1例妊娠合并HIV致腎病綜合征的臨床觀察與防治探討

王智鳳

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)，簡稱艾滋病，是由人體免疫缺陷病毒(human immune deficiency virus，HIV)感染引起的性傳播疾病。HIV近年在我國發(fā)病率明顯上升，孕婦一旦感染，若得不到及時治療可致孕中后期更容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。HIV可通過垂直傳播(母嬰傳播)使胎兒被傳染，且母嬰可相互影響，包括HIV感染進(jìn)程和妊娠結(jié)局等。本病例是作者在臨床工作20年中見到的第1例因未做產(chǎn)前預(yù)防和檢查致妊娠合并HIV，繼發(fā)腎病綜合征最終導(dǎo)致早產(chǎn)的案例。筆者認(rèn)為此病例對當(dāng)今的母嬰保健及優(yōu)生優(yōu)育工作有一定參考和分析價值，現(xiàn)具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 主訴與現(xiàn)病史 患者，25歲，平時月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng):2009年9月17日，孕35+5周，因“腹痛伴陰道流液流血及全身浮腫、外陰腫大”于2010年5月9日來我院就診。否認(rèn)藥物過敏史和家族遺傳史。家屬稱其是HIV患者。生命體征:體溫 36.1℃，血壓 170/110 mmHg，脈搏 64次/min，呼吸 16次/min。體格檢查:全身浮腫，雙下肢尤甚，雙側(cè)大陰唇腫大、質(zhì)硬，壓痛陽性;陣發(fā)性腹痛5 h，陰道較大量流液6 h，伴有少量流血，胎心:168次/min，胎動頻繁。輔助檢查:產(chǎn)科超聲示:胎兒發(fā)育遲緩;血常規(guī)提示血小板減少;肝功能:低密度脂蛋白膽固醇

5.1 mmol;尿常規(guī)示:蛋白尿(++++)，潛血(++)，管型尿(+)，肉眼血尿，鏡檢滿視野紅細(xì)胞。主要相關(guān)免疫學(xué)檢查結(jié)果見表1。相關(guān)病毒檢查示:梅毒(RPR)陰性，衣原體、支原體、淋球菌均為陰性，尖銳濕疣(HPV)陰性，巨細(xì)胞病毒陰性。

表1 主要相關(guān)免疫學(xué)檢查結(jié)果

1.2 診斷 妊娠合并HIV繼發(fā)腎病綜合征、早產(chǎn)。

1.3 治療 因考慮胎兒出生后可能被傳染HIV，故建議用奇多夫定(ZDV)防治。具體方案:產(chǎn)時:首次2 mg/kg靜脈注射，后1 mg/(kg.h)直至分娩。產(chǎn)后:2 mg/kg ZDV 1次/6 h，直至產(chǎn)后6周。

孕婦腹痛加劇，胎兒胎心快，胎動頻繁，胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒宮內(nèi)儲備功能嚴(yán)重下降，宮內(nèi)環(huán)境惡化，且患者有血小板減少，外陰水腫，胎膜早破等一系列早產(chǎn)征兆，故應(yīng)立即住院行剖宮產(chǎn)終止妊娠。同時對腎病綜合征等進(jìn)行對癥治療，術(shù)中另采取臍帶血行相關(guān)免疫學(xué)因子檢查，各項(xiàng)結(jié)果均為正常，新生兒出生后未見異常反應(yīng)。產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后病情穩(wěn)定。

1.4 預(yù)后 現(xiàn)隨診1年多，新生兒各項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)正常，未被傳染。產(chǎn)婦除HIV(+)外其余各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。

2 討論

HIV一般存在于感染者的體液，如血液、陰道分泌物、淚液、尿液、乳汁、腦脊液中。據(jù)報道，HIV感染者中有18%為婦女，近年來受感染婦女人數(shù)急劇上升，其中85%為生育年齡的婦女。HIV能通過胎盤傳染給胎兒或分娩時經(jīng)軟產(chǎn)道或出生后經(jīng)母乳喂養(yǎng)感染新生兒［1］。

