陳冬云 朱蔭蓮 曹雪琴

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)一直是我國育齡婦女采取的主要避孕措施，約占所有避孕措施的50%[1]。隨著IUD避孕措施的廣泛應(yīng)用, 臨床上因IUD避孕失敗而帶器妊娠時有發(fā)生。為了指導(dǎo)臨床正確地預(yù)防和處理帶器妊娠，本文對320例帶器妊娠者的B超圖像進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本中心計生科自2003年9月～2011年9月收治帶器妊娠320例，其中年齡23～45歲，平均（29.5±6.4）歲；置IUD年限2個月～16年，平均（4.5±5.8）年；孕齡在35d～12周，平均（55.2±10.7）d；320例帶器妊娠中，有37例在本次孕前曾B超檢查過IUD，知道有IUD下移史，有13例曾有過IUD避孕失敗史而第二次放置IUD后妊娠。2例因子宮腔>9cm，二次放置IUD避孕失敗后改用吉妮IUD而第三次置器妊娠，本次孕前定期進行B超檢查IUD未見異常。

1.2 儀器與方法 采用麥迪遜SA-6000Ⅱ型凸陣超聲診斷儀，腹部探頭，頻率為3.5MH2，檢查時孕婦適度充盈膀胱，取平臥位，經(jīng)腹對子宮進行縱、橫、斜等多切面掃查，縱切面圖像必須清晰顯示子宮膀胱返折及子宮底部，橫切面顯示子宮的最大橫徑，重點觀察IUD的類型及其在宮內(nèi)位置，宮腔內(nèi)妊娠狀況，少部分孕婦采取陰道探頭對照檢查，測量并記錄有關(guān)數(shù)椐。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 IUD的B超定位診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]IUD的正常位置：子宮縱斷掃查IUD上緣位于宮底部，IUD上緣距子宮底漿膜的距離(FUD)≤20mm，橫斷掃查IUD位于子宮腔中央。

IUD下移：縱斷掃查FUD>20mm，或圓形IUD下緣至子宮內(nèi)口的距離<10mm。

IUD異位：橫斷掃查IUD，偏離子宮腔中心位置，部分嵌入粘膜，子宮肌層、漿膜層、甚至游離進入腹腔。按嵌入程度依次粘連、部分異位（嵌頓）、完全異位、子宮外異位。

1.3.2 妊娠子宮的B超診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常妊娠：帶器婦女的宮內(nèi)妊娠B超診斷與相同孕齡的未帶器婦女的正常妊娠正常診斷一致。

病理妊娠：B超掃查有如：先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、枯萎卵、無胚妊娠、胚胎發(fā)育停止、絨毛膜下血腫等異常診斷統(tǒng)稱病理妊娠。

2 結(jié)果

2.1 IUD類型及B超定位診斷

經(jīng)橫縱斜多切面超聲掃查診斷結(jié)果（見表1)，其中B超顯示FUD≤20mm的IUD 12例，均有不同程度的異位。55例帶器IUD異位中有4例IUD偏離子宮腔中央未下移未嵌入肌層，其中2例吉妮IUD，2例T型IUD，48例為部分異位,2例完全異位（1例T型IUD，1例母體樂IUD）,1例O型IUD子宮外異位。

表1 IUD類型及B超掃查定位診斷結(jié)果

2.2 B超檢查宮內(nèi)妊娠結(jié)果 320例帶器妊娠B超診斷結(jié)果為宮內(nèi)正常妊娠者252例，占78.8%；宮內(nèi)妊娠異常者68例，占21.2%；其中診斷胚胎停止發(fā)育2例，絨毛膜下血腫(先兆流產(chǎn))53例，難免流產(chǎn)9例，不全流產(chǎn)4例。

