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      巨大十二指腸結(jié)石1例報(bào)道

      2012-07-25 03:21:06劉冠雄馮常煒王俊峰
      關(guān)鍵詞:胃石球部消化道

      劉冠雄,馮常煒,蔣 爽,王俊峰

      1.寧夏醫(yī)科大學(xué),寧夏銀川750004;2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

      本文介紹了1例因巨大十二指腸結(jié)石引起消化道出血的病例,行消化道內(nèi)鏡檢查,現(xiàn)報(bào)道如下。

      病例 患者,男,82歲,以“間斷嘔血黑便2個(gè)月余,再發(fā)黑便3天”為主訴入院?;颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐,嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物,約100 mL,無腹痛、發(fā)熱、里急后重。遂急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,按“上消化道出血”給予PPI類藥物對(duì)癥支持治療,效果欠佳,期間排暗紅色大便一次。遂轉(zhuǎn)至某省級(jí)醫(yī)院,因患者心肺功能較差,未能行消化道內(nèi)鏡檢查,給予抑酸、抗感染、對(duì)癥及營養(yǎng)支持治療,情況好轉(zhuǎn)出院。3天前無明顯誘因再次出現(xiàn)黑便,呈柏油樣糊狀,量約150 mL,無黏液膿血,無腹痛、惡心嘔吐、里急后重等伴隨癥狀,遂就診于我院,以“消化道出血原因待查”收住?;疾∫詠?,精神欠佳,飲食睡眠可,小便無異常,大便如上所述,體質(zhì)量無明顯改變。

      既往有高血壓病史20余年,平時(shí)口服“阿司匹林”等藥物;6年前行“結(jié)腸癌根治術(shù)”,術(shù)后多次化療;有輸血史;否認(rèn)肝炎病史、藥物食物過敏史、有毒有害物質(zhì)接觸史;查體,皮膚黏膜無皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣;腹平坦,可見陳舊性手術(shù)瘢痕,未見腸形、蠕動(dòng)波,腹壁柔軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,肝區(qū)叩擊痛陰性,腸鳴音活躍約10次/min,未聞及高調(diào)腸鳴和汽過水聲;脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自如,雙下肢無水腫。

      實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)提示:白細(xì)胞(WBC):7.25×109/L,中性細(xì)胞比率(NEUT):77.7%,紅細(xì)胞(RBC):2.86 ×1012/L,血紅蛋白(HGB)90 g/L,紅細(xì)胞壓積:27.7%。糞常規(guī)提示:WBC 0~2/HP,潛血陽性,蟲卵陰性。肝功能、腎功能、血糖、血脂、尿常規(guī)未見異常。

      治療經(jīng)過:入院后即給予止血、抑酸、營養(yǎng)支持治療。3 d后便血癥狀消失,大便轉(zhuǎn)為黃色成型。待患者一般狀況穩(wěn)定后,在無痛狀態(tài)下行胃鏡檢查,鏡檢所見:胃體內(nèi)有大量潴留液,黑褐色、渾濁,黏膜光滑色澤正常。十二指腸球部可見巨大黑褐色異物占滿整個(gè)球腔,異物大小約5.0 cm×6.0 cm造成十二指腸球部梗阻,鏡身不能通過,周圍黏膜糜爛滲血(見圖1A)。上角水平有廣口憩室,內(nèi)有黃褐色異物一枚約2.0 cm×2.0 cm(見圖1B)。異物巨大堅(jiān)硬,無法粉碎取出,為緩解患者的消化道梗阻在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入鼻-胃/空腸營養(yǎng)減壓管一套(見圖1C)。繼續(xù)給予抑酸、止血、支持治療,經(jīng)胃管鼻飼飲食腸內(nèi)高營養(yǎng)。期間患者因心肺功能衰竭轉(zhuǎn)入ICU科治療。1周后心肺功能趨于穩(wěn)定,即在ICU科行床旁胃鏡檢查,所見食管通暢黏膜光滑,賁門黏膜光滑開閉可,胃底、胃體、胃竇黏膜輕微充血,黏液湖渾、量中等,呈黃綠色。幽門充血水腫。十二指腸上角可見一處巨大憩室,直徑約5 cm,底部充血、水腫,十二指腸乳頭正常。降部可見兩枚胃石,大者約5.0 cm×6.0 cm表面呈黑色,小者直徑約3 cm,呈半球形灰白色。即行胃鏡下碎石術(shù),以碎石器圈套較大胃石,加壓后其外層黑色部分脫落,可見其核心質(zhì)地與較小胃石類似,呈黃色,質(zhì)地硬,碎石器無法進(jìn)一步將其粉碎退鏡。行床旁胃鏡碎石后患者梗阻癥狀部分減輕,胃腸功能逐漸恢復(fù),可以進(jìn)食部分流質(zhì)食物。繼續(xù)給予抑酸營養(yǎng)支持治療,并繼續(xù)給予利尿、吸氧、改善循環(huán)、維持水電解質(zhì)平衡、擴(kuò)血管等治療。1周后由ICU再轉(zhuǎn)入我科?;颊咦栽V6 d未排大便,即應(yīng)用伊托必利片、蘆薈珍珠膠囊,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)排便。為觀察結(jié)石情況,次日行消化道造影檢查:食道吞鋇后可見鋇劑通過食管順利,未見明顯狹窄及充盈缺損,十二指腸球部及水平部可見多發(fā)大小不等憩室影,最大約5.6 cm×4.8 cm,十二指腸升部可見巨大充盈缺損影,大小約6.4 cm×5.5 cm,鋇劑通過受阻僅有少量鋇劑緩慢通過,其遠(yuǎn)端顯影差(見圖2B)。表明結(jié)石較前次造影稍有下降。因患者年齡較大,家屬積極要求保守治療,遂囑其服用橄欖油,流質(zhì)飲食,期待結(jié)石排出。于2012年1月5日再次行消化道造影,十二指腸遠(yuǎn)端可見巨大充盈缺損影,鋇劑通過受阻,其遠(yuǎn)端顯影差。表明結(jié)石仍位于十二指腸內(nèi),無明顯移動(dòng),有不全腸梗阻(見圖2C)。

