朱在卿，許貴剛，郭艷麗，馬 斌

缺血性腦卒中發(fā)病率逐年增高，且發(fā)病人群有年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。卒中單元是一種全新多元的醫(yī)療參與的卒中治療管理模式，是已被證實(shí)能有效改善卒中患者預(yù)后的措施［1］。吞咽困難是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，常導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥影響患者的身心健康，如吸入性肺炎等［2］，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后吞咽障礙尚缺乏有針對(duì)性、有效的治療方法。據(jù)報(bào)道針灸治療腦卒中后吞咽障礙療效肯定［3－5］，本研究在卒中單元模式下聯(lián)合針刺對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行綜合治療，取得了較好效果，可為臨床治療提供初步的策略指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008－01 至2010－12 本院住院的腦卒中患者244 例，均符合1995 年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，經(jīng)頭部CT 或MRI 證實(shí)為腦卒中?；颊呔S機(jī)選取，無(wú)一、二、三級(jí)血緣關(guān)系，既往均無(wú)急性腦血管病證據(jù)，無(wú)腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，排除嚴(yán)重肝腎疾病或惡性腫瘤。均具有飲水嗆咳、吞咽障礙等癥，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)在Ⅲ級(jí)及以上。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)將入選病例分為3 組，隨機(jī)編碼表按病例入選的順序排列，對(duì)照組80 例，男54 例，女26 例，年齡32 ～75歲，平均58.5 歲，缺血性腦卒中62 例，出血性腦卒中18 例。卒中單元組82 例，男59 例，女23 例，年齡39 ～76 歲，平均60.8 歲，缺血性腦卒中62 例，出血性腦卒中20 例。卒中單元聯(lián)合針刺組82 例，男53 例，女29 例，年齡37 ～77 歲，平均62.4 歲，缺血性腦卒中58 例，出血性腦卒中24 例。3 組患者在年齡、性別、卒中類型、卒中的嚴(yán)重性及吞咽障礙的嚴(yán)重性等方面有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組按照常規(guī)治療和基礎(chǔ)護(hù)理，卒中單元組在卒中單元模式下進(jìn)行治療，卒中單元聯(lián)合針刺組在卒中單元模式下聯(lián)合針刺治療。按卒中單元要求建立卒中單元治療小組，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)師、康復(fù)護(hù)士及心理治療師等組成。

1.2.1 一般治療 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分析病例特點(diǎn)，包括入院診斷、病因分析、確定治療藥物并針對(duì)危險(xiǎn)因素預(yù)防復(fù)發(fā)。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 (1)間接吞咽訓(xùn)練:改善咽反射的訓(xùn)練，用冷凍的濕棉簽反復(fù)刺激患者軟腭及咽后壁;聲門(mén)上吞咽練習(xí)，讓患者吸氣憋住，然后慢慢咽溫開(kāi)水，再呼氣，最后咳嗽;閉鎖聲門(mén)練習(xí)，讓患者吸氣，憋住，然后大聲發(fā)“啊”。(2)對(duì)口腔、顏面肌及舌的隨意運(yùn)動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練:即舌向前、左右反復(fù)伸展，反復(fù)緊抵左右口角、上顎及上下牙齦:做鼓腮及咬合運(yùn)動(dòng)，反復(fù)訓(xùn)練。(3)直接進(jìn)食訓(xùn)練:神志清楚、病情穩(wěn)定、有咽反射并可隨意咳嗽的患者給予進(jìn)食訓(xùn)練，根據(jù)病情選擇進(jìn)食體位、食物形態(tài)及攝食量。

1.2.3 心理治療 對(duì)有心理障礙的患者由心理治療師測(cè)評(píng)后進(jìn)行心理及藥物治療。

1.2.4 健康教育 分別由醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師等專業(yè)人員通過(guò)講座、書(shū)籍、錄像等將卒中的預(yù)防、護(hù)理、和康復(fù)訓(xùn)練等知識(shí)告訴患者及其家屬，使他們了解卒中，知道如何進(jìn)行飲食護(hù)理、心理護(hù)理，如何控制高血壓、高血糖、高血脂等危險(xiǎn)因素，主動(dòng)配合醫(yī)務(wù)人員積極進(jìn)行治療。

