玻璃體手術(shù)聯(lián)合后鞏膜清創(chuàng)縫合術(shù)治療眼球貫通傷的臨床觀察

琚懷民

眼球貫通傷是眼外傷中的重癥，愈后較差。隨著玻璃體手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，為眼球貫通傷愈后改變提供了可能。我院2002年2月至2006年4月對(duì)收治的8例眼球貫通傷患者行玻璃體手術(shù)聯(lián)合后鞏膜清創(chuàng)縫合術(shù)，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例(8眼)患者中，男7例，女1例;左眼5眼，右眼3眼;年齡17～65歲。異物嵌于后鞏膜傷口者3例，異物位于眼球外者2例，余3例無異物，為銳器所傷。后鞏膜傷口長(zhǎng)度為2.5～4.0 mm。1例合并眼內(nèi)炎，7例合并外傷性白內(nèi)障。視力:光感4例，無光感4例。術(shù)前眼壓＜10 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)3例，其他5例眼壓為10～20 mm-Hg，平均12.8 mmHg。6例先行一期前部角膜、鞏膜傷口清創(chuàng)縫合，再行二期玻璃體手術(shù);2例一期同時(shí)行前、后鞏膜傷口清創(chuàng)縫合+玻璃體手術(shù)。

1.2 治療方法 先行前部角膜、鞏膜傷口清創(chuàng)縫合，根據(jù)前部傷口情況選擇結(jié)膜和鞏膜切口，根據(jù)晶狀體情況行晶狀體切除，切除混濁、積血玻璃體，并行人工玻璃體后脫離，行氣-液交換，清創(chuàng)縫合后鞏膜傷口，如有異物將之取出;行視網(wǎng)膜“防火墻”，觀察眼底情況，如視網(wǎng)膜貼附良好，則行視網(wǎng)膜光凝，封閉視網(wǎng)膜裂孔;如視網(wǎng)膜貼附不好，則放液再處理，直到視網(wǎng)膜貼附好為止。根據(jù)視網(wǎng)膜情況，選擇硅油或氣體充填，封閉結(jié)膜和鞏膜切口;根據(jù)眼底情況，3～4個(gè)月取出硅油;根據(jù)眼底情況及驗(yàn)光情況植入人工晶狀體。隨訪4～12個(gè)月，觀察患者視力、眼壓、眼底等情況。

2 結(jié)果

8 例眼球貫通傷中術(shù)前視網(wǎng)膜脫離3例，術(shù)后視網(wǎng)膜均得到了解剖復(fù)位。術(shù)后視力均有提高，最高達(dá)0.6。術(shù)后眼壓均在 10 ～20 mmHg，平均 14.4 mmHg。術(shù)后無一例眼球萎縮、眼球摘除患者。8例眼球貫通傷患者一般情況及手術(shù)治療效果見表1。

表1 8例眼球貫通傷患者一般情況及手術(shù)治療效果Table1 The general conditions and surgical effect of eyeball perforating wound in 8 cases

3 討論

眼球貫通傷為同一銳器引起二個(gè)傷口(同時(shí)有入口和出口)［1］，其對(duì)眼球的損傷不僅有前段的損傷，而且也有后段的損傷，尤其是后鞏膜的裂傷，由于不易暴露，很難縫合，強(qiáng)行縫合往往引起大量眼內(nèi)容物丟失和更多的出血［2］。以往對(duì)于這些區(qū)域是靠眼眶組織的有效生理性填塞來完成［3］，但傷口往往是畸形愈合，與周圍組織粘連較重，影響眼球運(yùn)動(dòng);同時(shí)傷口很難在短時(shí)間牢固愈合，除非是很小的傷口，即使愈合也需要較長(zhǎng)時(shí)間，失去了2周內(nèi)行眼內(nèi)重建手術(shù)的時(shí)機(jī)，勢(shì)必造成眼內(nèi)重建手術(shù)難度增加、眼內(nèi)膜增殖加重及增殖面的加大，即視網(wǎng)膜切開面積的增大，并可因充填硅油使眼內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致后鞏膜傷口再度裂開，硅油外溢，引起更多并發(fā)癥，因此如何縫合后鞏膜傷口是治療眼球貫通傷的一個(gè)關(guān)鍵步驟。

在未開展玻璃體切割手術(shù)以前，眼球貫通傷愈后很差，85%以上的患者僅有手動(dòng)或更低的視力，50%以上的患者摘除了眼球。玻璃體手術(shù)為改善這類傷眼的愈后提供了新的希望［4-7］。賈志旸等［8］采取二期玻璃體手術(shù)聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)治療眼球貫通傷24例(24眼)，18例視力增加，3例無改變，3例下降，其中13例視網(wǎng)膜脫離中有11例復(fù)位。賈金辰［9］對(duì)59眼眼球貫通傷行二期玻璃體手術(shù)，最終49眼視網(wǎng)膜在位，視網(wǎng)膜脫離7眼，眼球萎縮3眼。本組8例采用玻璃體手術(shù)聯(lián)合后鞏膜清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后視力均有不同程度地提高，無一例眼球萎縮、摘除患者。

本手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于:(1)避免了強(qiáng)行暴露縫合并過度牽拉眼球引起視神經(jīng)損害、眼內(nèi)容物外溢和眼內(nèi)更多出血;(2)避免早期玻璃體手術(shù)中眼內(nèi)液體從后部傷口流出致眼壓難以維持，眼內(nèi)易于出血;(3)避免了切斷直肌;(4)避免了畸形愈合。本手術(shù)的缺點(diǎn)在于眼球貫通傷患者多為年輕人，由于時(shí)間短，玻璃體往往未發(fā)生后脫離，在行人工玻璃體后脫離時(shí)，易發(fā)生醫(yī)源性裂孔。

本手術(shù)方法的體會(huì):(1)對(duì)于有感染跡象或有異物者應(yīng)盡早手術(shù)，一般于24 h內(nèi)進(jìn)行，最長(zhǎng)不超過48 h，術(shù)中最常見的困難是人工玻璃體后脫離和出血難止;對(duì)于無感染跡象或無異物者，應(yīng)于2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)［10］;(2)術(shù)中清創(chuàng)縫合應(yīng)在氣-液交換后玻璃體腔為氣體狀態(tài)下進(jìn)行，因?yàn)闅怏w狀態(tài)下出血少、視野清，且若氣體進(jìn)入視網(wǎng)膜下易于排出;(3)術(shù)中盡可能將晶狀體切除，以防縫合時(shí)壓迫鞏膜引起晶狀體脫位和損傷;(4)縫合時(shí)注意對(duì)視神經(jīng)和黃斑部鞏膜的保護(hù)，盡可能要求黃斑部鞏膜平整;(5)對(duì)于直肌下的傷口可將直肌縱行一分為二，進(jìn)行牽拉縫合;(6)對(duì)于視網(wǎng)膜有無嵌頓均采用視網(wǎng)膜切除并行激光光凝，即視網(wǎng)膜“防火墻”處理。

總之，玻璃體手術(shù)聯(lián)合后鞏膜清創(chuàng)縫合術(shù)治療眼球貫通傷合理、有效，但本組病例較少，有許多問題尚未觀察，如是否需要做預(yù)防性鞏膜環(huán)扎，以及壓迫眼球變形是否引起角膜內(nèi)皮改變等有待進(jìn)一步觀察。

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