胡全穗

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)三科，桂林 541002）

下肢血管病變是2型糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病足的主要原因，而糖尿病足又可致患者致殘和早亡。我們應(yīng)用前列地爾聯(lián)合注射用血栓通對(duì)糖尿病合并下肢血管病變患者進(jìn)行治療，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1 對(duì)象及方法

1.1 一般資料

選擇2009年10月～2012年4月我科80例2型糖尿病合并下肢血管病變住院患者。糖化血紅蛋白7%～9.78%，平均8.12±1.49；空腹血糖7.9±0.3mmol/L。隨機(jī)分為2組：治療組40例中男28例、女 12 例；平均年齡（58．2±7．8）歲；平均病程5．44±0．4 年。 對(duì)照組 40 例中男 23 例、女 17 例；平均年齡（60．7±8．1）歲；平均病程 5．6±0．6 年。2 組資料無(wú)顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病及糖尿病下肢血管診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的《2010中國(guó)糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的血管病變；合并有嚴(yán)重的心、肝、腎或血液系統(tǒng)疾病者；血壓控制不理想者；有出血傾向者；活動(dòng)性消化性潰瘍患者；青光眼患者；1個(gè)月內(nèi)曾受外傷或接受手術(shù)治療患者。

1.3 治療方法

所有患者均予以降糖、降壓治療，口服阿司匹林、辛伐他丁。監(jiān)測(cè)血糖譜，7次/d。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖＜6.0mmol／L；非空腹?fàn)顟B(tài)下血糖＜8.0mmol／L。

治療組用前列地爾（商品名凱時(shí)，由北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)）20μg加入0．9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴入；聯(lián)合注射用血栓通0.3g（廣西梧州制藥集團(tuán)股份公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025652）加入0．9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴入；Qd，連續(xù) 14d。

對(duì)照組用前列地爾（商品名凱時(shí)，由北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)）20μg加入0．9%氯化鈉注射液 100ml靜脈滴入；Qd，連續(xù) 14d。

1.3.1 觀察指標(biāo)

①治療前后觀察自覺癥狀、ABI、雙側(cè)下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體麻木、疼痛及雙下肢皮膚溫度變化；②治療前后空腹抽靜脈血，檢查空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、凝血酶原（FIB）、反應(yīng)蛋白 C（CRP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）等；③由專人操作，采用美國(guó)百勝DU-6全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.0～10MHz，測(cè)量研究對(duì)象的股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的內(nèi)徑和血流量。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：下肢疼痛、冷感及間歇性跛行癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，下肢彩色多普勒示動(dòng)脈血流明顯好轉(zhuǎn)或正常；有效：自覺下肢疼痛、冷感、間歇性跛行癥狀及下肢彩色多普勒示動(dòng)脈血流均有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：自覺癥狀無(wú)改善，下肢彩色多普勒示動(dòng)脈血流無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療組的臨床癥狀改善，下肢發(fā)涼、麻木明顯好轉(zhuǎn)，間歇性跛行、靜息痛癥狀有所減輕，患者步行距離較治療前增加30～500m；對(duì)照組癥狀改善不明顯。2組間顯效率存在顯著性差異（P＜0．05），2組間總有效率亦存在顯著性差異 （P＜0．05），見表1。

表1 2組療效比較

表2 2組治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表2 2組治療前后各指標(biāo)比較（±s）

治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）前 治療后 治療前 治療后1.76 0.85±0.48 2.92±1.59 1.75±1.64 1.42 4.30±0.67 5.17±1.03 5.29±1.37 1.20 1.63±0.98 2.16±1.14 1.95±1.26 0.41 1.42±0.27 1.13±0.42 1.35±0.34 LDL（mmol/L） 4.16±1.98 2.94±1.73 3.86±1.53 3.42±1.24 ABI 0.936±0.069 1.031±0.040 0.938±0.069 0.941±0.077 FIB（g/L） 3.74±0.82 3.65±0.078 3.89±0.86 3.60±0.76

表3 2組治療前后指標(biāo)差值比較

2.2 2組治療前后血液檢查指標(biāo)變化

治療組、對(duì)照組在治療后CRP較治療前均顯著下降（P＜0.01，P＜0.05）。治療后 2 組 CRP 比較，亦存在顯著性差異（P＜0.05）。前列地爾注射液聯(lián)合血栓通能更有效地降低CRP，使血管損傷程度減低。治療組治療后的TC、TG、HDL及LDL指標(biāo)較治療前均顯著改善（均P＜0．05）。治療后2組間纖維蛋白原存在顯著性差異（P＜0．05）（表 2）。

2.3 多普勒超聲檢查結(jié)果檢測(cè)

對(duì)照組治療后ABI較治療前有輕度增加（P＜0．05），而治療組改善明顯（P＜0．01）。2 組間 ABI比較差異有統(tǒng)汁學(xué)意義（P＜0．01），見表 2。

