)脈不通證[2]。筆者認為糖尿病足潰瘍期可辨為氣陰兩虛、濕瘀留戀和陽氣不足、濕瘀留戀之證。本虛標(biāo)實，本虛為氣血陰陽的虛虧，標(biāo)實為濕、痰、瘀阻絡(luò)。故在治療上祛其實，補其虛，標(biāo)本兼治，并在疾病的不同階段，側(cè)重祛實或補虛。協(xié)調(diào)補法與清熱解毒、健脾利濕、活血化瘀等的關(guān)系，補陰中不忘佐助溫陽之品，補氣時不忘少火生氣、壯火食氣之理。同時補陽藥中不忘加入補陰之品，一則制約補陽藥之溫?zé)?，二則陽得陰助而升華無窮。虛得補，實得祛，陰平陽秘，瘡瘍乃治。

當(dāng)然，在糖尿病足潰瘍期，外治之法也及其重要，給邪出路的理念要貫穿始終，結(jié)合去腐生肌等，共同促進瘡瘍愈合。此外，在糖尿病足未潰期，不可過補，防止邪轉(zhuǎn)攻臟腑。體質(zhì)虛弱的患者用活血藥要把握尺度，防止傷正氣，至始至終要顧護脾胃。

總之，糖尿病足潰瘍的治療要補祛結(jié)合。補其虛，祛其實，補兼清熱、補兼活血、補兼利濕，改善患者體質(zhì)，促進瘡面愈合，防止糖尿病足潰瘍的再次發(fā)生。

參考文獻

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[3] 柳國斌，盧霄，陳海峰，等.奚九一“因邪致瘀,祛邪為先”治療脈管病觀點探析[J].中國中醫(yī)急癥，2000，9(4):166-167.