糖尿病腎病中醫(yī)證型與瘀血證相關(guān)性研究＊

胡筱娟 李 群 李 婷 沈 璐 肖 洋 何 晶 程紅衛(wèi) 胡海兵 楊 瑞

陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科（西安710003）

糖尿病腎?。―N）是長(zhǎng)期慢性血糖升高而導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)改變和各種代謝異常引發(fā)的腎小球硬化，進(jìn)而引起慢性腎功能衰竭，是糖尿病的主要死因之一。本研究通過(guò)對(duì)DN中醫(yī)證型（氣陰兩虛、肝腎陰虛、氣血兩虛、脾腎陽(yáng)虛）與血瘀證相關(guān)性分析，探究DN瘀血證的客觀(guān)依據(jù)，為該病中醫(yī)活血化瘀藥物應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

臨床資料 200例均為本院住院患者。所有病例均符合1999年 WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并符合Mogensen糖尿病腎?、?、Ⅳ期分期診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且排除原發(fā)性腎病、尿路感染、發(fā)熱等疾病所指的蛋白尿。中醫(yī)證型分型標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的糖尿病中醫(yī)防治指南[3]，分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、氣血兩虛、脾腎陽(yáng)虛四型。200例中，男性102例，女性98例，平均49.9±10.2歲，DN病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)6年，平均3.4±1.7年；其中氣陰兩虛型78例，肝腎陰虛42例，氣血兩虛36例，脾腎陽(yáng)虛44例；四型在年齡、性別、血糖、血壓、體質(zhì)量等方面均無(wú)顯著性差異。

研究方法 將符合糖尿病腎?、?、Ⅳ期診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)冠心病、外周血管疾病腦病、肝病及其他泌尿系統(tǒng)疾病等合并癥的患者，在血糖（空腹≤7mmol/L、餐后2h≤10mmol/L）及血壓（＜140/90mmHg）控制達(dá)標(biāo)后，由專(zhuān)人分型入組，進(jìn)入臨床觀(guān)察。

觀(guān)察指標(biāo) ①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血流變學(xué)、血脂指標(biāo)。②中醫(yī)瘀血證積分[4]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料均用）表示，非正態(tài)分布資料用）表示。

研究結(jié)果 糖尿病腎病病程長(zhǎng)短與血瘀證積分的關(guān)系 見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，DN均有不同程度的瘀血表現(xiàn)，且隨著病程的延長(zhǎng)瘀血證呈加重趨勢(shì)，不同病程患者血瘀程度差異有顯著性（P＜0.05）。

表1 瘀血積分在不同病程段的分布情況±SD）

表1 瘀血積分在不同病程段的分布情況±SD）

注：與病程＜2年組、病程＞5年組比較，△P＜0.05

瘀血積分病程＜2年病程分組 n 28 13.15±3.19 76 9.66±4.44病程2～5年 96 10.35±2.65△病程＞5年

糖尿病腎病證型與瘀血積分的比較 見(jiàn)表2。從表2可見(jiàn)，各證型兼有瘀血證的程度不同，從高到低依次為脾腎陽(yáng)虛、氣血兩虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛。

表2 不同中醫(yī)證型血瘀證積分情況±SD）

表2 不同中醫(yī)證型血瘀證積分情況±SD）

注：脾腎陽(yáng)虛證型與其他三種證型比較，△P＜0.05

瘀血積分氣陰兩虛型 78證 型 n 8.69±1.68肝腎陰虛型 42 9.06±3.21氣血兩虛型 36 11.56±3.57脾腎陽(yáng)虛型 44 12.14±2.42△

各證型與血脂關(guān)系 見(jiàn)表3。從表3可見(jiàn)，各證型均有不同程度的脂代謝異常。脂代謝異常程度從輕到重依次為：氣陰兩虛型－肝腎陰虛型－氣血兩虛型－脾腎陽(yáng)虛型。

表3 各證型血脂對(duì)比況±SD）（單位mmol/L）

表3 各證型血脂對(duì)比況±SD）（單位mmol/L）

注：氣陰兩虛證型與其他三種證型比較，△P＜0.05

證 型 總膽固醇（TC） 甘油三酯（TG） 高密度脂蛋白（HDL－C） 低密度脂蛋白（LDL－C）4.07±1.31 2.20±0.89 1.37±0.49 2.89±0.68肝腎陰虛型 5.19±1.57 2.90±0.67 1.11±0.33△ 3.15±1.07氣血兩虛型 6.07±1.07△ 3.11±1.19 0.87±0.51△ 3.41±1.10△脾腎陽(yáng)虛型 6.10±2.08△ 3.41±0.94△ 0.83±0.69△ 3.67±1.33氣陰兩虛型△

