陳勁松 李 雪 文吉秋 孫啟全 季曙明 程東瑞 吳 迪 謝軻楠 劉志紅

由于器官移植技術(shù)、移植免疫基礎(chǔ)及各種免疫抑制劑的研究進展,器官移植已成為臨床治療器官功能衰竭的有效治療手段之一。麥考酚酸(MPA)是一種抗代謝類免疫抑制劑,與環(huán)孢素A(CsA)、他克莫司、雷帕霉素等聯(lián)用有協(xié)同作用,可有效防治腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)[1]。目前在臨床常用的麥考酚鈉腸溶片(EC-MPS)和嗎替麥考酚酯片(MMF)是兩種不同劑型,在體內(nèi)均快速水解為活性產(chǎn)物MPA而產(chǎn)生免疫抑制作用。

消化性潰瘍病是器官移植術(shù)后常見的并發(fā)癥,需要抗酸劑如質(zhì)子泵抑制劑(PPI)進行治療。研究顯示,約80%的移植患者在術(shù)后接受PPI治療[2]。本文將研究奧美拉唑?qū)ι鲜鰞煞N劑型的MPA的影響,以便為更加合理應(yīng)用這類免疫抑制劑提供準(zhǔn)確依據(jù)。

對象和方法

入選標(biāo)準(zhǔn)2010年7月至2011年7月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院首次行尸體腎移植患者16例,隨機分為MMF組和EC-MPS組,每組8例,年齡18～60歲,術(shù)前群體反應(yīng)性抗體(PRA)<10%。育齡女性在觀察之前的7d內(nèi)血清妊娠試驗陰性。所有患者入組前均交代奧美拉唑治療的劑量及療程。

排除標(biāo)準(zhǔn)(1)再次或多次器官移植；(2)多器官聯(lián)合移植 (如腎臟和胰腺)或曾經(jīng)接受其他任何器官移植；(3)使用抗淋巴細(xì)胞抗體制劑進行誘導(dǎo)治療；(4)供受者ABO血型不一致；(5)在移植前最后一次測定患者的群體反應(yīng)性抗體>10%；(6)已知患者對EC-MPS或MMF或制劑中的其他成分(例如乳糖)過敏；(7)有明顯血小板減少(<7.5×109/L),和(或)中性粒細(xì)胞絕對數(shù)<1.5×109/L,和(或)白細(xì)胞減少(<2.5×109/L)和(或)血紅蛋白<60 g/L；(8)入組前4周內(nèi)接受過其他試驗藥物；(9)過去5年內(nèi)患者有惡性腫瘤病史,但已切除的皮膚鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌除外；(10)患有重要臨床意義的感染需要繼續(xù)治療者；(11)嚴(yán)重腹瀉、活動性消化性潰瘍或糖尿病控制不良者；(12)人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性或HBsAg 陽性；(13)有藥物和(或)酒精濫用證據(jù)者。

免疫抑制方案入組患者在腎移植術(shù)后分別采用新山地明+激素+ EC-MPS或新山地明+激素+MMF三聯(lián)免疫抑制方案。具體用藥方案如下:

EC-MPS:術(shù)前給予口服720 mg,術(shù)后立即口服540 mg,1次/12h維持。

MMF:術(shù)前給予口服1 000 mg,術(shù)后立即口服750 mg,1次/12h維持。

EC-MPS的分子量是319.32,MMF的分子量是433.48,180 mg EC-MPS中含MPA 0.5637 mmol,250 mg MMF含MPA 0.5767 mmol,因此,720 mg EC-MPS與1 000 mg MMF等效。

新山地明:術(shù)后血清肌酐(SCr)<397.8 μmol/L,CsA起始用量3 mg/(kg·d),術(shù)后SCr<176.8 μmol/L,CsA劑量加至6 mg/(kg·d),以后根據(jù)血藥濃度調(diào)整CsA劑量:1月內(nèi)C0控制在150～200 ng/ml。

激素:甲潑尼龍注射液500 mg/d,靜脈滴注,手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1、2天共三天,之后應(yīng)用甲潑尼龍64 mg/d,每天遞減8 mg,至16 mg/d維持。

奧美拉唑:20 mg/d,靜脈滴注,在每天8:00點口服MMF或EC-MPS前輸完,奧美拉唑應(yīng)用時間為腎移植術(shù)后第1～7天,術(shù)后第8天停用。

MPA濃度的檢測內(nèi)容及方法(1)在靜脈注射奧美拉唑前及注射后0.5h、1h、1.5h、2h、3h、4h、6h、8h及12h,共10個時間點抽取患者外周靜脈血2 ml,含有15%的乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝劑的采血管以檢測MPA濃度；(2)MPA血藥濃度測定采用高效液相色譜(HPLC)法,計算MPA-AUC。

樣品處理:全血樣品經(jīng)2 000 r/min離心10 min,吸取200 μl血漿,加入乙腈500 μl,振蕩混勻。4℃離心12 000 r/min,10 min,吸取上清,取上清液進樣,用Shimadzu Prominence UFLC高效液相色譜儀行色譜分析。