2.3 宮內(nèi)妊娠囊與IUD的位置關(guān)系 在B超圖像觀察中，IUD上緣位于妊娠囊的上方4例；IUD上緣位于側(cè)方19例，并且妊娠囊上方和側(cè)方的IUD與妊娠囊最近距離范圍為3～8mm；IUD上緣位于妊娠囊下方297例，占帶器妊娠的92.8%。IUD的上緣至妊娠囊的下緣距離<10mm者62例，在10～20mm之間154例，>20mm者84例。IUD至妊娠囊最近距離≥10mm者235例，占帶器妊娠的73.4%。

2.4 帶器妊娠發(fā)生與放置IUD時間的關(guān)系（見表2） 帶器妊娠發(fā)生2年內(nèi)占49%，發(fā)生在4年內(nèi)占84%，發(fā)生在6年內(nèi)占95%。

表2 帶器妊娠發(fā)生與放置IUD時間

3 討論

3.1 IUD位置異常是導(dǎo)致帶器妊娠發(fā)生的主要原因 本資料對320例帶器妊娠的IUD定位分析表明，帶器妊娠者宮內(nèi)的IUD100%存在位置異常，其中IUD下移占96.2%，IUD異位占17%。因此究竟是先IUD位置異常導(dǎo)致妊娠還是先妊娠其妊娠囊外推IUD導(dǎo)致IUD位置異常，值得進一步仔細研究。

從本資料對宮內(nèi)IUD與妊娠囊的位置關(guān)系研究觀察，IUD在孕囊下方占91.2%，IUD至妊娠囊最近距離>10mm者230例，占帶器妊娠的75%，也就是說大多數(shù)IUD與妊娠囊之間存在10mm以上距離，在兩者互不接觸且相隔較遠距離的條件下是不可能出現(xiàn)妊娠囊往下推IUD的現(xiàn)象。由此可見絕大多數(shù)帶器妊娠是先IUD位置異常尤其IUD下移所致，而不是先妊娠再外推IUD導(dǎo)致IUD位置異常。本文54例孕前B超檢查曾顯示，IUD下移史未及時處理導(dǎo)致帶器發(fā)生也論證了是先IUD下移后發(fā)生妊娠。當(dāng)然對少數(shù)IUD與妊娠囊的位置較近，甚至緊貼者，是很難判斷其先后影響關(guān)系。

正常情況下，大多數(shù)孕卵著床在子宮腔上部前后壁，IUD必須位于宮腔上部才能阻止孕卵著床，這是避孕效果的關(guān)鍵。根據(jù)蘇氏[4]對IUD引起子宮內(nèi)膜變化的描述認(rèn)為放置IUD后的子宮內(nèi)膜分為直接壓迫區(qū)、移行區(qū)、遠離區(qū)三個區(qū)域，遠離區(qū)內(nèi)膜大多數(shù)無嚴(yán)重病變，有如正常周期子宮內(nèi)膜，任何使子宮內(nèi)膜的遠離區(qū)面積增大的情況，都可給受精卵著床提供條件而帶器妊娠。因此不難理解本文12例IUD未下移卻發(fā)生妊娠的原因。本文2例吉妮IUD及2例T型IUD，孕前IUD監(jiān)測置正常，孕后B超發(fā)現(xiàn)IUD未下移，但偏離宮腔中央并未嵌入子宮肌層，是由于子宮腔寬大，放置適合正常子宮型號的IUD后顯得IUD相對偏小，子宮腔遠離區(qū)的子宮內(nèi)膜面積相對增大而帶器妊娠，而吉妮IUD是均號，T型只有大、中、小號，因此對于宮腔寬大的子宮需研制出特殊的IUD放置也值得臨床探討。

3.2 IUD類型與帶器妊娠發(fā)生 根據(jù)B超對帶器妊娠的IUD類型分析，165型帶器妊娠者占57.7%，T型占22.2%，母體樂占8.4%，而其它四種IUD發(fā)生率較低共占11.8%。表明IUD類型與帶器妊娠發(fā)生之間存在一定的聯(lián)系,許多文獻資料報道[5-6]，后四種IUD與前三種IUD比較有很多優(yōu)點，特別是IUD的形態(tài)與宮腔內(nèi)形態(tài)順應(yīng)性好，不易發(fā)生移位。因此，臨床上放置IUD時應(yīng)根據(jù)子宮形態(tài)大小選擇避孕好，不易發(fā)生移位的IUD，減少帶器妊娠的發(fā)生機率。

