韓燕霞，鈕美娥，汪小華，錢紅英，劉 慧

自我管理計(jì)劃對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人癥狀管理依從性的影響1）

韓燕霞，鈕美娥，汪小華，錢紅英，劉 慧

［目的］探討自我管理計(jì)劃的制定對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人癥狀管理依從性的影響。［方法］對(duì)34例穩(wěn)定期COPD病人實(shí)施自我管理干預(yù)的同時(shí)制定書面的自我管理計(jì)劃，并比較干預(yù)前、干預(yù)后2個(gè)月病人癥狀管理行為及呼吸癥狀變化情況。［結(jié)果］干預(yù)后2個(gè)月，病人在呼吸功能鍛煉、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物吸入及家庭氧療方面的依從性較干預(yù)前顯著提高（P＜0.05或P＜0.01），每天平均家庭氧療時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.01）；呼吸困難嚴(yán)重程度較干預(yù)前顯著改善（P＜0.05）。［結(jié)論］對(duì)COPD病人實(shí)施自我管理干預(yù)的同時(shí)制定自我管理計(jì)劃，有利于提高病人的癥狀管理依從性，進(jìn)而改善病人的呼吸癥狀。

慢性阻塞性肺疾?。蛔晕夜芾碛?jì)劃；癥狀管理；依從性

1）為2009年度蘇州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：YJS0901。

慢性阻塞性肺疾病（chronic ostructive pulmonary disease，COPD）病人的癥狀管理行為主要包括呼吸功能鍛煉、藥物吸入技巧、家庭氧療、情緒放松技巧等［1］。有研究表明，COPD病人癥狀管理依從性較差，其主要原因是病人缺乏各種癥狀管理行為相關(guān)知識(shí)及技能［2，3］。國(guó)外有研究表明，在自我管理干預(yù)的同時(shí)制定自我管理計(jì)劃，可提高病人的癥狀管理依從性及癥狀自控能力［4］。我院2009年4月—2010年4月對(duì)34例COPD病人在穩(wěn)定期實(shí)施自我管理干預(yù)的同時(shí)為病人制定書面的自我管理計(jì)劃，并比較干預(yù)前、后病人的癥狀管理行為及呼吸癥狀變化情況，從而探討自我管理計(jì)劃對(duì)COPD病人癥狀管理依從性的影響，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2009年4月—2010年4月在我院呼吸內(nèi)科出院的COPD病人34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）”中 COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②無心理精神疾患；③現(xiàn)居住于蘇州市區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸系統(tǒng)其他疾患如肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等；②心、肝、腦、腎及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患。其中，男30例（88.2%），女4例（11.8%）；年齡（72.82±6.92）歲；體重指數(shù)（21.97±4.46）kg/m2；小學(xué)及以下12例（35.3%），中學(xué)18例（52.9%），大學(xué)及以上4例（11.8%）；夫妻同住29例（85.3%），與子女同住5例（14.7%）；家庭人均月收入1 000元以下14例（41.2%），1 000元～2 000元11例（32.3%），2 000元以上9例（26.5%）；病程（15.29±10.23）年；從不吸煙6例（17.6%），過去吸煙26例（76.5%），仍在吸煙2例（5.9%）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①COPD病人癥狀管理行為問卷：該問卷是在查閱國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)基礎(chǔ)上，并咨詢呼吸內(nèi)科專家意見，經(jīng)預(yù)試驗(yàn)反復(fù)修改設(shè)計(jì)而成，其內(nèi)容涉及COPD呼吸癥狀管理4方面行為，即呼吸功能鍛煉、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物治療（吸入藥物依從性、吸入型藥物種類）、家庭氧療情況（氧療依從性、平均氧療時(shí)間、氧療裝置清潔工作），共7個(gè)條目。