補腎針刺法為主治療腦梗死后吞咽困難療效觀察

張仁義,尹玉銻

(1.齊河縣中醫(yī)院,山東 251100;2.山東省立醫(yī)院,濟南 250021)

吞咽困難是腦卒中常見的并發(fā)癥之一,腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率為51%～73%[1]?；颊呖梢蛲萄世щy出現(xiàn)誤吸甚至窒息,發(fā)生吸入性肺炎,嚴重者可因窒息危及生命;也可因吞咽困難引起脫水、營養(yǎng)不良,影響患者康復。吞咽困難是卒中預后差的獨立危險因素,卒中后吞咽困難比卒中后無吞咽困難的患者死亡率高,據(jù)報告超過1/3的清醒伴吞咽困難的患者在卒中后最初 6個月內(nèi)死亡[2]。至今國際上并沒有一種被公認的藥物和療法對腦卒中后吞咽困難具有確切療效,中醫(yī)藥的治療可能具有一定優(yōu)勢。然而,因為吞咽困難的存在,中藥湯劑內(nèi)服亦存在誤吸的可能,甚者難以內(nèi)服。針灸治療本病的報道甚多[3-5],然其主穴如人迎、天突、風池、金津、玉液等,或與中樞神經(jīng)、大血管、器官毗鄰,操作難以掌握,具有一定的危險性,對非熟練操作人員和初學者不宜推廣使用;或者針刺痛覺敏感,痛苦大,耐受性差者難以接受,因此其臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。筆者依據(jù)臟象學說對腦梗死后吞咽困難患者從腎論治給予針刺治療進行了臨床觀察,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

118例患者均為2009年8月至2010年12月住院患者,按隨機數(shù)字表法分為治療組 62例和對照組 56例。治療組中男32例,女30例;年齡最小48歲,最大73歲,平均(70±2)歲;病程最短 9 d,最長 59 d,平均(30.86±12.72)d;神經(jīng)功能缺損評分為(16.19±1.23)分,伴發(fā)疾病評分為(2.86±0.17)分,既往史評分為(5.29±0.19)分。對照組中男22例,女34例;年齡最小46歲,最大74歲,平均(68±2)歲;病程最短11 d,最長 60 d,平均(31.78±11.23)d;神經(jīng)功能缺損評分為(16.29±1.38)分,伴發(fā)疾病評分為(2.82±0.18)分,既往史評分為(5.28±0.22)分。兩組患者性別、年齡、病程、治療前神經(jīng)功能缺損評分、伴發(fā)疾病評分、既往史評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

腦梗死診斷標準參照 1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》進行確定[6],并經(jīng)CT證實有相應(yīng)的顱腦器質(zhì)性損害,臨床神經(jīng)功能缺損程度(包括既往史,伴發(fā)疾病)評分也按此次會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》[7]進行評定。吞咽困難篩選試驗[8]分為①任意程度的意識水平下降;②飲水之后聲音變化;③自主咳嗽減弱;④飲一定量的水時發(fā)生咳嗽;⑤限時飲水試驗有陽性表現(xiàn)。有一種異常即認為有吞咽困難存在。

1.3 納入標準

符合腦梗死診斷標準,經(jīng)吞咽困難篩選試驗有異常者,年齡在40～75歲。

1.4 排除標準

①年齡＜40歲或＞75歲者;②合并癡呆、食道疾患、咽喉局部病變等導致吞咽困難的原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)病變或其他系統(tǒng)疾病患者;③合并心、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病的患者;④合并意識不清、精神障礙、認知障礙、感覺性失語等疾患,不能配合檢查和治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

2.1.1 基礎(chǔ)治療

依據(jù)中國腦血管病防治指南二級預防的原則,針對具體患者危險因素及伴發(fā)疾病的不同,給予抗血小板聚集、抗動脈硬化、控制血壓、控制血糖、控制血脂、降同型半胱氨酸等治療。記錄患者營養(yǎng)狀態(tài)、評估脫水情況,給予靜脈補液避免液體缺失及營養(yǎng)不良的發(fā)生。