色譜柱:Shim-pack XR-ODS 75 mm L×3.0 mm I.D.2.2 μm;流動相:40 mmol/L四丁基溴化銨-乙腈 (70∶30);柱溫:45℃;流速:1.2 ml/min;檢測波長:304 nm;進樣量:10 μl。

觀察指標(biāo)(1)觀察兩組患者分別在腎移植術(shù)后3d、7d及10d MPA血藥濃度-時間曲線下面積(MPA-AUC0-12h),并進行組間及組內(nèi)比較。(2) 觀察兩組患者分別在腎移植術(shù)后3d、7d及10d的峰值濃度及達峰時間,并進行組間及組內(nèi)比較。(3)觀察并比較上述時間點兩組患者血紅蛋白(Hb)、SCr、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清白蛋白(Alb)及血CsA濃度的變化。

統(tǒng)計學(xué)分析兩組間各指標(biāo)比較均采用Friedman檢驗，本組內(nèi)兩兩比較采用方差分析(ANOVA)(Student-Newman-Keuls及LSD)進行檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用WinNonlin 5.2程序,按非房室模型進行藥代動力學(xué)參數(shù)的計算。

結(jié) 果

腎移植術(shù)前基線情況兩組患者術(shù)前檢查體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、SCr、Hb、ALT、Alb均無統(tǒng)計學(xué)差別(表1)。

表1 兩組患者腎移植術(shù)前一般情況及實驗室檢查結(jié)果

腎移植術(shù)后情況術(shù)后第2周兩組Hb均較第1周明顯升高(P<0.05),SCr明顯下降(P<0.05)。術(shù)后第1周和第2周時兩組Alb水平、CsA濃度和ALT均無統(tǒng)計學(xué)差異,SCr在術(shù)后2周兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

*:與本組第1周相比,P<0.05

MMF組達峰時間、峰值、MPA-AUC變化情況MMF組在腎移植術(shù)后第3、7、10天達峰時間分別為(1.50±0.71)h、(2.50±1.04)h、(1.25 ±0.60)h(P<0.05),其中第7天較第3天達峰時間延后,第10天較第7天達峰時間提前。

MMF組在腎移植術(shù)后第3、7及10天峰值濃度分別為(7.69±2.25)μg/ml、(8.95±5.60)μg/ml及(9.87±3.82)μg/ml(P>0.05),但第10天與第3天和第7天相比P>0.05。

MMF組在腎移植術(shù)后第3、7及10天MPA-AUC0-12h分別為(38.98±14.63)mg·h/L、(34.59±12.04)mg·h/L及(32.47±10.81)mg·h/L(P>0.05)。

EC-MPS組達峰時間、峰值、MPA-AUC變化情況 EC-MPS組在腎移植術(shù)后第3、7及10天達峰時間分別為(2.50±0.53)h、(2.56±0.62)h及(2.63±0.74)h(P>0.05)。

EC-MPS組在腎移植術(shù)后第3、7及10天峰值濃度分別為(11.56±9.59)μg/ml、(12.64±8.49)μg/ml及(10.11±9.19)μg/ml(P>0.05)。

EC-MPS組在腎移植術(shù)后第3、7及10天MPA-AUC0-12h分別為(22.76±15.52)mg·h/L、(25.31±10.37)mg·h/L及(16.68±14.77)mg·h/L(P>0.05)。

兩組MPA-AUC0-12h比較如圖1A所示,EC-MPS組患者的MPA-AUC0-12h在腎移植術(shù)后第3、7及10天均低于MMF組,兩組間第3、7及10天比較P值分別為0.065、0.382及0.05。

兩組達峰時間及峰值濃度比較如圖1B所示,MMF組與EC-MPS組達峰時間比較:第3、7及10天P值分別0.01、0.721及0.002。兩組間峰值濃度在術(shù)后第3、7及10天間比較P值分別為 0.878、0.328及0.505,無明顯差別(圖1C)。

圖1 A:MMF和EC-MPS的MPA-AUC0-12h值；B：MMF和EC-MPS的達峰時間；C：MMF和EC-MPS的峰值濃度

討 論

MPA是高效、選擇性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑,可抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑,從而抑制淋巴細(xì)胞增生。99.99%的MPA分布在血漿中。MPA和麥考酚酸葡萄糖醛酸苷(MPAG) 均與蛋白高度結(jié)合,結(jié)合率分別為97.98%和82%。游離的MPA濃度可能隨著蛋白結(jié)合位點的降低(尿毒癥、肝功能衰竭、Alb減少)而增加。MPA的半衰期為11.7h,清除率為8.6 L/h；MPA主要經(jīng)葡萄糖醛?；D(zhuǎn)移酶代謝為無生物學(xué)活性的MPAG。在穩(wěn)定期腎移植患者中,MPA多以MPAG 的形式通過尿清除(>60%),少量以MPA的形式在尿中出現(xiàn)(3%)；另外,MPAG 部分分泌在膽汁中并可以通過腸道菌群分解,分解后的MPA可被再次吸收,在EC-MPS/MMF給藥約6～8h后,可測出MPA濃度的第二個峰[3-5]。

