西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科（西安710004） 鄒百倉 李 紅 李雪榮 王 燕 趙 剛 董 蕾

巨幼細(xì)胞性貧血（MA）是由于機(jī)體葉酸和（或）維生素B12缺，及其他原因?qū)е碌募?xì)胞內(nèi)DNA合成障礙的一種貧血。在中國多見于陜西、山西、河南等地進(jìn)食新鮮蔬菜、肉類較少的人群［1］。巨幼細(xì)胞性貧血以往多見于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，與當(dāng)?shù)氐牡乩憝h(huán)境和不良飲食習(xí)慣有關(guān)，現(xiàn)在我國人民生活水平普遍提高，但巨幼細(xì)胞性貧血仍有較高的發(fā)病率，其流行學(xué)、發(fā)病特點(diǎn)均發(fā)生變化。筆者對本院消化科2010年1月至2012年2月住院確診的132例患者進(jìn)行臨床分析，總結(jié)其發(fā)病特點(diǎn)，治療規(guī)律及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 本組132例巨幼細(xì)胞性貧血患者，其中男65例，女67例，年齡14～91歲，平均年齡55.4歲，其中20歲以下6例（4.54%），20～40歲15例；40～60歲46例，60歲以上65例。學(xué)生9例，農(nóng)民43例，離退休、無職業(yè)人員35例，在職人員45例，127例患者居住生活地在西安市及周邊的關(guān)中地區(qū)。診斷和療效判斷：參照張之南《血液學(xué)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。

2 臨床特點(diǎn) 本組病例病程范圍1周至3年，平均病程3.4月。多以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，伴不同程度的頭暈、乏力，心悸等貧血癥狀。主要癥狀：食欲減退、納差61例（46%）；腹瀉41例（31.3%），腹痛、腹脹或腹部不適39例（29.3%），消瘦5例（4%），心慌、氣短8例（6.06%）。有貧血貌者112例（84.84%）。黃疸40例（30.30%）。既往病史：慢性胃炎86例，膽囊切除術(shù)后20例，膽結(jié)石23例，慢性膽囊炎15例，小腸吸收不良11例，消化性潰瘍5例，胃癌全胃切除術(shù)后2例，胃、十二指腸息肉19例，胃食管反流病4例，肝囊腫7例，腦梗死9例，高血壓28例，脂肪肝4例。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 Hb90～110g／L31例，Hb60～89g／L67例，Hb60g／L以下34例；全血細(xì)胞減少56例，僅伴白細(xì)胞減少6例，僅伴血小板減少17例。僅紅細(xì)胞系降低52例。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值2.14±0.72×109，紅細(xì)胞平均體積102～140fl，平均112.00±15.50fl。網(wǎng)織紅細(xì)胞升高109例，正常23例。骨髓象：骨髓有核細(xì)胞增生均活躍。骨髓涂片中見巨中晚幼紅細(xì)胞?？偰懠t素、接膽紅素輕度升高61例，平均39.02±12.98mmol／L。

4 治 療 加強(qiáng)營養(yǎng)知識教育，糾正不良飲食及烹飪習(xí)慣，鼓勵進(jìn)食新鮮蔬菜和富含蛋白質(zhì)、維生素B12肉類食物，積極治療原發(fā)病，葉酸30mg／d，口服；維生素B12注射液500μg肌肉注射，每日1次；血紅蛋白＜60g／L時(shí)給予紅細(xì)胞懸液1～2U靜脈滴注，并根據(jù)患者消化功能恢復(fù)情況過渡到口服甲鈷，加用鐵劑口，直至外周血象恢復(fù)正常后停藥。

5 治療效果

5.1 癥狀及體征：本組患者住院日范圍3－33d，平均11.52±5.89d。出院時(shí)癥狀全部緩解，貧血貌減輕125例（94.70%），7例（5.30%）住院日少于5d，患者癥狀無好轉(zhuǎn)。40例伴黃疸患者，出院時(shí)35例（87.5%）黃疸減退，5例（12.5%）無變化。