2.1.2 吞咽康復策略[9]

①根據(jù)患者誤吸危險的大小和對并發(fā)癥的易感性,選擇直接吞咽訓練(如吃喝)還是間接吞咽訓練(如采用鍛煉手法而不是吞咽動作來提高對運動的控制);②盡可能采用經(jīng)口給食;③改善食物的黏度,可明顯地減少吸入性肺炎的發(fā)生,容易吞咽的食物特征是密度均一,有適當黏性,不易松散,通過咽、食道時容易變形且不在黏膜上殘留,因此調(diào)整食物成稠厚液體或軟食很有意義,通常選用果凍、布丁、蛋羹、豆腐等,一般認為卒中患者最容易吞咽的是泥狀食物,罐頭桃的質(zhì)地能滿意地刺激觸、壓覺和唾液分泌,且易于吞咽,宜先選用;④姿勢技巧能顯著改善吞咽安全性,一般認為軀干與地面成 45°或以上角度最安全,可采取坐直位,或 45°半坐位,頭稍前屈,或 30°仰臥位,頭前屈,偏癱側(cè)肩部墊起,如果患者不能坐起,也可采用健側(cè)臥位;⑤感覺刺激,如冰棉棒在某些病例可促進吞咽反射的觸發(fā);⑥吞咽策略,可選擇性改變吞咽的某些成分,食物中增加檸檬酸會增進吞咽反射,可能與味覺和三叉神經(jīng)對酸的刺激有關(guān);⑦言語鍛煉,發(fā)聲對口咽部神經(jīng)、肌肉的刺激可能對吞咽功能恢復有幫助。

對照組治療28 d后觀察療效。

2.2 治療組

在對照組的基礎(chǔ)上加用補腎針刺法治療。取腎關(guān)(董氏奇穴穴位)、太溪、太沖穴。太溪用補法,太沖采用平補平瀉,兩側(cè)交替。每日治療1次,每次45 min,連續(xù)治療5 d為1個療程,療程間休息2 d,治療4個療程后觀察療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

醫(yī)療床旁吞咽評估量表[10]是南曼徹斯特大學醫(yī)學院語言治療科的Smithard DG及Wyatt R編寫的,初步評價包括意識水平、頭與軀干的控制、呼吸模式、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽,每項評分為1～4分,總分為8～23分。第1階段給予患者1湯匙水(5 mL)3次,觀察有無水流出、喉運動、重復吞咽、吞咽時咳嗽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況,每項評分為1～3分,總分為6～13分;如第1階段無異常,那么給予患者吞咽60 mL燒杯中的水,觀察能否完成、吞咽需要的時間、有無咳嗽或喘鳴、吞咽后喉功能、誤吸是否存在等,每項評分為1～3分,總分為5～12分。該量表的最低分為19分,最高分為48分,分數(shù)越高,說明吞咽功能越差。

洼田氏飲水試驗[7]是日本學者洼田提出的,讓患者端坐,喝下30 mL溫開水,觀察所需時間和嗆咳情況。1級為5 s內(nèi)能順利地1次將水咽下,為1分;2級為分2次以上,能不嗆咳地咽下評,為2分;3級為能1次咽下,但有嗆咳,為3分;4級為分2次以上咽下,但有嗆咳,為4分;5級為頻繁嗆咳,不能全部咽下,為5分。

吞咽困難分級量表[7]為吞咽困難的評價標準,來自日本康復學界,分為0～10分。1分為不適合任何吞咽訓練,仍不能經(jīng)口進食;2分為僅適合基礎(chǔ)吞咽訓練,仍不能經(jīng)口進食;3分為可進行攝食訓練,但仍不能經(jīng)口進食;4分為在安慰中可能少量進食,但需靜脈營養(yǎng);5分為1～2種食物經(jīng)口進食,需部分靜脈營養(yǎng);6分為3種食物可經(jīng)口進食,需部分靜脈營養(yǎng);7分為3種食物可經(jīng)口進食,不需靜脈營養(yǎng);8分為除特別難咽的食物外,均可經(jīng)口進食;9分為可經(jīng)口進食,但需臨床觀察指導;10分為正常攝食吞咽能力。