研究顯示MMF水解成MPA與嗎乙酯的過程高度依賴胃內(nèi)的酸性環(huán)境,在使用PPI 2h內(nèi),胃酸分泌被抑制94%,而 EC-MPS在小腸內(nèi)分解,由于在腸道堿性環(huán)境下釋放吸收,藥物暴露不受PPI的影響[6],Rupprecht等[7]證實由于PPI與MMF聯(lián)合用藥后,可以導(dǎo)致MMF的暴露量不足而增加急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率,而PPI與EC-MPS聯(lián)合作用后對EC-MPS的暴露量無影響。

本研究結(jié)果顯示,由于奧美拉唑的影響,MMF 組的達峰時間在腎移植術(shù)后第7天與第3天相比逐漸延長,在停止使用PPI后,達峰時間縮短,并較第3天水平更短,與第7天相比統(tǒng)計學(xué)差別明顯,而EC-MPS組在3個時間點無明顯變化,不受PPI的影響。同時,由于吸收部分的不同,MMF組患者術(shù)后第3天和第10天的達峰時間與EC-MPS組相比也明顯提前(P<0.05)。

在對兩組患者的MPA-AUC0-12h和峰值濃度的研究結(jié)果中顯示:MMF組在停止使用PPI前后,MPA-AUC0-12h并未增加,峰值濃度有增加的趨勢,但無統(tǒng)計學(xué)差別,這與文獻報道有所差別,出現(xiàn)該結(jié)果的原因我們認(rèn)為與MPA的藥代動力學(xué)特征具有高度變異的個體內(nèi)和個體間差異有關(guān),已經(jīng)證實包括人種、性別、體重、肝藥酶遺傳多態(tài)性等多種因素都對MPA的藥代動力學(xué)產(chǎn)生影響[8-12],除此以外,還與本研究所選擇的入組患者均為腎移植術(shù)后早期的患者有關(guān),因為這些患者的腎功能在腎移植術(shù)后都存在逐漸恢復(fù)的過程,其中該組有兩例患者在術(shù)后第10天腎功能仍未恢復(fù)正常,使得該組患者的平均SCr在術(shù)后第14天時明顯高于EC-MPS組,而如表1和表2所示,患者的Alb和Hb水平在腎移植術(shù)后也有輕度下降,再加上腎移植術(shù)后使用免疫抑制劑特別是CsA后其濃度逐漸上升,這些因素可能對MMF組患者的MPA-AUC0-12h以及峰值濃度產(chǎn)生影響,據(jù)一項MPA群體藥物代謝學(xué)的Meta分析研究結(jié)果表明,患者本身的Alb和Hb濃度、肝腎功能損害情況等因素都對MPA的濃度產(chǎn)生影響,同時,CsA可通過多向性抗藥蛋白2干擾MPA的肝腸循環(huán)途徑,從而減少MPA-AUC0-12h[13],這些都是導(dǎo)致MMF組患者在停止使用PPI后MPA-AUC0-12h和峰值濃度并未上升的原因；而在EC-MPS組患者的研究觀察中無論是MPA-AUC0-12h還是峰值濃度在停止使用PPI前后也均無統(tǒng)計學(xué)差別。

值得注意的是,本研究中EC-MPS組患者的MPA-AUC0-12h值和峰值濃度在同一時間的個體差異更大,而MMF組患者之間MPA-AUC0-12h的差別相對較小,亦較穩(wěn)定,同時,我們也觀察到在應(yīng)用等摩爾劑量的情況下,EC-MPS組的MPA-AUC0-12h值在本研究觀察的3個時間點均較MMF組低,尤其是在術(shù)后第3、10天差別明顯,這種情況的產(chǎn)生可能與EC-MPS的吸收部分主要在腸道,吸收面積大、影響因素較多等因素有關(guān),同時腎移植術(shù)后早期患者處于低蛋白血癥、貧血及高CsA濃度狀態(tài)對腸道吸收影響更大,因此,應(yīng)該早期監(jiān)測MPA治療濃度,并及時調(diào)整藥物劑量,避免因MMF濃度不足而增加急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率。

小結(jié):本研究顯示,奧美拉唑能明顯延長MMF組MPA的達峰時間,可能降低其峰值濃度,但它對EC-MPS的藥代動力學(xué)無影響,因此,在腎移植術(shù)后應(yīng)用MMF作為免疫抑制劑的患者術(shù)后應(yīng)早期的檢測MPA的濃度,及時調(diào)整MMF的劑量。本研究受樣本數(shù)量較少、觀察時間較短等因素的限制,勢必也會對研究結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定的影響,因此,還需大樣本的研究對上述問題進一步證實。

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