羥乙基淀粉聯(lián)合呋塞米治療慢性肺源性心臟病失代償期利尿效果觀察

俞 沖 尚云飛 顧玉玲

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 226006)

慢性肺源性心臟病病程長(zhǎng)，加之急性感染誘發(fā)，可出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭，臨床稱之為失代償期。我院2002－2010年采用羥乙基淀粉130/0.4(南京正大天晴制藥有限公司，規(guī)格∶500ml，羥乙基淀粉130/0.4 30g與氯化鈉4.5g，國(guó)藥準(zhǔn)字∶H20065430)聯(lián)合呋塞米治療慢性肺源性心臟病失代償期，右心衰竭所致內(nèi)臟淤血、水鈉潴留，取得滿意效果，目前尚無類似臨床試驗(yàn)的報(bào)道，現(xiàn)作如下小結(jié)。

1 資料與方式

1.1 一般資料 按照1977年全國(guó)肺心病專業(yè)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，選擇60例肺、心功能失代償者，均有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等肺病病史，排除其他疾病所致的心力衰竭。并除外以下情況之一者(1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)雙下肢輕度水腫者;(3)腎功能受損者;(4)不同意治療者。將60例患者隨機(jī)分為兩組，每組30例。治療組男17例，女13例;年齡55～89歲，平均68.6歲;病程6～28年。對(duì)照組男15例，女15例;年齡48～90歲，平均70.1歲;病程7～26年。兩組數(shù)據(jù)具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予抗感染、吸氧、解痙平喘、祛痰、糾正電解質(zhì)酸堿失衡及對(duì)癥處理(如心率偏快者加用地爾硫卓控制心率)等常規(guī)治療。對(duì)于利尿減輕心臟負(fù)荷兩組均有螺內(nèi)酯20mg bid口服∶治療組羥乙基淀粉130/0.4 500ml+呋塞米40mg靜滴每日一次(持續(xù)靜滴8－10h);對(duì)照組∶生理鹽水500ml+呋塞米40mg靜滴每日一次(持續(xù)靜滴8－10h)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 總體療效評(píng)判 顯效∶頸靜脈怒張減退，肺部啰音明顯減少或消失，肝臟回縮2cm以上，下肢水腫消失，右心功能明顯改善，血?dú)夥治鍪竞粑ソ呙黠@糾正。有效∶頸靜脈怒張減輕，肺部啰音減少，肝臟回縮1～2cm，下肢水腫減輕，心功能改善，血?dú)夥治鍪竞粑ソ吒纳啤o效∶癥狀、體征及心功能無改善，血?dú)夥治鍪竞粑ソ呶醇m正或加重［2］?？傆行时容^經(jīng) x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯著。

2 試驗(yàn)結(jié)果

見表1、表2

2.1 總體療效比較

注∶總有效率治療組與對(duì)照組比較P＜0.05。

2.2 其他單項(xiàng)比較

注∶治療組與對(duì)照組比較上述指標(biāo)P值均小于0.01，提示兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(尿量、體重、腹圍治療三天后比較)

2.3 不良反應(yīng)兩組病人治療期間有三人次后出現(xiàn)低鉀血癥，2人次出現(xiàn)低鈉血癥，經(jīng)對(duì)癥處理改善。兩組病人無腎功能受損，亦未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。

3 討論

3.1 對(duì)于失代償性慢性阻塞性肺病多并發(fā)右心衰，臨床主要表現(xiàn)為外周靜脈及內(nèi)臟淤血，多半有組織間隙水腫及漿膜腔積液。慢性肺源性心臟病急性加重的治療以積極控制感染，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭為主，并積極處理并發(fā)癥。對(duì)于利尿劑的使用需謹(jǐn)慎，因?yàn)槔騽?yīng)用后易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易排出，而慢性肺源性心臟病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，不一定要利尿劑;但利尿劑有減少血容量、減輕心臟負(fù)荷、消除水腫的作用，在重癥患者可適量使用，本臨床研究所選病例均為失代償性慢性阻塞性肺病偏重者，故可考慮使用利尿劑。對(duì)于該類患者單純使用利尿劑效果欠佳。究其原因有三∶(1)肺動(dòng)脈高壓致右心排血量減少，腎臟血流量減少，水鈉潴留，一般強(qiáng)心利尿效果差;(2)組織低灌注加之長(zhǎng)期利尿劑使用，對(duì)大劑量或聯(lián)合用利尿劑均反應(yīng)較差;(3)由于大劑量或利尿劑的聯(lián)合使用，血鈉偏低導(dǎo)致血漿滲透壓下降，長(zhǎng)期以來對(duì)一般利尿劑反應(yīng)性差，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥性水腫。本臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)羥乙基淀粉聯(lián)合呋塞米能在短時(shí)間內(nèi)排除積蓄于體內(nèi)的水液，迅速減輕心臟負(fù)擔(dān)，從而緩解心肺失代償所致的一系列臨床表現(xiàn)。能降低醫(yī)療費(fèi)用及縮短住院周期。