      遂轉(zhuǎn)至普外科,于2012年1月10日在全麻下行十二指腸結(jié)石碎石取石術(shù),取中上腹正中切口,于十二指腸處可捫及一6 cm×6 cm結(jié)石嵌頓,于空腸屈氏韌帶下方30 cm處切開約3 cm,用大彎鉗置入破壞結(jié)石后分塊取出,橫行縫合空腸切開處,檢查無出血,腹腔內(nèi)置引流管一根,逐層關(guān)閉切口,手術(shù)順利。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),3 d后進(jìn)食流質(zhì)食物,1周后自行排便,大便性狀正常,腸梗阻、消化道出血癥狀消失,身體狀況逐步恢復(fù)正常(見圖3)。病理診斷為:(十二指腸)混合性結(jié)石(見圖4)。1周后行消化道造影檢查:造影前腹部透視未見明顯異常,經(jīng)胃管注入泛影葡胺造影劑后可見十二指腸球部擴(kuò)張,內(nèi)可見巨大充盈缺損,大小約6.4 cm×4.8 cm,右側(cè)壁可見一憩室影內(nèi)可見一不規(guī)則充盈缺損,大小約2.2 cm×2.0 cm(見圖2A)。

      討論 胃腸結(jié)石是指進(jìn)食不被消化的食物或異物形成的特殊凝固物或硬塊,根據(jù)其核心成分分為植物性結(jié)石、毛發(fā)性結(jié)石、乳性結(jié)石和混合性結(jié)石[1]。對(duì)于胃石的形成原因,目前認(rèn)為胃石的形成與胃正常生理結(jié)構(gòu)的改變、胃排空減少及胃酸分泌異常等有關(guān)[2]?;颊哌M(jìn)食富含鞣酸、果膠等物質(zhì)的食物后,鞣酸在胃酸作用下與蛋白質(zhì)結(jié)合形成分子較大、不易溶于水的鞣酸蛋白,鞣酸蛋白與果膠、纖維素等相結(jié)合形成植物性胃石。食入毛發(fā)或植物纖維后于胃內(nèi)纏繞并與胃內(nèi)黏液凝集而形成團(tuán)塊,形成毛發(fā)性結(jié)石。在上述易感因素下胃石的形成還與消化系統(tǒng)手術(shù)后胃腸動(dòng)力底下造成胃內(nèi)容物長期潴留有關(guān)[3],此外Hp還可能通過影響患者的胃腸運(yùn)動(dòng)功能從而有助于胃石的形成[4]。腸石多為胃石排出或膽石進(jìn)入[5]。膽石癥膽瘺的發(fā)生率0.3% ~0.5%,其中約有1% ~3%的患者阻塞十二指腸引起B(yǎng)ouveret綜合征[6-7]。本文患者十二指腸球部及水平部有多發(fā)大小不等憩室,最大約5.6 cm×4.8 cm,既往曾有消化系統(tǒng)手術(shù)病史且患者Hp為陽性,考慮為膽石進(jìn)入腸道在患者十二指腸多發(fā)憩室及胃腸動(dòng)力底下的基礎(chǔ)上形成結(jié)石造成梗阻。在臨床上消化道結(jié)石并不多見,胃石的檢出率為0.2%[8-9]。巨大十二指腸結(jié)石更是少見。本病缺乏特異性臨床表現(xiàn),故確診較為困難。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道胃石伴發(fā)潰瘍的發(fā)生率為22.4% ~77.8%,本例患者僅以消化道出血為主要癥狀就診,因而易將本病誤診為急性胃黏膜病變所致的消化道出血。目前對(duì)消化道結(jié)石的治療方法主要有:5%碳酸氫鈉口服或內(nèi)鏡下注入胃內(nèi)、口服產(chǎn)氣劑,也有文獻(xiàn)報(bào)道口服奧美拉唑20 mg,2次/d,使結(jié)石消失,達(dá)到治愈目的[10]。中藥化石湯在治療胃石方面也有一定的療效[5]??煽诳蓸分委熛澜Y(jié)石是新發(fā)現(xiàn)的一種簡單易行的方法,由Ladas等[11]于2002年率先報(bào)道,隨后各國學(xué)者開始個(gè)案報(bào)道,均獲成功。內(nèi)鏡下用活檢鉗、剪刀將結(jié)石破碎,適用于結(jié)石較松軟者,結(jié)石堅(jiān)硬者此法不易成功。對(duì)于堅(jiān)硬的結(jié)石用微波灼燒胃石或用骨鉆鉆碎結(jié)石外殼使之崩解[12],激光破壞結(jié)石緊密結(jié)構(gòu)使其松弛脫落[13],爆破治療適用于巨大胃石,爆破劑為疊氮化鉛[14]。在臨床工作中可根據(jù)結(jié)石形成時(shí)間、大小、軟硬程度,結(jié)合患者全身狀況選擇治療方案。本例患者在確定結(jié)石大小軟硬程度之后可適用內(nèi)鏡下激光碎石避免外科手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷。

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