2.1 對孕期合并或感染HIV的預(yù)防

2.1.1 孕期保健 為每一位孕婦提供HIV檢測和咨詢服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦HIV感染，已成為預(yù)防HIV母嬰傳播，減少兒童艾滋病發(fā)生的重要措施之一。對于已感染HIV的孕婦應(yīng)提供充分的醫(yī)學(xué)咨詢，包括解釋檢測結(jié)果、預(yù)防HIV傳播和改變危險行為的信息、孕產(chǎn)期保健、預(yù)防HIV母嬰傳播干預(yù)措施、轉(zhuǎn)介服務(wù)等指導(dǎo)，使患者了解HIV可在妊娠期傳給胎兒。但避免偏重于強(qiáng)調(diào)傳播的可能性或干預(yù)措施的有效性，應(yīng)使感染者在真正掌握所有信息的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身的情況，理性、自主的選擇妊娠結(jié)局［2］。

2.1.2 分娩期保健(倡導(dǎo)住院分娩) 使孕產(chǎn)婦及家屬了解住院分娩對保護(hù)母嬰安全的作用，并可提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播的干預(yù)措施。醫(yī)務(wù)人員在晚孕期應(yīng)與孕婦及家屬溝通以確定適宜的分娩醫(yī)院，并盡早到該醫(yī)院待產(chǎn)。早期研究顯示，在臨產(chǎn)和破膜前行剖腹產(chǎn)術(shù)，嬰兒HIV感染率為1.8%，而經(jīng)陰道分娩，其感染率為10.5%，這提示前者能降低HIV母嬰傳播率［3］。發(fā)生胎膜早破時，垂直傳播風(fēng)險增加，這可能與胎兒接觸宮頸分泌物的時間延長有關(guān)，繼而可影響妊娠結(jié)局。

2.1.3 分娩后保健 HIV感染孕婦更易于發(fā)生產(chǎn)后感染性并發(fā)癥，如陰道、外陰側(cè)切及剖宮產(chǎn)傷口感染。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意觀察征象，指導(dǎo)產(chǎn)婦如何早期發(fā)現(xiàn)異常并開展避孕指導(dǎo)，避免過早再次意外妊娠。

2.2 感染HIV和早產(chǎn)兒孕婦后代的保?。?］

2.2.1 分娩時護(hù)理 新生兒出生后，及時清理新生兒皮膚、黏膜、鼻腔和口腔等處的母血、羊水、分泌物，用流動的溫水清洗新生兒全身。

2.2.2 抗病毒藥物應(yīng)用 (只適合 HIV孕婦的后代) 孕期接受過抗病毒治療的孕婦，新生兒可以選擇齊夫多定方案，不管選擇哪種藥物，都應(yīng)該在新生兒出生后6～12 h內(nèi)開始服用。

2.2.3 喂養(yǎng)指導(dǎo)(只適合HIV孕婦的后代) 為降低母嬰傳播的風(fēng)險和將嬰兒病死率等其他風(fēng)險最小化，應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)。衛(wèi)生部在2011年也作出相關(guān)規(guī)定，對感染HIV母親的新生嬰兒，提供人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。

2.2.4 兒童保健 對新生兒進(jìn)行登記，建兒童保健手冊，加強(qiáng)生長發(fā)育監(jiān)測，預(yù)防營養(yǎng)不良。

2.2.5 HIV篩查(只適合HIV孕婦的后代) 新生兒出生后6周采集1份血樣本進(jìn)行HIV抗體檢測。并提供常規(guī)兒童保健隨訪服務(wù)。為明確HIV感染狀態(tài)，至少于新生兒出生后6周、3、12、18個月齡進(jìn)行HIV抗體檢測。

由對本病例較好預(yù)后的探討可見，通過孕期保健、分娩時保健、分娩后保健、HIV感染后代的保健以及提供人性化的關(guān)懷和支持等綜合干預(yù)措施，可有效阻止母嬰垂直傳播，為妊娠合并或感染HIV的相關(guān)病例累積了臨床經(jīng)驗(yàn)。

［1］樂 杰，謝 幸，豐有吉，主編.產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004，6:185-186.

［2］禤慶山，陽 豫，劉文興，等.妊娠合并人類免疫缺陷病毒孕婦圍生期管理模式的探討［J］.中華婦產(chǎn)科臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，4(1):14-17.

［3］The Petra Study Team.Eefficcacy of three short-course regimens of zidovudine and lamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 froMmother to child in Tanzania，South Africa，and Uganda:a randomized double-blind place bo-controlled trial［J］.Lancet，2002，359:1178-1186.

［4］薛耀華，鄭和平，陳敦金.人類免疫缺陷病毒垂直傳播阻斷圍生期管理模式［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(8):583-585.