1.2.5 針刺方法 患者取坐位，由中醫(yī)科針灸醫(yī)師操作，選取風(fēng)池(雙側(cè))、翳風(fēng)(雙側(cè))、廉泉、金津、玉液為主穴，辨證配穴:肝陽(yáng)暴亢瀉太沖，足臨泣;氣虛血瘀取足三里、關(guān)元、血海，陰虛風(fēng)動(dòng)補(bǔ)太溪、三陰交，痰熱腑實(shí)瀉支溝、豐隆。風(fēng)池、翳風(fēng)選用1.5 寸毫針快速刺入后，行大幅度提插捻轉(zhuǎn)，使局部產(chǎn)生較強(qiáng)的酸脹麻重感，以針感向咽喉部放散為佳，留針30 min;廉泉穴由廉泉穴向舌根方向針刺，進(jìn)針約0.5 ～1 寸，平補(bǔ)平瀉，以患者自覺(jué)舌根麻脹為度，留針30 min。金津、玉液:囑患者舌尖向軟腭翻轉(zhuǎn)，于舌系帶兩側(cè)可以看到二穴，迅速平行舌體點(diǎn)刺，少量出血，隨即出針。其他配穴按取常規(guī)針刺方法取穴。每日治療1次，每周6 次，1 周為一療程，治療4 個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)估

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn) 評(píng)定吞咽困難程度:讓患者飲溫水30 ml，觀察飲水情況，根據(jù)有無(wú)嗆咳及分飲次數(shù)多少進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)，能1 次飲完30 ml 溫水(時(shí)間不超過(guò)5 s)，無(wú)嗆咳、停頓，計(jì)1 分;Ⅱ級(jí):5 s 內(nèi)能1 次飲完但有嗆咳，或5 s 以上分2 次飲完，無(wú)嗆咳、停頓，計(jì)2 分;Ⅲ級(jí):5 s 以上能1 次飲完，但有嗆咳，計(jì)3 分;Ⅳ級(jí):5 s 以上分2 次以上飲完，也有嗆咳，計(jì)4 分;Ⅴ級(jí):屢屢嗆咳，難以全部飲完，計(jì)5 分［7］。分別在入院時(shí)及治療4 周評(píng)估。

1.3.2 洼田吞咽能力量表療效評(píng)定 (1)顯效:吞咽障礙癥狀基本消失，飲食、飲水無(wú)嗆咳，飲水試驗(yàn)評(píng)定能提高到Ⅰ或Ⅱ級(jí);(2)有效:飲水稍有嗆咳，飲水試驗(yàn)評(píng)定由Ⅳ或Ⅴ級(jí)達(dá)到Ⅲ級(jí);(3)無(wú)效:治療后仍飲水嗆咳、吞咽困難，治療前后飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)明顯變化。

1.3.3 神經(jīng)康復(fù)的評(píng)價(jià) 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力Barthel 指數(shù)(Barthel Index，BI)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。量表均以中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司主編《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》為藍(lán)本，由固定康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)定，記錄評(píng)定結(jié)果，分析治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以±s 表示，比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);組間等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組洼田吞咽能力情況 對(duì)照組、卒中單元組及卒中單元聯(lián)合針刺組治療前洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分分別為4.28 ±0.23、4.18 ±0.20、4.25 ±0.36，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。經(jīng)過(guò)治療后，卒中單元治療組總有效率74.39%，卒中單元配合針刺治療組總有效率87.80%，對(duì)照組總有效率62.50%，兩治療組總有效率明顯高于普通病房對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，卒中單元配合針刺治療總有效率明顯高于與卒中單元治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，表1)。表明卒中單元模式治療對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能具有明顯的改善作用，聯(lián)合針刺效果更優(yōu)。

表1 3 組腦卒中洼田吞咽能力療效比較 (n;%)

2.2 3 組患者治療前后NIHSS 評(píng)分、BI 指數(shù)比較 見(jiàn)表2。3 組患者的NIHSS 評(píng)分、BI 指數(shù)治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);治療后3 組NIHSS評(píng)分、BI 指數(shù)均與治療前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。卒中單元組及卒中單元聯(lián)合針刺組治療后NIHSS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P ＜0.01)，BI 指數(shù)顯著高于對(duì)照組(P ＜0.01);而卒中單元聯(lián)合針刺組治療后NIHSS 評(píng)分顯著低于卒中單元組(P ＜0.05)，BI 指數(shù)顯著高于卒中單元組(P ＜0.05)。表明卒中單元模式治療對(duì)腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動(dòng)能力的改善有明顯的促進(jìn)作用，加用針刺能進(jìn)一步加強(qiáng)其作用。

表2 3 組腦卒中患者NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)比較 (±s)

表2 3 組腦卒中患者NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)比較 (±s)

注:與治療前比較，①P ＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，②P ＜0.01;與卒中單元組治療后比較，③P ＜0.05

