醫(yī)院全成本核算獎(jiǎng)金制度的研究

朱舒婷 任晉生 申俊龍 陳 京

(南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院2010級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210023)

醫(yī)院全成本核算獎(jiǎng)金制度的研究

朱舒婷 任晉生1申俊龍△陳 京2

(南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院2010級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210023)

財(cái)務(wù)管理，醫(yī)院;獎(jiǎng)勵(lì)

在新醫(yī)改的背景下，很多醫(yī)院為了能在復(fù)雜多變的醫(yī)療市場(chǎng)上可持續(xù)發(fā)展，紛紛采用全成本核算的方法，并根據(jù)全成本核算制度進(jìn)行獎(jiǎng)金的核算，這種獎(jiǎng)金分配方式曾給醫(yī)院的發(fā)展帶來好處，但是隨著國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政撥款的減少，醫(yī)院需要自負(fù)盈虧，這種獎(jiǎng)金分配制度的弊端也逐漸顯現(xiàn)出來。

1 全成本核算與全成本核算獎(jiǎng)金制度

1.1 醫(yī)院全成本核算的內(nèi)涵 醫(yī)院的全成本核算是指醫(yī)院在一定時(shí)間內(nèi)，系統(tǒng)地整理、計(jì)算、分配實(shí)際發(fā)生的成本費(fèi)用，做出有關(guān)的財(cái)務(wù)處理，確定一定時(shí)期內(nèi)的成本水平，并加以控制和考核，為成本管理提供客觀真實(shí)成本資料的一種經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)［1］。醫(yī)院的全成本核算既是對(duì)醫(yī)院一定時(shí)期內(nèi)實(shí)際發(fā)生的各種耗費(fèi)進(jìn)行歸類如實(shí)反映的過程，也是對(duì)醫(yī)院成本計(jì)劃的事實(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)和控制的過程，在為醫(yī)院的成本管理和運(yùn)營(yíng)管理提供決策依據(jù)方面起著重要的作用。

1.2 醫(yī)院全成本核算獎(jiǎng)金制度 全成本核算獎(jiǎng)金制度是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院獎(jiǎng)金核算和分配的主流模式，一般以收入減去成本支出再提成的方式來確定獎(jiǎng)金，獎(jiǎng)金的計(jì)算公式為:臨床科室獎(jiǎng)金總額=(科室全收入－科室全成本)×A%。其中，A%是獎(jiǎng)金比率，數(shù)值一般由醫(yī)院院長(zhǎng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)確定［2］。然而在醫(yī)院利益和科室利益最大化的觀念驅(qū)動(dòng)下，使醫(yī)院及醫(yī)師均朝著增加經(jīng)濟(jì)收入的方向演變，尤其是片面地將其與績(jī)效管理等同，并且在實(shí)施過程中存在不少問題，成為外界評(píng)判“看病難”、“看病貴”的理由之一。

2 醫(yī)院全成本核算獎(jiǎng)金制度存在的問題

2.1 片面強(qiáng)調(diào)科室，忽視醫(yī)院整體效益 目前，“醫(yī)院全成本核算”在施行過程中醫(yī)院一般都將全成本核算定位于科室的全成本核算，雖然醫(yī)院的全成本核算最主要決定于科室的全成本核算，但是其他方面也不能忽視。以偏概全的核算體系并不能使得醫(yī)院增收節(jié)支，相反會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張，不利于醫(yī)院的長(zhǎng)久持續(xù)發(fā)展［3］。

2.2 難以體現(xiàn)不同崗位的真實(shí)勞動(dòng)投入 醫(yī)療服務(wù)需要醫(yī)院不同崗位上的工作人員協(xié)同合作，由于醫(yī)師、技師、護(hù)理等工作人員的臨床崗位要求不同，對(duì)勞動(dòng)的投入以及產(chǎn)出結(jié)果的要求也有所不同［4］。例如，醫(yī)師需要對(duì)疾病預(yù)期、判斷、治療和干預(yù)，技術(shù)人員要對(duì)醫(yī)療儀器設(shè)備的操作、保養(yǎng)及維修，護(hù)理人員除了執(zhí)行醫(yī)囑、打針、發(fā)藥外，還要主動(dòng)到患者身邊進(jìn)行衛(wèi)生宣教、心理護(hù)理等。因此，要想全面地考核臨床工作中醫(yī)、技、護(hù)等不同崗位上的真實(shí)勞動(dòng)投入和產(chǎn)出，僅使用全成本核算是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