附表 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（ˉx±s）

討 論

目前貧血仍是全球以及我國患病率較高的公共衛(wèi)生問題，尤其在農(nóng)村地區(qū)［3］。隨著老齡化社會的來臨，帶病生存老年患者的增加，巨幼細(xì)胞性貧血發(fā)病率逐漸上升。陜西關(guān)中農(nóng)村地區(qū)是營養(yǎng)性貧血的高發(fā)地區(qū)，2005年陜西關(guān)中學(xué)生，城男、城女、鄉(xiāng)男、鄉(xiāng)女的貧血檢出率比2000年分別提高了5.1%、4.7%、6.5%、2.7%。本組病例96.21%的患者居住生活在關(guān)中地區(qū)。從職業(yè)上，農(nóng)民（32.58%），離退休人員 （26.26%），在職工作人員（34.09%）是高發(fā)人群，年齡上40～60歲46例（34.85%），60歲以上65例（49.25%），中老年是高發(fā)人群。貧血發(fā)生的主要原因是機(jī)體葉酸、維生素B12缺乏，造成機(jī)體營養(yǎng)素缺乏。但現(xiàn)在隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展我國農(nóng)村、城市生活有了明顯提高，營養(yǎng)不良性貧血仍有較高的發(fā)病率，本組病例中城鎮(zhèn)工作生活、離退休患者多于農(nóng)村患者，農(nóng)村患者多因經(jīng)濟(jì)或飲食習(xí)慣原因，膳食結(jié)構(gòu)不合理，蔬菜、水果、豆類、動物性食品攝入量都很低有關(guān)。城鎮(zhèn)居民，經(jīng)濟(jì)狀況較好，不存在飲食供應(yīng)的欠缺，膳食異常主要表現(xiàn)為消化吸收功能障礙和（或）偏食。研究發(fā)現(xiàn)各種原因引起的葉酸缺乏是城市引起人群巨幼貧的主要病因，比維生素B12缺乏更為常見，引起膳食異常的原因有兩種：一種是單純的社會－精神因素［4］，如長期素食、偏食、減肥、酗酒、工作壓力大、緊張等致消化不良；另一種因消化系疾病，口腔病變、糖尿病等疾患影響了患者的消化吸收功能及飲食習(xí)慣。本組病例中主要合并疾病為消化系疾病，其中慢性胃炎（86例）、膽系疾?。?8例）最為多見。老年巨幼細(xì)胞性貧血有逐年增加趨勢，多認(rèn)為與不良飲食習(xí)慣及消化功能減退，攝入減少有關(guān)［5］，老年人由于缺齒、義齒、食欲降低，進(jìn)食蔬菜、水果及肉類逐漸減少，加之葉酸性質(zhì)不穩(wěn)定，蔬菜烹煮時(shí)間過長會使之破壞，導(dǎo)致葉酸缺乏而發(fā)??；另一重要原因是老年人多合并有1～2種以上慢性病，本組老年病例中合并腦血管疾病腦梗死9例；高血壓28例，疾病本身影響攝入，一些內(nèi)科常見疾病的長期藥物服用可影響葉酸及維生素B12的攝入及吸收，如冠心病常用阿司匹林，糖尿病常用二甲雙胍均可損傷胃粘膜，影響食欲。

MA起病緩慢，本組病例平均病程3.4月，本病除貧血癥狀外，多伴消化道癥狀，食欲差，腹瀉是最突出的臨床癥，本組46%患者有食欲減退、納差；31.3%的患者有腹瀉癥狀，腹痛、腹脹或腹部不適的39例（29.3%），這與其他貧血疾病有明顯區(qū)別。消化道癥狀是因?yàn)镈NA合成障礙不僅累及造血組織，而且也可累及所有增生迅速的組織，如消化道粘膜的上皮組織，因而出現(xiàn)其上皮細(xì)胞的巨幼樣變及萎縮，故發(fā)生相應(yīng)的消化道臨床表現(xiàn)。而治療后最先好轉(zhuǎn)的癥狀就是食欲好轉(zhuǎn)，MA患者常伴有胃炎，本組病例中有慢性胃炎者86例。部分為萎縮性胃炎，可能為VitB12吸收障礙的病因，有研究［6］認(rèn)為萎縮性胃炎是VitB12缺乏病因。巨幼細(xì)胞性貧血是由于葉酸和（或）維生素B12缺乏造成細(xì)胞DNA合成障礙，骨髓呈典型巨幼變的大細(xì)胞貧血，無細(xì)胞核分裂受阻導(dǎo)致紅系、粒系和巨核系的無效生成，嚴(yán)重者全血細(xì)胞減少。本組病例中56例（42.42%）患者三系細(xì)胞均減少。無效造血增加，髓內(nèi)溶血，而出現(xiàn)溶血性黃疸，間接膽紅素增高，本組病例本組患者膽紅素升高61例，表現(xiàn)為黃疸40例。