組別例數(shù)NIHSS BI治療前治療后對(duì) 照 組80 14.74±3.86 9.82±3.24① 20.75±5.38 59.46±6.42治療前治療后①卒中單元組82 15.82±4.25 7.65±2.72①② 21.20±6.2248.65±8.63①②卒中單元聯(lián)合針刺組82 15.65±4.12 5.76±2.42①②③ 22.25±6.16 40.26±7.67①②③

3 討論

卒中單元是針對(duì)卒中患者較完善的醫(yī)療管理模式，針對(duì)腦卒中患者具有診療規(guī)范和明確治療目標(biāo)的醫(yī)療綜合體［8］。卒中單元有一個(gè)合作的醫(yī)、技、護(hù)團(tuán)隊(duì)，提倡早期活動(dòng)、康復(fù)及早期護(hù)理干預(yù)等，它體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷，把患者的功能預(yù)后，以及患者和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)。有研究表明，卒中單元組患者生活能力、神經(jīng)功能評(píng)價(jià)、社會(huì)功能評(píng)價(jià)、對(duì)醫(yī)院的滿意度均優(yōu)于普通組［9］。2005年，《中國(guó)腦血管防治指南》建議，收治腦血管病的醫(yī)院應(yīng)該建立卒中單元，卒中患者應(yīng)該收入卒中單元治療。本院卒中單元是在2007 年神經(jīng)內(nèi)科的基礎(chǔ)上組建起來(lái)的，按卒中單元病房管理要求配備神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、物理治療師、心理治療師、專業(yè)護(hù)士、中醫(yī)、針灸等專業(yè)人員，在臨床中應(yīng)用卒中單元模式綜合治療腦卒中患者取得了明顯效果。

吞咽障礙是急性腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，可表現(xiàn)為發(fā)音困難、構(gòu)音障礙、自主咳嗽異常、流涎、吞咽后嗆咳、吞咽后聲音改變等各種異常。腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高，預(yù)后不良［10］。卒中后吞咽障礙可引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂等，也可引起誤吸性肺炎［11］，甚至窒息而危及生命。卒中后吞咽障礙的恢復(fù)程度可直接影響腦卒中患者的預(yù)后，對(duì)腦卒中后吞咽障礙進(jìn)行早期診斷及有效干預(yù)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，對(duì)減少并發(fā)癥、降低腦卒中病死率、促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)以及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院時(shí)間等均具有重要的臨床意義。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后吞咽障礙尚缺乏有針對(duì)性、有效的治療方法。卒中單元模式下治療吞咽困難具有較明顯的療效［12－14］，本研究結(jié)果也表明卒中單元對(duì)卒中患者吞咽障礙功能改善優(yōu)于對(duì)照組。與既往研究方法不同的是，我們強(qiáng)調(diào)卒中單元模式下早期聯(lián)合針刺治療，利用中醫(yī)針灸的特色進(jìn)行治療，針刺以疏通局部經(jīng)氣，調(diào)整氣血為主。中醫(yī)學(xué)把中風(fēng)后吞咽障礙屬“中風(fēng)”范疇，與“喑痱”、“喉痹”等相類似。因風(fēng)陽(yáng)上擾、氣血逆亂、痰瘀阻閉，致舌咽氣機(jī)閉塞不通而為病。1982 年洼田提出的飲水試驗(yàn)是經(jīng)典的臨床評(píng)估方法，因其操作簡(jiǎn)便，分級(jí)明確，在臨床應(yīng)用廣泛，特別用于吞咽障礙患者的臨床篩查。本研究顯示，3 組腦卒中吞咽障礙患者治療前洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和NIHSS 評(píng)分、BI 指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過(guò)4 周相應(yīng)干預(yù)治療后，患者的吞咽能力均有不同程度恢復(fù)，治療后神經(jīng)康復(fù)和日常生活活動(dòng)能力均有改善，但卒中單元組和卒中單元聯(lián)合針刺組的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和NIHSS評(píng)分、BI 指數(shù)評(píng)分的改善都明顯優(yōu)于對(duì)照組，且卒中單元聯(lián)合針刺組顯著優(yōu)于卒中單元組，此研究結(jié)果表明，在卒中單元模式下聯(lián)合針刺治療能提高腦卒中后吞咽障礙的療效，減少致殘率及并發(fā)癥，二者聯(lián)合應(yīng)用，起到了加強(qiáng)療效的作用，同時(shí)卒中單元模式聯(lián)合針刺治療后患者神經(jīng)功能也有明顯改善，生活活動(dòng)能力明顯提高，近期預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組和卒中單元組，表明卒中單元模式聯(lián)合針刺是臨床治療腦卒中后吞咽障礙的優(yōu)勢(shì)治療方案。

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