李 曉 ，劉 兵 ，孟 克

（1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 醫(yī)務處，北京 100029；3.新疆伊犁哈薩克自治州尼勒克縣人民醫(yī)院 骨科，尼勒克縣 835700）

非計劃再次手術是指在同次住院期間，住院患者因先前的手術所導致的并發(fā)癥或是其他不良的結果而重返手術室，可能因手術技術、麻醉或感染控制等問題而產(chǎn)生[1]。建立非計劃再次手術監(jiān)測制度，通過對手術后因出血與血腫、臟器或神經(jīng)損傷而重返手術室再次手術病例的原因進行分析、反饋、持續(xù)整改，有利于提高醫(yī)療質量，保證患者安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為中日友好醫(yī)院2011年6月～2012年3月的住院手術患者中發(fā)生再次手術者，共收集14個科室525例患者病歷資料，分為2組，其中非計劃再次手術76例、計劃再次手術449例。

非計劃再次手術組男39例、女37例，年齡59.05±13.74歲；計劃再次手術中男224例、女225例，年齡65.70±15.76歲。經(jīng)t檢驗，2組性別、年齡之間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。非計劃再次手術中四級手術28例，占36.85%；三級手術44例，占57.89%；二級手術4例，占5.26%；無一級手術。計劃再次手術中四級手術34例，占7.57%；三級手術 359例，占 79.96%；二級手術 30例，占6.68%；一級手術26例，占5.79%。

表1 運用Logistic逐步回歸對5個可能的危險因素賦值

表2 逐步邏輯回歸分析結果

1.2 研究方法

采用SPSS10.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，運用Logistic逐步回歸分析方法，篩選影響非計劃再次手術的危險因素。

2 結果

危險因素設置及賦值見表1。Logistic逐步回歸結果：將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素代入條件logistic回歸模型，采用stepwise法進行多因素分析。經(jīng)邏輯回歸和逐步邏輯回歸的分析，得出的結果一致，即：X3為唯一危險因素（P＜0.01）。說明手術等級為是否進行非計劃再次手術的重要影響因素，年齡、性別、手術醫(yī)師等級和科室等4個因素對是否發(fā)生非計劃再次手術的影響并不顯著。X3的回歸系數(shù)（1.0071）為正數(shù)，說明手術等級與非計劃再次手術是否發(fā)生呈正相關，即手術等級越高，發(fā)生非計劃再次手術的可能性越大。OR值為2.738，說明手術等級每提高1級，非計劃再次手術發(fā)生的概率就是原手術等級的2.7倍。

3 討論

計劃再次手術是基于對患者安全的考慮而實施的一種合理的醫(yī)療行為，而非計劃再次手術的發(fā)生是醫(yī)療的非預期結果，需要加以研究以逐漸避免。通過查閱非計劃再次手術病歷、與醫(yī)務人員咨詢，梳理了非計劃再次手術的發(fā)生原因，主要包括：（1）與手術等級有關，這與本文的結論相同。如K1、K7和K8進行的手術難度大、復雜性強、發(fā)生幾率高，治療時已有延誤或有并發(fā)癥出現(xiàn)，增加了手術治療難度[2]。（2）與患者自身情況有關。分析患者病歷發(fā)現(xiàn)，進行非計劃再次手術的患者年齡普遍較大，體質較弱或既往病史較嚴重。如本研究中75歲以上的患者達33例、癌癥患者達19例，K4某患者伴有銀屑病、K7某患者有既往高血壓病史、K8某患者伴有盆腔炎。（3）圍手術期操作處置不當，可細分如下。①術前準備不充分，如K7某患者術前血壓控制不穩(wěn)定即行手術、未對有可疑排異反應的患者做術前評估導致14例患者術后出現(xiàn)排異反應。②術中操作不仔細或定位不準確，如K1出現(xiàn)術中引流管安置不牢固導致術后引流管脫落、砂布堵塞引流管，K2某患者術中透視定位不足導致假體前方不穩(wěn)，K4某患者螺釘位置安放不佳，K7出現(xiàn)3例患者均為術中縫合不牢固、切口關閉不嚴而引發(fā)血腫，K8某患者術后出現(xiàn)吻合口瘺。③術后管理不到位，如K2某患者術后下地不慎摔倒，K4某患者術后護理不到位引發(fā)患者墜床事件發(fā)生，K5某患者術后未控制咳嗽導致血管結扎線脫落、傷口內(nèi)出血，K6某患者未遵循絕對臥床休息醫(yī)囑自行下地活動導致并發(fā)癥出現(xiàn)，K7有7例患者均為術后血壓控制不穩(wěn)定誘發(fā)非計劃再次手術。④儀器設備問題，如中心手術室負壓引流器簡陋、吸引效果差，易誘發(fā)患者術后滲血。這些均暴露出圍手術期管理仍然存在醫(yī)療質量缺陷和安全隱患，醫(yī)療核心制度不能落實是非計劃再次手術發(fā)生的根本原因[3]，需認真研究，提出對策，加以改進。

4 結論

4.1 嚴格術前準備，加強手術風險評估

術前準備是手術的重要前提和基礎工作，準備的充分與否直接關系手術的成敗。對于手術級別高、范圍廣、難度大，涉及多學科、重要臟器，血管、神經(jīng)有明顯合并癥的，術前要完善相關檢查，積極治療基礎疾病、排除基礎疾病對手術的影響，組織相關科室會診討論，嚴格管理手術醫(yī)師資格，盡可能考慮一切對手術過程有一定影響的因素。術前應加強手術風險評估，從手術切口清潔程度、麻醉分級、手術持續(xù)時間和手術部位等方面分析評價手術的風險程度，掌握可能誘發(fā)的感染、并發(fā)癥等情況。

4.2 加強術中管理，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范

手術過程是圍手術期管理的核心和關鍵。參與手術醫(yī)師除嚴格執(zhí)行無菌操作、手術查對制度外，還必須嚴格按照手術操作規(guī)范，確保萬無一失。

4.3 加大監(jiān)護力度，嚴防術后并發(fā)癥

加強術后管理是圍手術期管理不可或缺的一環(huán)，也是手術徹底成功、患者完全康復的保障條件。一是要加強術后護理，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，堅決杜絕跌倒、墜床、縫合線脫落、傷口感染以及術后并發(fā)癥等醫(yī)療不良事件的發(fā)生。二是要加大對患者及其家屬的宣教力度，要求其學會自我管理，指導其進行康復訓練等。

由于本文研究數(shù)據(jù)來自我院2011年6月~2012年3月的統(tǒng)計資料，因此本研究僅代表我院這一時期的非計劃再次手術監(jiān)測分析與評價結果，本研究結果僅供參考。

[1]許峰，馬謝民，朱志峰.非計劃再手術醫(yī)療質量評價指標的研究[J].中國醫(yī)藥科學，2011，12（1）：17-19.

[2]王筱慧，肖立寧，鞠金濤，等.某醫(yī)院非計劃二次手術臨床分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，10（17）：959-961.

[3]梁萬寧.降低非計劃再次手術的風險 [J].中國醫(yī)院院長，2009，24：61-63.