3.3 帶器宮內(nèi)妊娠的處理 帶器宮內(nèi)妊娠B超結(jié)果顯示，宮內(nèi)正常妊娠者占71.3%，宮內(nèi)妊娠病理妊娠（胚胎停止發(fā)育、絨毛膜下血腫、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)等）者占28.7%。由于受宮內(nèi)IUD避孕干擾的原因，帶器妊娠者宮內(nèi)病理妊娠發(fā)生率明顯高過未帶器宮妊娠者，楊茜[7]的研究表明，異位妊娠中有83.3%有宮內(nèi)節(jié)育器的放置史。雖然帶器者宮內(nèi)正常妊娠占大多數(shù)，但從優(yōu)生優(yōu)育的角度考慮，主張一旦發(fā)生帶器妊娠，盡早取出IUD及終止妊娠。對帶器妊娠發(fā)生IUD異位者，臨床上取器可能帶來困難，宜在B超監(jiān)視下進行。

3.4 定期B超監(jiān)測IUD是預(yù)防帶器妊娠發(fā)生的重要措施 B超檢查IUD，清楚地顯示IUD的形狀、位置，準(zhǔn)確地判斷是否有IUD下移、異位部位、程度及范圍等異常情況。因此，B超檢查成為目前臨床醫(yī)生了解IUD宮內(nèi)狀況不可缺少的監(jiān)測手段。

B超對320例帶器妊娠的圖像分析顯示，IUD位置異常尤其是IUD下移是導(dǎo)致帶器妊娠發(fā)生的主要原因。因此，首先要求臨床醫(yī)生在置器時應(yīng)根據(jù)子宮形態(tài)大小特點挑選適合的IUD，并且要把IUD放到宮腔內(nèi)正常位置，手術(shù)沒把握時宜在B超監(jiān)視下進行，不要造成醫(yī)源性的IUD位置異常。本文1例哺乳期放置的“O”型IUD子宮外異位及置器后一個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)有IUD異位者，不排除有醫(yī)源性導(dǎo)致的可能。然后加強B超對IUD定期進行監(jiān)測，按隨訪要求置器后1、3、6、12個月各隨訪一次，以后每6個月隨訪一次，從本資料對帶器妊娠的發(fā)生時間觀察，尤其有必要加強置器后4年內(nèi)的IUD隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)有IUD位置異常，及時采取相應(yīng)措施，避免發(fā)生帶器妊娠及其它并發(fā)癥。因此加強IUD的超聲監(jiān)測對帶器妊娠的預(yù)防和處理有其重要的臨床意義。

[1]姜潤生,張開寧,吳尚純,等.知情選擇中提供IUD種類與效果關(guān)系的分析[J].中國計劃生育雜志,2007,12(15):719.

[2]毓星.計劃生育超聲診斷學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2008:51-54.

[3]馬培青,陸秀芬.B超診斷子宮內(nèi)節(jié)育器異位[J].中國計劃生育雜志,1996,4(5):304-305.

[4]蘇應(yīng)寬,莊留琪,江森.女性節(jié)育學(xué)[J].第1版.濟南:山東大學(xué)出版社,1988:40-43.

[5]賴春華,呂軍,王楊敏,等.六種宮內(nèi)節(jié)育器臨床效果觀察[J].中國計劃生育雜志,2006,2(14):98-102.

[6]鄒燕,梁艷,吳尚純,等.活性r型與常見開放式宮內(nèi)節(jié)育器比較的Meta分析[J].中國計劃生育雜志,2008,9(16):526-529.

[7]楊茜.異位妊娠210例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),20l0,16(9):45.