2.3 不能準(zhǔn)確體現(xiàn)科室技術(shù)價(jià)值投入 實(shí)行全成本核算的考核方式造成的典型現(xiàn)象是同樣的醫(yī)療勞動(dòng)產(chǎn)生不同的獎(jiǎng)金數(shù)額。比如同一個(gè)醫(yī)生在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行一次腰穿和在神經(jīng)外科進(jìn)行一次腰穿，因科室獎(jiǎng)金提成基數(shù)和提成的比例不同，就會(huì)產(chǎn)生不同的獎(jiǎng)金。對(duì)藥劑師而言，配伍同體積，同質(zhì)量，但是價(jià)格不同的藥品，其付出的勞動(dòng)相差無幾，但是由于價(jià)格的差別，就使得工作的勞務(wù)價(jià)值產(chǎn)生不同，這違背了績(jī)效獎(jiǎng)金的“公平公正”原則。因此，“醫(yī)療經(jīng)濟(jì)價(jià)值”不能完全體現(xiàn)“醫(yī)療服務(wù)價(jià)值”。

2.4 間接費(fèi)用分?jǐn)偛缓侠?，職工主觀能動(dòng)性未能發(fā)揮醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本根據(jù)用途和屬性的差異有不同的分類方法，臨床科室由于其功能局限性也不能完全掌控所有成本，將醫(yī)院的不可控成本由科室承擔(dān)很不合理。大多數(shù)醫(yī)院對(duì)員工收入分配的依據(jù)一般僅為經(jīng)營(yíng)效益，考核方法的不科學(xué)性，過多的行政調(diào)控，導(dǎo)致成本核算缺乏公平公正性，從而影響部分科室人員參與全成本核算管理的積極性。

3 對(duì)策

針對(duì)全成本核算獎(jiǎng)金制度存在的問題，解決方案就是提出一個(gè)完全與收入、藥品脫鉤的新型績(jī)效獎(jiǎng)金核算分配辦法，此時(shí)醫(yī)院工作量獎(jiǎng)金制度應(yīng)運(yùn)而生。這種獎(jiǎng)金制度是以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(resource－based relative value scale，RBRVS)為基礎(chǔ)，按照醫(yī)院不同的工作性質(zhì)，對(duì)醫(yī)師、技師、護(hù)理、行政4個(gè)崗位進(jìn)行測(cè)算，能夠有效地抑制“大處方、濫處方”情況的發(fā)生。

3.1 RBRVS評(píng)估系統(tǒng) RBRVS評(píng)估系統(tǒng)，是由哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授及其團(tuán)隊(duì)經(jīng)過10年的努力研究出的醫(yī)師報(bào)酬支付系統(tǒng)。這種支付系統(tǒng)通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)價(jià)值［5］。該評(píng)估系統(tǒng)于1992年在美國(guó)施行后，如今已成為美國(guó)抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲的舉措之一，在德國(guó)、加拿大、日本等國(guó)家也應(yīng)用多年。