為了方便比較，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將行為依從性條目采用評(píng)分制，設(shè)定呼吸功能鍛煉依從性（0分～3分）：從不鍛煉計(jì)0分，偶爾鍛煉計(jì)1分，每天堅(jiān)持鍛煉1次或2次計(jì)2分，每天鍛煉2次以上計(jì)3分；吸入藥物依從性（0分～2分）：從未吸藥計(jì)0分，間斷吸藥計(jì)1分，規(guī)律吸藥計(jì)2分；氧療依從性（0分～4分）：從不吸氧計(jì)0分，偶爾吸氧計(jì)1分，每天吸氧3h以下計(jì)2分，吸氧3h～6h計(jì)3分；運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性（0分～3分）：從不鍛煉計(jì)0分，偶爾鍛煉計(jì)1分，每天鍛煉1次計(jì)2分，每天鍛煉2次或以上計(jì)3分。分值越高，說明病人癥狀管理行為依從性越好。該問卷已經(jīng)信效度檢驗(yàn)，測(cè)得其內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.88，重測(cè)信度為0.82，內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α為0.75。②英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Medical Research Council dyspnea scale，MRC）及Brog量表（Brog scale）［6］：MRC 評(píng)分是病人主觀性自我感覺評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，反映呼吸困難水平，共5個(gè)選項(xiàng)，分值為0分～4分，其中 MRC評(píng)分0分為輕度，1分為中度，2分～4分為重度。Brog量表是病人運(yùn)動(dòng)性呼吸困難評(píng)分方法，由0級(jí)～10級(jí)構(gòu)成，自上而下排列，0級(jí)描述休息時(shí)的呼吸情況，10級(jí)表示劇烈運(yùn)動(dòng)情況下的呼吸困難及疲勞感程度，本研究中將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度設(shè)定為病人徒手爬兩層樓時(shí)呼吸困難癥狀等級(jí)。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 自我管理計(jì)劃的制定 根據(jù)病人的年齡、家庭支持情況、作息時(shí)間、活動(dòng)能力、配合程度等，在病人及家屬共同參與下制定個(gè)性化的書面自我管理計(jì)劃，內(nèi)容涉及以下3方面：①呼吸鍛煉及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。根據(jù)病人的生活習(xí)慣及病情制定不同的鍛煉計(jì)劃，如有活動(dòng)能力的病人可選擇公園散步或做太極拳、氣功等，活動(dòng)量以不引起明顯胸悶、氣急癥狀為宜，并囑隨身攜帶急救藥物備用；而活動(dòng)能力較差的病人可選擇室內(nèi)走動(dòng)或以呼吸功能鍛煉為主，如在晨起或睡前安排縮唇或腹式呼吸，每次持續(xù)5min～10 min。②家庭氧療計(jì)劃。根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度制定吸氧計(jì)劃，包括吸氧時(shí)機(jī)、流量及濃度、每日吸氧時(shí)間，告知氧療注意事項(xiàng)。③急性加重期的行動(dòng)計(jì)劃。針對(duì)病人急性加重期出現(xiàn)不同嚴(yán)重程度呼吸癥狀時(shí)應(yīng)采取的應(yīng)對(duì)措施，如根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物，延長(zhǎng)吸氧時(shí)間并配合呼吸技巧或選擇門急診就診或住院治療。

