李冬嚴(yán)，曹貴軍，劉積平，楊佳偉

足踝部皮膚缺損較為常見。近年來，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣［1］與小腿內(nèi)外側(cè)皮瓣逐漸成為足踝部皮膚缺損常用的修復(fù)方法，但關(guān)于兩者修復(fù)效果的比較，未見有報道。筆者于2008－01 至2011－08 分別采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣與小腿內(nèi)外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面30 例，并比較兩組皮瓣的修復(fù)效果。

1 對象與方法

1.1 對象 30 例中，男20 例，女10 例;年齡35 ～60 歲，平均42 歲。其中慢性潰瘍10 例，電燒傷創(chuàng)面14 例，碾壓傷2 例，熱壓傷4 例。損傷部位:足背12 例，內(nèi)外踝各9 例。缺損范圍:3 cm ×6 cm ～30 cm×15 cm，伴有骨外露12 例，伴肌腱外露6 例。本組傷后3 ～7 d 手術(shù)14 例，余為擇期手術(shù)。隨機(jī)分為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)組(A 組)和小腿內(nèi)外側(cè)皮瓣修復(fù)組(B 組)，每組各15 例，所有供區(qū)直接縫合或植皮封閉。

1.2 皮瓣設(shè)計及切取 (1)A 組術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流探測儀檢測，確定腓動脈在外踝后上穿支發(fā)出點(diǎn)，一般在外踝尖上3 ～10 cm，以此做旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。以腘窩中點(diǎn)至跟腱外踝中點(diǎn)作為皮瓣軸心線，皮瓣兩側(cè)達(dá)小腿內(nèi)外中線，上至腘窩下方，下至腓動脈穿支。采用逆行法切取。先于皮瓣上方橫切口顯露小隱靜脈、腓腸皮神經(jīng)、腓腸神經(jīng)，在深筋膜下，對感染重的創(chuàng)面切取部分腓腸肌，逆行掀起蒂部。設(shè)計2 cm 皮橋，余蒂部從真皮下層分離，蒂寬4 ～5 cm，確定皮瓣明道分離充分后，以明道轉(zhuǎn)移。皮瓣面積最大30 cm×15 cm。供區(qū)5 例直接縫合，余游離植皮。

(2)B 組術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流探測儀檢測，確定脛后動脈肌皮支及腓動脈皮支，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于內(nèi)外踝上7 cm，在深筋膜下，肌間隔處尋找脛后動脈肌皮支及腓動脈皮支，切取皮瓣，蒂寬4 cm，切取皮瓣最大18 cm ×10 cm。供區(qū)均植皮。兩組均皮瓣下放置多點(diǎn)引流，適當(dāng)加壓，減少死腔及血腫形成，外固定3 周。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 A 組手術(shù)時間1.0 ～1.5 h，平均1.25 h;B 組手術(shù)時間2.0 ～2.5 h，平均2.25 h。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時間3 ～6 個月。A 組無并發(fā)癥，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀功能滿意，修復(fù)創(chuàng)面最大30 cm×15 cm，供區(qū)創(chuàng)面封閉好，其中損傷和治療情況見表1。B 組25 處植皮區(qū)，3 例部分植皮成活差，5例遠(yuǎn)端1/3 壞死，植皮后愈合，修復(fù)創(chuàng)面最大18 cm×10 cm;5 例修復(fù)足背創(chuàng)面皮瓣張力大，切口部分裂開，經(jīng)對癥治療后痊愈。

2.2 典型病例 患者女，40 歲，熱壓傷致右足背軟組織壞死，肌腱骨關(guān)節(jié)外露，傷后3 d 清創(chuàng)后設(shè)計腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)。切取皮瓣12 ～30 cm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝上3 cm，供區(qū)植皮。術(shù)后皮瓣Ⅰ期愈合，供區(qū)植皮成活好。隨訪6 個月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，供區(qū)外形滿意，行走無障礙(圖1)。

表1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)組損傷和治療情況

圖1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足背皮膚壞死

3 討論

3.1 皮瓣解剖特點(diǎn) 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管，在走行中得到腓動脈肌間隔穿支血管的吻合加強(qiáng)［2］。李昶等［3］報道，腓動脈肌間隙皮支1 ～5 支，位于外踝上方4 ～10 cm 范圍內(nèi)。林松慶等［4］在30 側(cè)動脈灌注紅色乳膠成人下肢標(biāo)本上，解剖觀測遠(yuǎn)端蒂部動脈，結(jié)果證實(shí)，有動脈穿支2 ～5 支，以腓動脈穿支為主，呈節(jié)段性分布，平均外徑在0.6 ～1.0 mm。在外踝附近有2 支動脈穿支，起始點(diǎn)分別在外踝尖上(1.0 ±0. 3)cm 和(3. 0 ±1. 0)cm，動脈外徑在(0.6 ±0.2)mm 和(0.8 ±0.2)mm。在此段腓腸神經(jīng)和小隱靜脈密切伴行，穿支動脈向腓腸神經(jīng)和小隱靜脈及其屬支發(fā)出營養(yǎng)血管，交通吻合十分豐富。在外踝尖上3 cm，有1 ～2 支淺深交通支，將腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行的島狀皮瓣遠(yuǎn)端蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計在此處，其解剖依據(jù)是有較為粗大的腓動脈肌間隔穿支或腓動脈終末穿支。而小腿內(nèi)側(cè)皮瓣，脛后動脈在內(nèi)踝上方4 cm 和6.5 cm 有兩條穿支。小腿外側(cè)皮瓣，在外踝頂之上8 cm 有兩條穿支。