本病發(fā)病早期癥狀輕，主要表現(xiàn)為厭食、腹瀉、腹脹、腹痛等消化道癥狀，多數(shù)患者不重視，常常自服助消化藥物或在附近診所進(jìn)行對癥治療而延誤診治，導(dǎo)致后期病情加重。本組病例中就診時(shí)中度、重度貧血占76.50%。由于本病消化道癥狀突出，檢查又多有全血細(xì)胞減少，故需與消化道疾病、全血細(xì)胞減少的疾病進(jìn)行鑒別。將實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與病史及臨床表現(xiàn)緊密結(jié)合起來綜合分析可明確診斷，全血細(xì)胞減少時(shí)需與再生障礙性貧血及骨髓異常綜合征鑒別，骨髓穿刺涂片有助于鑒別，大細(xì)胞貧血伴中性粒細(xì)胞分葉過多可作為巨幼細(xì)胞性貧血的初篩方法［7］，若患者病情允許可試驗(yàn)性應(yīng)用葉酸及維生素B122周，巨幼細(xì)胞性貧血見效明顯，再生障礙性貧血及骨髓異常增生綜合征無效，若確診后仍需進(jìn)行全面的消化系統(tǒng)檢查，避免遺漏胃腸道疾病。

本病治療簡單，只需補(bǔ)充所缺乏的葉酸和（或）維生素B12可很快奏效，預(yù)后良好。本組患者平均住院日11.52±5.89d，94.70%的患者癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)。住院前2周中，三系細(xì)胞里血小板及白細(xì)胞恢復(fù)較快且明顯，紅系中血紅蛋白恢復(fù)較快，而紅細(xì)胞體積恢復(fù)較慢。理論上紅系具幼變恢復(fù)較快，但本組患者紅細(xì)胞體積在治療2周后變化不大。因現(xiàn)在社會生活工作節(jié)奏快，MA患者住院治療時(shí)間較短，本組患者平均住院日不足2周，出院后需繼續(xù)服藥治療。貧血糾正后繼續(xù)服藥2周。一些帶病生存老年患者需長期服用葉酸和B12預(yù)防巨幼細(xì)胞性貧血。

總之，巨幼細(xì)胞性貧血患者農(nóng)村人口，中老年人較多，很容易被消化疾病、心臟病等合并疾病掩蓋，同時(shí)較多內(nèi)科疾病與巨幼細(xì)胞性貧血互為因果，形成惡性循環(huán)，加重病情，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。糾正貧血可改善多臟器功能，有助于慢性病的穩(wěn)定和康復(fù)，提高生命質(zhì)量。根據(jù)病史、體征、血常規(guī)及骨髓檢查，診斷本病一般不難。應(yīng)用葉酸及維生素B12治療很快見效，巨幼細(xì)胞性貧血是一種可以治愈疾病，提高認(rèn)識可以使該病的發(fā)病率明顯降低，及時(shí)的診斷和有效的治療可以減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］ 薛 軍，張 磊，胡明秋，等.老年巨幼細(xì)胞貧血患者臨床特點(diǎn)及防治措施的研究［J］.臨床薈萃，2009，24（5）：426－427.

［2］ 張之南，沈 悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.第3版.北京：科學(xué)出版社，2007：12－16.

［3］ 中國學(xué)生體質(zhì)與健康研究組.2005年中國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研報(bào)告［R］.北京：高等教育出版社，2007：96－98.

［4］ 魏道林，王 椿，顏式可，等.50例城市巨幼細(xì)胞性貧血病因分析［J］.臨床血液學(xué)雜志，2004，17（4）：197－198.

［5］ 劉繼保，陳和平，馬樹燕等.老年巨幼細(xì)胞性貧血30例臨床分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34（11）：1368－1369.

［6］ Chan CW，Liu SY，Kho CS，et al.Diagnostic clues tomegaloblastic anaemia without macrocytosis［J］.Int J Lab－Hematol，2007，29（3）：163－171.

［7］ 李國杰，徐慧敏.巨幼細(xì)胞性貧血的臨床觀察與分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（2）：83.