3.2 工作量獎(jiǎng)金制度的分配方法 工作量獎(jiǎng)金制度分配時(shí)，首先依據(jù)醫(yī)院的具體情況，設(shè)定一個(gè)基本工作量。各個(gè)工作崗位上的工作人員在完成基本工作量的前提下，進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)金分配。對(duì)每一個(gè)臨床醫(yī)療項(xiàng)目，以RBRVS進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目的貢獻(xiàn)評(píng)估，屬于醫(yī)院投入成本的歸屬醫(yī)院，屬于臨床人員勞務(wù)貢獻(xiàn)(價(jià)值)的進(jìn)行工作量績(jī)效評(píng)估。統(tǒng)計(jì)醫(yī)師個(gè)人門診工作量計(jì)算門診獎(jiǎng)金，統(tǒng)計(jì)醫(yī)師個(gè)人手術(shù)工作量計(jì)算手術(shù)獎(jiǎng)金，組(科)內(nèi)分配形成病房獎(jiǎng)金，三塊合并個(gè)人所得獎(jiǎng)金，為工作量部分獎(jiǎng)金，實(shí)行一次分配;同時(shí)以職稱、教研、質(zhì)量進(jìn)行考核，實(shí)施二次分配。通過核算、考核、分配實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理［6］。不同于全成本核算間接費(fèi)用分?jǐn)偟膫鹘y(tǒng)會(huì)計(jì)方法，工作量績(jī)效獎(jiǎng)金核算只考慮科室的可控成本，一般包括科室人員工資、不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料、低值易耗品［7］。不可控成本，比如計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料和藥品的收入則不計(jì)入科室的獎(jiǎng)金。此舉能夠有效地抑制“大處方、濫處方”現(xiàn)象的發(fā)生，降低病患的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)能減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，起到較好的節(jié)能降耗效果。

3.3 2 種獎(jiǎng)金分配制度的比較 全成本核算獎(jiǎng)金制度和工作量獎(jiǎng)金制度在計(jì)算方法以及評(píng)估方法、對(duì)象、指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)等方面都各不相同(見表1)。

全成本獎(jiǎng)金制度下的科室獎(jiǎng)金必須在超過盈虧平衡點(diǎn)的前提下才能獲得，而醫(yī)院的工作量獎(jiǎng)金制度同時(shí)考慮了醫(yī)院和科室的整體工作狀況，醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)當(dāng)月完成的工作量、質(zhì)量、難度系數(shù)來獲得獎(jiǎng)金，這樣就可以達(dá)到激勵(lì)工作人員提高醫(yī)療服務(wù)水平以及質(zhì)量的作用。

表1 2種獎(jiǎng)金分配制度的比較

4 結(jié)語

不同的獎(jiǎng)金分配制度體現(xiàn)了醫(yī)院不同的發(fā)展方向，由以收入為基礎(chǔ)的績(jī)效獎(jiǎng)金轉(zhuǎn)化為以工作量為基礎(chǔ)的獎(jiǎng)金制度可以使醫(yī)務(wù)工作者更加關(guān)心工作量的多少以及工作的質(zhì)量，更具有科學(xué)性，實(shí)踐性和可操作性。

當(dāng)然，一個(gè)醫(yī)院的績(jī)效考核方案不能只關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益，更要關(guān)注社會(huì)效益。因此，必須通過醫(yī)院內(nèi)部的管理，以科技創(chuàng)新促發(fā)展，優(yōu)化人力資源，注重人才培養(yǎng)，創(chuàng)建醫(yī)院文化，深化醫(yī)院改革。這樣才能使醫(yī)院在未來的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。

［1］張迎建，沈紅，劉玲霞.對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施全成本核算的思考［J］.現(xiàn)代商業(yè)，2010，(17):250 －251.

［2］瞿星，蘇維，吳皓，等.以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金計(jì)算及分配制度初探［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(3):500－501，503.

［3］洪玉顯.淺析醫(yī)院的全成本核算［J］.商場(chǎng)現(xiàn)代化，2011，(18):123－124.

［4］周國(guó)順，潘小麗，李凱霖.績(jī)效獎(jiǎng)金核算方法的改革［J］.醫(yī)院管理論壇，2008，(12):19 －23.

［5］張棣，朱永生.醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金分配制度改革初探［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(12):134 －135.

［6］Jan Bergman M.Resource － Based Relative Value Scale(RBRVS):a useful tool for practice analysis［J］.J Clin R，2003，9(5):325 －7.

［7］章關(guān)春，潘小麗.RBRVS評(píng)估系統(tǒng)在績(jī)效考核中的應(yīng)用［N］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2009－12－25(3).

R197.322;R395

A

1002－2619(2012)12－1919－02

△通訊作者:南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院院長(zhǎng)辦公室，江蘇南京 210023

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院公共衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，江蘇南京 210023

2 貴陽醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院2010級(jí)碩士研究生，貴州 貴陽 550004

朱舒婷(1988—)，女，碩士研究生在讀。研究方向:社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。

2012－07－10)