此外,醫(yī)者還需記錄針刺過程中出現(xiàn)的出血、血腫、暈針、局部感染等不良反應(yīng)現(xiàn)象和不良事件。

3.2 療效標準

痊愈 攝食、吞咽能力正常,飲水無嗆咳,洼田飲水試驗達l級。

顯效 能基本上經(jīng)口進食,飲水偶有嗆咳,洼田飲水試驗達2級或治療后提高3級。

有效 能部分經(jīng)口進食,飲水嗆咳,需靜脈補充營養(yǎng),洼田飲水試驗達3級,或治療后提高2級。

無效 治療后病情無明顯變化,洼田飲水試驗達4級或以上,或治療前后洼田飲水試驗評級無變化。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS12.0版軟件進行分析。同組治療前后比較采用配對t檢驗,組間的顯著性采用兩樣本t檢驗,各組計數(shù)指標差異的顯著性采用卡方檢驗。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為96.8%,對照組為80.4%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

3.4.2 兩組患者治療前后各量表評分比較

由表2可見,兩組治療后床旁吞咽評估量表評分、洼田氏飲水試驗評分及吞咽困難分級量表評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療組治療后床旁吞咽評估量表評分、洼田氏飲水試驗評分及吞咽困難分級量表評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3.5 不良反應(yīng)

治療組患者均沒有出現(xiàn)出血、血腫、暈針、局部感染等不良反應(yīng)和不良事件。兩組患者治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表2 兩組患者治療前后各量表評分比較 (±s,分)

表2 兩組患者治療前后各量表評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 n 時間 床旁吞咽評估量表洼田氏飲水試驗 吞咽困難分級量表治療前 26.84±7.98 4.50±0.12 2.70±0.91治療組 62 治療后 17.11±3.691)2) 1.60±1.061)2) 6.73±1.161)2)治療前 26.79±8.67 4.40±0.67 2.64±0.97對照組 56 治療后 19.67±4.541) 2.20±1.151) 5.25±1.251)

4 討論

腦梗死屬中醫(yī)學“中風”范疇,腎主骨生髓,腦為髓之海,故本病落臟在腎,其病機雖有風、火、痰、瘀、虛,但以虛為本,腎氣虧虛,水不涵木,肝陽上亢化風為本虛標實之證,腎者胃之關(guān),腎氣虛關(guān)門不利,胃氣不降反升,胃氣上逆而見吞咽困難、嗆咳,且腎經(jīng)挾舌體,故其治當以補腎為本,方選腎關(guān)、太溪行補法。腎關(guān)為董氏奇穴的穴位,位于脛骨內(nèi)側(cè),陰陵泉穴下一寸半,為補腎要穴,穴名腎關(guān),有腎俞及關(guān)元的作用,為補腎最常用的穴位,位于脾經(jīng)上天皇穴下,具土水二性,能脾腎雙補[11]。太溪為腎經(jīng)原穴,為補腎要穴,一方面與腎關(guān)合用加強補腎作用,且太溪為輸穴,為水中之土穴,亦具有脾腎雙補的作用。配合太沖平降上逆之肝氣。諸穴聯(lián)用強補脾腎,平肝降逆,正合吞咽困難的病機,治病求其本故能奏效。

依據(jù)遠治法選用下肢穴位治療吞咽困難,臨床證實即使我們非針灸專業(yè)人士也可以很容易地掌握,而且具有良好的安全性。誠然因為我們的不專業(yè),針刺手法不夠熟練,可能對臨床療效有影響,隨著對針灸手法的掌握,臨床療效也許還有進一步提高的可能,有待于我們在今后工作中進一步驗證。

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