各證型與血流變關(guān)系 見(jiàn)表4。從表4可見(jiàn)，各證型均有不同程度血流變異常，其中氣血兩虛、脾腎陽(yáng)虛

兩型血流變異常程度更加明顯。

表4 各證型血流變對(duì)比情況±SD）

表4 各證型血流變對(duì)比情況±SD）

注：氣陰兩虛型與其他三型比較，△P＜0.05

證型 高切粘度 低切粘度 血漿粘度 纖維蛋白原氣陰兩虛型4.98±1.09 8.92±1.07 1.80±0.34 3.97±0.54肝腎陰虛型 5.87±0.77 11.36±1.64 1.98±0.36 3.87±0.59氣血兩虛型 5.99±1.01△ 11.32±1.40△ 1.96±0.33 4.88±0.53△脾腎陽(yáng)虛型 6.01±1.00△ 11.59±1.39△ 1.97±0.38 4.92±0.56△

討 論 DN是由于糖尿病微血管病變導(dǎo)致腎小球硬化的腎臟疾病。目前認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制主要為：一是腎小球細(xì)胞代謝異常；二是腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變。其中脂代謝紊亂、血流變異常是糖尿病腎病的重要危險(xiǎn)因素。近來(lái)越來(lái)越多的研究顯示瘀血證與糖尿病腎病有關(guān)。近代祝諶予[5]1978年首次明確提出糖尿病瘀血理論；仝小林等[6]更建議把“消渴病”病名改為“糖絡(luò)病”，認(rèn)為絡(luò)脈瘀阻存在于糖尿病的各個(gè)階段，使糖尿病血瘀理論得到了全面地重視和升華。自此近40年來(lái)，糖尿病及其并發(fā)癥與血瘀的關(guān)系得到了廣泛而精深地研究。糖尿病腎病活血化瘀的運(yùn)用更是觀(guān)察的熱點(diǎn)。陳可冀專(zhuān)家[7]等認(rèn)為血瘀證從宏觀(guān)血流變看，可以表現(xiàn)為血漿粘度、血液粘度、紅細(xì)胞沉降率、血管壁壓力異常，微觀(guān)可表現(xiàn)為紅細(xì)胞聚集性、紅細(xì)胞變形能力等的異常。血液流變學(xué)改變?cè)谔悄虿∧I病發(fā)展中扮演重要角色。主要體現(xiàn)在血液高凝狀態(tài)、血液流速減慢以及微血栓形成。張福生[8]認(rèn)為糖尿病高糖利尿效應(yīng)，使得血液濃縮，血流緩慢停滯成為瘀血，腎臟無(wú)以升清降濁，溺毒內(nèi)停，氣機(jī)升降阻遏，周而復(fù)始，惡性循環(huán)不已。

DN屬慢性進(jìn)展性疾病，纏綿難愈，中醫(yī)早有“久病入絡(luò)”，“久病必瘀”的理論，我們認(rèn)為“瘀”在DN的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中占有重要地位，既是該病的病理產(chǎn)物，又是致病因素，導(dǎo)致本病遷延不愈[9]。總之，越來(lái)越多的研究表明，臨床對(duì)于糖尿病腎病的治療，無(wú)論病處何期、何種證型，均應(yīng)將活血化瘀放在首位，并隨著病情演變使活血化瘀的使用貫穿于整個(gè)治療糖尿病腎病的過(guò)程當(dāng)中，發(fā)揮中醫(yī)藥多靶位、整體辨治的特長(zhǎng)，對(duì)延遲腎功能衰竭的發(fā)生、延緩糖尿病腎病病程進(jìn)展發(fā)揮不可替代的作用?；谝陨涎芯繕?gòu)想，本課題通過(guò)3年前瞻性研究初步得出以下結(jié)論：①糖尿病腎病患者均有不同程度的瘀血證表現(xiàn)；②糖尿病腎病各證型兼有瘀血證的程度不同，從高到低依次為脾腎陽(yáng)虛、氣血兩虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛；③瘀血證表現(xiàn)越重，相應(yīng)血流變、血脂異常越明顯。期望借此對(duì)臨床DN的中醫(yī)治療及活血藥的使用提供一定的有益參考。

[1]World Health Organization.Definition，Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications[S].Geneva：WHO，1999.

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì).糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7）：7－8.

[3]中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì).糖尿病中醫(yī)防治指南[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：14.

[4]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì).血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn).1982年第一次全國(guó)活血化瘀學(xué)術(shù)會(huì)議.

[5]祝諶予.用活血化瘀法為主治療糖尿病病例報(bào)告[J].新醫(yī)學(xué)雜志，1978，5（5）：8－9.

[6]仝小林，趙 昱，畢桂芝，等.試論中醫(yī)“治未病”及“絡(luò)病”理論在糖尿病微血管并發(fā)癥治療中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2007，48（6）：485－486.

[7]陳可冀，馬曉昌.關(guān)于傳統(tǒng)血瘀證的分類(lèi)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20（7）：487.

[8]張福生.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病伴腎功能不全29例[J].浙江中醫(yī)雜志，1994，19（12）：545.

[9]胡筱娟，姬愛(ài)青，沈 璐.糖尿病腎病與血瘀的相關(guān)性探討[J].陜西中醫(yī)，2009，30（4）：447－448.