1.2.2.2 干預(yù)過程 在病人出院4周或4周后，病情相對(duì)較穩(wěn)定時(shí)，由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)理人員上門對(duì)病人進(jìn)行自我管理干預(yù)，干預(yù)共4周，每周1次課程，時(shí)間1h～2h，前兩周為自我管理教育課程，內(nèi)容涉及COPD疾病管理知識(shí)、呼吸鍛煉、藥物吸入技巧、實(shí)施長(zhǎng)期家庭氧療、急性加重期行動(dòng)計(jì)劃等8個(gè)理論模塊，后2周為自我管理行為指導(dǎo)課程，行為指導(dǎo)課程是在書面的自我管理計(jì)劃指導(dǎo)下，由干預(yù)者對(duì)病人進(jìn)行面對(duì)面的行為干預(yù)，內(nèi)容包括康復(fù)鍛煉、家庭氧療、藥物吸入技巧及急性加重期的應(yīng)對(duì)技巧等，直至病人掌握。課程結(jié)束后，由家屬監(jiān)督實(shí)施，并通過《每日一記》記錄病人實(shí)施情況。干預(yù)者則2周電話隨訪1次，了解實(shí)施情況。

1.2.3 資料收集與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 在自我管理干預(yù)前及干預(yù)后2個(gè)月，由專職調(diào)查員上門對(duì)病人進(jìn)行癥狀管理行為及呼吸困難癥狀水平的評(píng)估，問卷由病人本人完成，若有讀寫困難者，由調(diào)查員輔助填寫。采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，病人的一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)，干預(yù)前后病人癥狀管理行為依從性、吸入藥物種類變化及MRC評(píng)分比較采用χ2檢驗(yàn)或 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，每日吸氧時(shí)間及Brog評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后病人的癥狀管理行為變化情況 自我管理干預(yù)后2個(gè)月，本組病人癥狀管理行為依從性得分及平均吸氧時(shí)間較干預(yù)前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01）；在吸入藥物種類方面，干預(yù)后病人使用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑與激素混合制劑的比例較干預(yù)前明顯升高（Z＝－2.646，P＜0.01），而單獨(dú)吸入β2受體激動(dòng)劑的病人比例降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中從未執(zhí)行呼吸或運(yùn)動(dòng)鍛煉的病人26例（76.5%）；偶爾執(zhí)行的3例（8.8%）；從未吸氧及間斷吸氧者20例（58.8%）；藥物吸入依從性較好的僅占38.2%。詳見表1。

表1 干預(yù)前后病人癥狀管理行為的變化

2.2 干預(yù)前后病人呼吸困難癥狀變化情況 干預(yù)前COPD病人Brog評(píng)分4.38分±1.63分，干預(yù)后為4.18分±2.00分，干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.754，P＝0.456）。干預(yù)前后MRC評(píng)分見表2。

表2 干預(yù)前后COPD病人MRC評(píng)分情況 例（%）

3 討論

3.1 COPD病人癥狀管理行為依從性不高 病人依從性是指病人按醫(yī)務(wù)人員要求進(jìn)行治療、執(zhí)行與醫(yī)囑一致的行為，在一定程度上會(huì)影響疾病治療及康復(fù)效果［7］。本研究結(jié)果顯示，COPD病人在自我管理干預(yù)前呼吸鍛煉、運(yùn)動(dòng)鍛煉、氧療及藥物吸入依從性較差，這與某些研究結(jié)果一致［2，3］。分析 COPD病人癥狀管理行為依從性較差的原因可能有以下幾點(diǎn)。①病人癥狀管理相關(guān)知識(shí)及技能的缺乏：可能與臨床護(hù)士給予病人的健康教育缺乏系統(tǒng)性有關(guān)，在病人癥狀較重的住院期間實(shí)施健康教育的時(shí)機(jī)不當(dāng)降低了應(yīng)有的教育效果。②COPD人群特征：本組病人年齡偏大，經(jīng)濟(jì)收入及文化水平較低，病人對(duì)知識(shí)的理解及接受能力較差，導(dǎo)致其自我管理依從性較差。Franklin等［8］研究發(fā)現(xiàn)，女性較男性病人更容易接受并執(zhí)行家庭氧療。在研究中還發(fā)現(xiàn)氧療依從性較差的20例病人均為男性。表明性別對(duì)病人依從性有影響。此外，家庭支持也是病人能否堅(jiān)持鍛煉的關(guān)鍵。③呼吸困難癥狀較嚴(yán)重：本組病人病程較長(zhǎng)，呼吸困難癥狀較嚴(yán)重（干預(yù)前 MRC評(píng)分處于中重度者），藥物治療、家庭氧療及呼吸鍛煉短期效果局限，病情反復(fù)遷延，病人活動(dòng)受影響，出現(xiàn)低落情緒，這些又進(jìn)一步降低病人癥狀管理行為的依從性。

3.2 自我管理計(jì)劃可提高病人癥狀管理行為的依從性 本研究結(jié)果顯示，自我管理干預(yù)后，病人呼吸鍛煉、藥物治療及氧療依從性較干預(yù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。表明在自我管理干預(yù)的同時(shí)制定書面的自我管理計(jì)劃，可提高COPD病人癥狀管理行為的依從性。進(jìn)一步從病人吸入型藥物種類分析，干預(yù)后病人β2受體激動(dòng)劑與激素混合制劑使用率較干預(yù)前明顯上升，而單獨(dú)吸入β2受體激動(dòng)劑病人比例有所下降。有研究表明，吸入兩種藥物的混合制劑比單純吸入一種藥物更能改善病人的呼吸狀態(tài)［9］，呼吸癥狀的改善為癥狀管理行為創(chuàng)造了條件。書面的自我管理計(jì)劃是針對(duì)每位病人不同狀況，在病人可實(shí)踐的范圍內(nèi)，由專業(yè)人員與病人共同制定、醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)與監(jiān)督，可提高病人執(zhí)行癥狀管理的信心與積極性，調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持鍛煉的動(dòng)力與毅力。此外，家屬參與自我管理計(jì)劃的制定與實(shí)施，對(duì)病人癥狀管理行為的執(zhí)行起到直接督促作用，這也是提高病人依從性的關(guān)鍵。

