張 敏 趙潤平

張敏:女，本科，主管護(hù)師

近年來，中心靜脈置管已廣泛應(yīng)用于危重患者搶救、血液透析、化療、穩(wěn)定狀態(tài)輸液、胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等臨床各方面［1］，成為進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑，極大方便了臨床治療和護(hù)理。但由于置管引起的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染已占醫(yī)院感染的60% 以上［2］，成為最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染之一。有資料報(bào)道，中心靜脈置管引起的血液感染較未置管者高20～30 倍［3］，目前導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥已占醫(yī)院獲得性菌血癥的20%～30%，一旦發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(CVC-RI)，不僅增加患者的治療費(fèi)用，延長住院時(shí)間，并且對(duì)患者機(jī)體及生活質(zhì)量均產(chǎn)生不良影響，還可引起其他嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等［4］。為此，我們回顧性分析了行中心靜脈置管治療患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2011年12月我院腫瘤科及重癥監(jiān)護(hù)室患者行中心靜脈置管術(shù)者198 例，其中男128例，女70 例。年齡范圍最小16 歲，最大89 歲，平均(54.8 ±8.9)歲。鎖骨下靜脈穿刺73 例，頸內(nèi)靜脈穿刺73 例，股靜脈穿刺52 例。

1.2 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定［5］，符合下述3 條之一即可診斷為中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染:(1)靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。(2)沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)非外在因素所致的疼痛性、彌散性紅斑。(3)經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋。

1.3 觀察指標(biāo) 認(rèn)真做好中心靜脈置管前記錄，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白計(jì)數(shù)、白蛋白計(jì)數(shù)。同時(shí)做好穿刺點(diǎn)位置、留置時(shí)間等情況的記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較(表1)

表1 患者一般資料比較 例(%)

2.2 患者置管前體溫、血生化參數(shù)與置管后感染間的關(guān)系(表2)

表2 患者置管前體溫、血生化參數(shù)與置管后感染間的關(guān)系 例(%)

2.3 不同導(dǎo)管留置時(shí)間、置管部位的感染情況比較(表3)

表3 不同導(dǎo)管留置時(shí)間、置管部位的感染情況比較 例(%)

3 討 論

3.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染與患者自身基礎(chǔ)疾病和身體狀況的關(guān)系 由表1、表2 可見，患者自身基礎(chǔ)疾病、身體狀況與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染關(guān)系密切。如果患者患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如糖尿病，或機(jī)體免疫力低下、置管前體溫升高、白蛋白降低、白細(xì)胞水平低均會(huì)增加感染的幾率。如果在置管前患者的體溫升高，則提示患者可能存在其他感染，此時(shí)強(qiáng)行置管，會(huì)增加內(nèi)源性感染途徑引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病作為常見的基礎(chǔ)性疾病，本身較正常人群相比發(fā)生感染的幾率就高，因此置管后發(fā)生感染的幾率也相應(yīng)增高。血清白蛋白水平是反映營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，本研究中發(fā)生血清白蛋白低的患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率高于血清白蛋白正常的患者，這一結(jié)果提示營養(yǎng)不良是導(dǎo)管相關(guān)性感染的又一易感因素。營養(yǎng)不良會(huì)加重感染和免疫抑制，危重癥患者蛋白質(zhì)分解增多，合成減少，造成負(fù)氮平衡，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)［6］。

3.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染與置管時(shí)間、置管部位的關(guān)系 由表3可見，導(dǎo)管留置時(shí)間≥7 d 者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的幾率高于＜7 d 的患者，感染發(fā)生率與導(dǎo)管留置時(shí)間呈正相關(guān)。原因可能與導(dǎo)管置入24～48 h 纖維蛋白鞘包繞周圍微生物定植，置管時(shí)間越長微生物定植率越高有關(guān)，因此在保證治療的前提下盡可能地減少導(dǎo)管的留置時(shí)間。由股靜脈置管發(fā)生感染的幾率高于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，這可能是因?yàn)楣伸o脈臨近會(huì)陰部容易受排泄物污染，此處皮膚潮濕適合細(xì)菌的生長繁殖，與頸胸部相比股靜脈穿刺置管更易感染［7］。另外，本研究3 個(gè)部位置管感染率排序由高到低依次為股靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