治療組患者治療后股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的內(nèi)徑和血流量均較治療前有所改善，而對(duì)照組下肢動(dòng)脈血管內(nèi)徑及血流量在治療前后沒有變化，但2種治療方法對(duì)下肢動(dòng)脈內(nèi)徑和血流量的影響無(wú)顯著性差異（P＞0．05），見表 3。

在治療過程中，5例患者出現(xiàn)推注部位瘙癢，治療結(jié)束后癥狀消失，未見其他副作用。

3 討論

前列腺素E1（PGE1）是一種具有多種生物活性的血管擴(kuò)張劑。前列地爾脂微球制劑 （Lipo-PGE1）是將PGE1包裹在脂微球中，既實(shí)現(xiàn)向受損血管部位的靶向作用，同時(shí)又使其在肺部滅活率降低，使得藥物用量?jī)H為 PGE1 的 1／4～1／5，藥物療效持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，減少了傳統(tǒng)PGEl制劑的不良反應(yīng)，提高臨床療效。Lipo-PGE1可以抑制血管平滑肌細(xì)胞的游離Ca2+，抑制血管交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，使血管平滑肌細(xì)胞舒張而擴(kuò)張血管；它還能通過保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)膜屏障，抑制平滑肌細(xì)胞增生，改善血小板功能，抗血小板活化[2]，達(dá)到抑制動(dòng)脈粥樣硬化形成；能夠改變紅細(xì)胞膜對(duì)Na+、K+的通透性，使 Na+、K+通道開放，帶出細(xì)胞內(nèi)H2O分子，減少紅細(xì)胞體積，增加其變形能力，使紅細(xì)胞易于通過毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，增加組織的血液灌注量[3]。

2型糖尿病下肢血管性病變屬中醫(yī) “消渴痹證”范疇。病機(jī)多為氣陰虧耗，痰濁血瘀，血行不暢，脈絡(luò)痹阻。糖尿病下肢血管性病變患者中普遍存在的血液黏稠度高和循環(huán)障礙，血液呈現(xiàn)凝、黏、濃的病理狀態(tài)，其病理產(chǎn)物屬于中醫(yī)“瘀”“濁”范疇。

血栓通主要是從中藥三七中提取的三七總皂甙。現(xiàn)代藥理認(rèn)為三七總皂甙是一種非特異性鈣通道阻斷劑，可抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載所致的平滑肌收縮。亦能抑制血小板合成前列環(huán)素，抗炎性反應(yīng)，從而抑制血小板聚集，降低血黏度，減少微血栓形成[4]。血栓通阻止或下調(diào)缺氧與炎性因子刺激下內(nèi)皮細(xì)胞的激活和表達(dá)，可明顯減少白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附反應(yīng)[5]；抑制氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[6]。

本研究表明，前列地爾聯(lián)合注射用血栓通改善了患者糖尿病下肢血管病變患者癥狀和下肢動(dòng)脈血流表現(xiàn)，抑制炎癥水平，降低CPR，提高正常脂質(zhì)水平，可以改善循環(huán)。

本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在2組治療前后患者下肢動(dòng)脈血管內(nèi)徑及血流量較治療前有均所改善，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，考慮動(dòng)脈粥樣硬化的形成是長(zhǎng)期而復(fù)雜的生化病理過程，從血管內(nèi)皮功能紊亂到內(nèi)皮脫落、脂質(zhì)條紋形成，再發(fā)展到動(dòng)脈粥樣硬化形成，血管內(nèi)膜受損，大約需要10年以上。當(dāng)糖尿病下肢病變出現(xiàn)時(shí)，血管壁的損傷已到晚期。由于治療觀察時(shí)間較短，短期內(nèi)動(dòng)脈壁的損傷是難以逆轉(zhuǎn)的。

此外,臨床治療過程中觀察患者的不良反應(yīng)少，對(duì)肝腎功能、糖脂代謝等沒有影響，說明前列地爾聯(lián)合血栓通治療糖尿病下肢血管病變安全有效實(shí)用，值得推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010年中國(guó)糖尿病防治指南[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011.53.

[2]馮淑芝，孫寧，曹麗，等.前列地爾脂微球載體注射液對(duì)老年下肢動(dòng)脈血管病變患者血小板活化功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29（11）：2843－2845.

[3]李靜宜，李強(qiáng)，王薇，等．前列地爾脂微球載體注射液對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈血管病變的影響[J]．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（8）：597－599．

[4]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.731.

[5]李響，張愚，馬雪濤，等．注射用血栓通對(duì)白細(xì)胞黏附及相關(guān)黏附分子表達(dá)影響的體外實(shí)驗(yàn)研究 [J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（10）：2200－2202.

[6]李響，吳振起，馬雪濤，等．注射用血栓通對(duì)大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡機(jī)制的影響[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（7）：1137－1139．