3.2 首先羥乙基淀粉具有較強(qiáng)的親水性，并且該藥主要從腎臟排泄。羥乙基淀粉130/0.4由粘玉米淀粉制成，粘玉米淀粉中淀粉酶及不含側(cè)支的糖鏈比例都很低，通過改造，使其與水結(jié)合力升高。當(dāng)靜脈給予本品時(shí)，平均分子量低于50千道爾頓(kDa)的小分子迅速經(jīng)腎排泄，較大的分子則被淀粉酶水解為小分子。羥乙基淀粉130/0.4的分子量為(110－150)kDa，因此排泄更快。HES 130/0.4的取代級(jí)降至0.4，因此很容易被淀粉酶降解，所以也更容易從腎臟排泄，減少了蓄積，安全性得到提高［3］。Waitzinger等［4］在 12 名健康志愿者中，連續(xù)10d輸注羥乙基淀粉130/0.4，測(cè)定血漿和尿中羥乙基淀粉水平。研究顯示，該藥具有穩(wěn)定的腎臟高排除率，重復(fù)給藥后，血漿濃度也不相應(yīng)增高，極少蓄積。

3.3 其次羥乙基淀粉與呋塞米血藥峰值基本同步。羥乙基淀粉靜脈給藥后30min后起效，最大效應(yīng)時(shí)間為1.5h，單次靜脈給藥，藥效持續(xù)24－48h。呋塞米靜脈注射后5min起效，血漿半衰期為0.2－0.25h。可見速尿與羥乙基淀粉達(dá)到血藥峰值基本同步，而二者都是經(jīng)過腎臟排泄，故而更有利于積蓄于組織間隙及漿膜腔內(nèi)的水液通過尿液排出。

最后羥乙基淀粉與呋塞米需持續(xù)緩慢的靜滴。若輸液速度過快則膠體滲透壓短時(shí)間內(nèi)明顯升高，使得循環(huán)血流量短時(shí)間內(nèi)急劇增加，心臟容量負(fù)荷加大，勢(shì)必加重心衰。同樣輸液速度過慢，則達(dá)不到有效的血藥濃度，效果亦欠佳。

眾所周知，肝硬化合并頑固性腹水時(shí)，白蛋白聯(lián)合利尿劑能取得一定的療效。然慢性肺源性心臟病患者肝臟合成功能多正常，且若接受者有足夠的水份，使用白蛋白十五分鐘后循環(huán)血容量會(huì)增加大約注射量的2.5倍，因而補(bǔ)充白蛋白不僅醫(yī)療資源浪費(fèi)而且會(huì)增加右心負(fù)荷進(jìn)一步加重心衰。

［1］陳文彬.肺源性心臟病［A］.見∶朱元玨，陳文彬，主編.呼吸病學(xué)［M］.北京∶人民衛(wèi)生出版社，2003.974－1010.

［2］申忠，李建東.卡托普利治療慢性肺心病難治性心衰30例分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1993，16(3)∶161.

［3］皮治兵，譚冠先.羥乙基淀粉130/0.4的藥理特性及生理影響［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2006，27(3)∶186－188.

［4］Waitzinger J，Bepperling F，Pabst G，et al.Hydroxyethyl starch(HES)130/0.4，a new HES specification.Pharmacokinetics and safety aftermultiple infusions of 10%solution in healthy volunteers［J］.Drug R＆D，2003，4(3)∶149－157.