3.2 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣與小腿內(nèi)外側(cè)皮瓣比較

3.2.1 皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置 A 組腓動脈穿支一般在外踝尖上3 ～10 cm，與B 組相比旋轉(zhuǎn)低，有利于足踝部創(chuàng)面的修復(fù)。因旋轉(zhuǎn)點(diǎn)每下降1 cm，蒂長增加2 cm，這樣可以大大減少蒂部的長度，修復(fù)范圍可達(dá)足前部，超過了以往的報道［5－7］，增加了皮瓣的可利用度。本組降低了旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，約在外踝尖上3 cm 處做旋轉(zhuǎn)，獲得較好效果。B 組皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)相對高，一般大于4 cm，減少了皮瓣的可利用度，在踝關(guān)節(jié)創(chuàng)面修復(fù)中較滿意，但在修復(fù)足背創(chuàng)面時有一定的困難。

3.2.2 皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的靈活性 A 組皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在腓腸神經(jīng)走行處可以隨時調(diào)整;B 組需根據(jù)脛后動脈，腓動脈走行中的穿支位置來調(diào)整，蒂部比較固定，遇有蒂部與穿支不一致時很難調(diào)整旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，只能改變術(shù)式。A 組切取最大皮瓣30 cm ×15 cm;B 組18 cm×10 cm，且A 組蒂長，能最大限度滿足足背創(chuàng)面的需要，可達(dá)整個足背。

3.2.3 抗感染程度 為了增加抗感染，A 組可切取腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭相連處部分肌肉，使腓腸神經(jīng)內(nèi)外側(cè)支攜帶于其內(nèi)，最大限度地保留腓腸神經(jīng)鏈?zhǔn)窖軈驳耐暾推渑c腘窩皮動脈間的血管吻合［8，9］，從而增加皮瓣血運(yùn)及抗感染性。B 組不能攜帶肌肉組織，與A 組相比抗感染能力差。B 組遠(yuǎn)端壞死5 例，均為感染所致。

3.2.4 供區(qū)的要求 A 組在深筋膜與肌膜間分離，腓腸神經(jīng)位于深筋膜淺層，手術(shù)時不必顧忌血管神經(jīng)損傷，破壞性小，植皮成活好，外觀好;B 組穿支位于深筋膜下，肌間隔中，位置相對較深，容易損傷神經(jīng)及血管。本研究中B 組3 例供區(qū)植皮部分壞死，經(jīng)換藥愈合，與分離皮瓣時破壞性大有關(guān)。

3.3 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)中注意事項(xiàng) 為了保證皮瓣血運(yùn)，蒂部應(yīng)留有足夠?qū)?，本組蒂寬4 ～5 cm。一般不去除蒂部皮膚，當(dāng)旋轉(zhuǎn)困難時，將蒂部留有1 ～2 cm 皮橋以保證蒂部張力。本組15 例全部為明道轉(zhuǎn)移，明道轉(zhuǎn)移應(yīng)做到明道寬敞，蒂部留有皮橋，更加減少了蒂部的張力，有利于皮瓣的成活。關(guān)于小隱靜脈的處理，筆者在皮瓣小于6 ～10 cm，術(shù)中見有小隱靜脈怒張時，在蒂部結(jié)扎此靜脈，有利于皮瓣血運(yùn)循環(huán)。

［1］ Masquelet A C，Romana M C，Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89(6):1115－1121.

［2］ 侯春林.顧玉東. 皮瓣外科學(xué)［M］. 上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006:676－680.

［3］ 李 昶，王愛國，白志剛，等. 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損［J］. 中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(7):434.

［4］ 林慶松，張發(fā)惠，張朝春.低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)踝部足部軟組織缺損［J］. 中華顯微外科雜志，2005，28(2):122－124.

［5］ Bertilli J A .Neurocutaneous axial island flaps in the forearm:anatomical，experimental and preliminary clinical results［J］.Brit Jplast Surg，1993，46:489－496.

［6］ 王和駒，呂國坤，王書成，等. 帶腓腸神經(jīng)伴行血管逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用［J］. 中華顯微外科雜志，1996，19(2):82－84.

［7］ 陳瑞光，葉偉雄，吳勁風(fēng)，等. 逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣的臨床應(yīng)用［J］.中華修復(fù)重建外科雜志，2000，14(4):220－222.

［8］ AI－Qattan M M.A modified technique for harvesting the reverse sural artery flap from the upper part of the leg:inclsion of a gas－trocnemius muscle［J］. Spine，2010，35(3):19－21.

［9］ 曹貴軍.楊佳偉.孫志剛.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)足背大面積創(chuàng)面［J］. 中國修復(fù)重建外科雜志，2008，11(2):1407－1408.