4 對(duì) 策

4.1 實(shí)施導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理評(píng)估 本研究顯示，患者自身基礎(chǔ)疾病、身體狀況、留置時(shí)間等均與置管后的感染密切相關(guān)。因此，在每次置管前后都應(yīng)對(duì)可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的高危因素進(jìn)行評(píng)估，有針對(duì)性的對(duì)高危人群實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，如對(duì)糖尿病患者提供遠(yuǎn)離感染的保護(hù)等，有利于將問題消滅在萌芽狀態(tài)，將置管引起的感染幾率降至最低。

4.2 合理選擇穿刺部位和留置時(shí)間 選擇合理的穿刺部位，既可保證置管的安全性和實(shí)用性，又能最大限度避免置管感染、損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。如果擬留置導(dǎo)管的時(shí)間短于5～7 d，應(yīng)首選頸內(nèi)靜脈，因其發(fā)生機(jī)械操作并發(fā)癥率最低;如果應(yīng)用時(shí)間超過5～7 d，可考慮選擇感染率相對(duì)低的鎖骨下靜脈;如需長時(shí)間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)和長期化療時(shí)，則應(yīng)考慮選擇PICC。對(duì)于血管條件不佳的患者還應(yīng)考慮到穿刺的成功率，必要時(shí)可在超聲下引導(dǎo)穿刺，以免損傷穿刺點(diǎn)的皮膚及周圍組織，增加感染的機(jī)會(huì)。

4.3 落實(shí)動(dòng)態(tài)連續(xù)的護(hù)理質(zhì)量管理 建立專業(yè)的導(dǎo)管護(hù)理團(tuán)隊(duì)，患者置管后由專業(yè)護(hù)理人員注意觀察穿刺點(diǎn)局部的感染表現(xiàn)和全身感染征象，關(guān)注和跟蹤血培養(yǎng)報(bào)告，認(rèn)真記錄置管、更換敷料的日期、時(shí)間、操作者、穿刺點(diǎn)變化等情況，鼓勵(lì)患者主動(dòng)反饋置管部位的變化及不適，為第一時(shí)間解決問題提供客觀依據(jù)，通過專業(yè)化的護(hù)理降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。

4.4 加強(qiáng)置管后導(dǎo)管的固定與維護(hù) 資料顯示，中心靜脈導(dǎo)管置入后數(shù)天內(nèi)血中纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管表面，形成一層纖維膜，這層纖維膜成為微生物良好的寄生場(chǎng)所，并促進(jìn)穿刺口局部皮膚微生物沿導(dǎo)管表面向體內(nèi)遷移，最終導(dǎo)致全身感染。因此，順利穿刺和成功置管只是中心靜脈導(dǎo)管的第一步，妥善的固定與維護(hù)也是減少感染的重要環(huán)節(jié)。為防止導(dǎo)管堵塞，正確的封管是有效防止并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)，輸液連接口盡量減少附加裝置，減少接頭開啟;應(yīng)做到導(dǎo)管專用，避免經(jīng)導(dǎo)管抽血、輸血;避免使用氣針、三通管等，防止微生物通過空氣或連接部進(jìn)入輸液管道，減少纖維蛋白的沉積，降低細(xì)菌的移位生長。

總之，為了預(yù)防中心靜脈置管感染的發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)熟知導(dǎo)管護(hù)理的常規(guī)程序及異常情況的處理措施，掌握感染發(fā)生的規(guī)律，通過對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估采取針對(duì)性的預(yù)見措施，明確觀察的重點(diǎn)，規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)操作，就可以達(dá)到降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率、縮短監(jiān)護(hù)時(shí)間、確保治療效果、提高患者滿意度的目的。

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