3.3 癥狀管理依從性的提高可改善病人的呼吸困難癥狀 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后2個(gè)月病人MRC評(píng)分較干預(yù)前有所改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而Brog評(píng)分干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明自我管理計(jì)劃對(duì)病人的呼吸困難癥狀總體有所改善，但對(duì)運(yùn)動(dòng)后的呼吸困難改善效果不明顯，這可能與本組病人呼吸癥狀較嚴(yán)重，病人活動(dòng)能力受到不同程度的影響有關(guān)。此外，2個(gè)月的短期干預(yù)，對(duì)病人的呼吸鍛煉、藥物治療及家庭氧療等的改善有限，這與 Monninkhof等［10］的研究結(jié)果一致。但就病人MRC評(píng)分較干預(yù)前改善這一結(jié)果分析，自我管理計(jì)劃對(duì)病人呼吸癥狀的改善有著促進(jìn)作用，這可能與病人癥狀管理依從性的提高有關(guān)。總之，在病人掌握疾病管理相關(guān)知識(shí)及技能的前提下，在醫(yī)務(wù)人員及家屬的指導(dǎo)監(jiān)督下，通過制定自我管理計(jì)劃，可提高COPD病人呼吸康復(fù)鍛煉、藥物治療、家庭氧療等癥狀管理行為依從性，進(jìn)而促進(jìn)病人呼吸癥狀的改善。

綜上所述，對(duì)COPD病人實(shí)施短期自我管理干預(yù)（本研究為8周）的同時(shí)制定自我管理計(jì)劃，有利于提高病人的癥狀管理依從性，進(jìn)而改善病人的呼吸困難癥狀。但對(duì)穩(wěn)定期COPD病人如何開展長(zhǎng)期自我管理干預(yù)？自我管理干預(yù)受哪些因素影響？1年、2年甚至更遠(yuǎn)期的自我管理干預(yù)效果又將如何。這些均有待進(jìn)一步研究探討，在今后的研究中有待擴(kuò)大研究樣本量，并進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，以減少自我管理干擾因素，如社會(huì)人口學(xué)特征、COPD嚴(yán)重程度分級(jí)、知識(shí)水平及自我效能等，同時(shí)延長(zhǎng)跟蹤隨訪時(shí)間，以觀察自我管理計(jì)劃對(duì)病人癥狀管理依從性的遠(yuǎn)期影響。

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Influence of self-management plan on compliance of symptom management in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Han Yanxia，Niu Meie，Wang Xiaohua，et al
（Affiliated First Hospital of Suzhou University，Jiangsu 215006China）

Objective：To probe into the influence of self-management plan on the compliance of symptom management in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Methods：The self-management intervention was carried out and meanwhile written self-management plan was made for atotal of 34patients with stable COPD，and the symptom management behavior and respiratory symptom were compared between before intervention and 2months after intervention.Results：Compared with before intervention，the compliance of patients was improved significantly in respiratory function exercise，exercise，medication inhalation and home oxygen therapy in two months after the intervention（P＜0.01or P＜0.05），and the average time for home oxygen therapy was significantly prolonged（P＜0.01）；the serious dyspneawas significantly improved after the intervention（P＜0.05）.Conclusion：Carrying out the self-management intervention at the same time making self-management plan for COPD patients is benefit for enhancing the compliance of COPD patients to symptom management，and then to improve the patients respiratory symptoms

chronic obstructive pulmonary disease；self-management plan；symptom management；compliance

R473.56

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.01.018

1009-6493（2012）1A-0043-03

韓燕霞（1986—），女，護(hù)師，碩士研究生在讀，學(xué)士，從事臨床護(hù)理及社區(qū)護(hù)理研究，單位：215006，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院；鈕美娥（通訊作者）、汪小華、錢紅英、劉慧單位：215006，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

2011-07-09；

2011-12-15）

（本文編輯 李亞琴）