楊 科 肖 偉

湖南省人民醫(yī)院泌尿外科，湖南 長沙 410005

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是近年來治療腎結(jié)石的首選方法[1]。發(fā)熱是PCNL術(shù)后常出現(xiàn)并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道的發(fā)熱率高達(dá)25.8%～37%[2-4]。探討影響PCNL術(shù)后發(fā)熱的因素，分析發(fā)熱發(fā)生原因，對減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院 2010年2月～2012年 4月行PCNL患者共380 例，其中男 260 例，女 120 例，平均年齡（49.2±14.7）歲。患者術(shù)前均行B超、CT、排泄性尿路造影（IVP）或尿路平片（KLJB）等檢查確診為腎結(jié)石。其中左腎結(jié)石210例，右腎結(jié)石133例，雙腎結(jié)石37例；結(jié)石直徑0.7～6.9 cm；伴不同程度腎積水者290例，無腎積水者90例；合并高血壓70例，糖尿病11例；術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞（+）～（+++）者 156例。 術(shù)后體溫>38℃診斷為發(fā)熱。

1.2 治療方法

術(shù)前存在尿路感染的患者均給予抗生素治療，感染控制后再行手術(shù)。對梗阻性腎功能不全患者行穿刺引流，待病情改善后進(jìn)行手術(shù)。合并糖尿病、高血壓患者均服用相應(yīng)藥物，血糖、血壓維持平穩(wěn)。術(shù)前半小時常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。手術(shù)在腰麻和連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，取截石位，輸尿管鏡下逆行插管至患側(cè)腎盂，留置F 5輸尿管導(dǎo)管以便于形成人工腎積水。后采用俯臥位，患側(cè)墊高，常規(guī)消毒鋪巾。通過B超引導(dǎo)定位，行腎穿刺，制作經(jīng)皮腎通道，用EMS三代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石探針擊碎結(jié)石，用負(fù)壓裝置將碎石吸出。結(jié)石取出后留置Fr5雙J管和Fr14腎造瘺管，術(shù)中抽出膿性尿液者行細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后應(yīng)用抗生素治療，發(fā)熱超過38℃患者行血培養(yǎng)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

制定統(tǒng)一表格，記錄患者具體臨床信息，包括患者年齡、性別、術(shù)前血尿常規(guī)、生化指標(biāo)和尿培養(yǎng)病原學(xué)檢查結(jié)果、結(jié)石大??；手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量和灌注液量；術(shù)后是否發(fā)熱、體溫以及用藥情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素Logistic回歸分析，對各個因素進(jìn)行單獨(dú)檢驗(yàn)，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義者納入多因素Logistic模型，并用逐步法篩選，最終得出有統(tǒng)計學(xué)意義的因素。同時計算相對危險度（OR）及其95%置信區(qū)間，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCNL術(shù)后發(fā)熱單因素Logistic回歸分析結(jié)果

380例接受PCNL手術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)熱116例（30.5%），未發(fā)熱264例（69.5%），對所有可能對術(shù)后發(fā)熱有影響的因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)前是否合并尿路感染、是否急性梗阻、結(jié)石直徑、灌注液量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等因素均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

表1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱單因素Logistic回歸分析結(jié)果[n（%）]

2.2 PCNL發(fā)熱多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以患者術(shù)后是否發(fā)熱為應(yīng)變量，將單因素Logistic分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素非條件Logistic回歸模型，模型篩選方法采用逐步法。模型檢驗(yàn)（χ2=52.0913，P<0.01），說明所建立的回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義。最后納入模型的因素包括術(shù)前是否合并尿路感染、結(jié)石直徑、手術(shù)時間和術(shù)中出血量，提示這4個因素為獨(dú)立危險因素。見表2。

表2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近幾年來，隨著PCNL技術(shù)的應(yīng)用，腎結(jié)石的治療已由傳統(tǒng)的開放式手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)性手術(shù)為主，而且有關(guān)設(shè)備的不斷更新和技術(shù)的日益完善，為PCNL在腎結(jié)石治療領(lǐng)域開辟了廣闊前景。PCNL術(shù)后并發(fā)癥難以避免，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的PCNL手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)8.0%～38.0%[5-6]，而發(fā)熱是其最常見的并發(fā)癥之一。本研究PCNL術(shù)后發(fā)熱率為30.5%。經(jīng)多因素Logistic回歸分析得出，術(shù)前是否合并尿路感染、結(jié)石直徑、手術(shù)時間和手術(shù)出血量是術(shù)后發(fā)熱的主要危險因素，根據(jù)這些危險因素，采取有效的預(yù)防和治療措施，可降低術(shù)后發(fā)熱率，控制并發(fā)癥。

術(shù)前尿路感染很大程度上會增加術(shù)后感染率，魏武等[7]研究表明，PCNL術(shù)前合并尿路感染能引起術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）發(fā)生率的增加。麥源等[8]發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并尿路感染、腎積水的患者在術(shù)后發(fā)熱病例中占了近85.7%。PCNL手術(shù)碎石過程中，手術(shù)操作以及結(jié)石碎片可能對腎盂黏膜造成一定的損傷，腎盂黏膜損傷后對細(xì)菌的防御能力隨之下降，細(xì)菌及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素和外毒素將會隨著高壓灌注液逆流入血液，導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生SIRS以及發(fā)熱等一系列的并發(fā)癥。多因素Logistic回歸分析可知，術(shù)前合并尿路感染的OR值為5.693，因此術(shù)前必須明確尿路感染診斷，必要時予以逆行插管或腎穿刺引流，控制感染后方可手術(shù)。糖尿病不利于控制尿路感染，術(shù)前須明確患者是否患糖尿病，同時給予相關(guān)藥物，控制血糖平穩(wěn)。術(shù)中腎穿刺后若發(fā)現(xiàn)尿液渾濁，須收集尿液樣品，術(shù)后進(jìn)行尿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，進(jìn)行有針對性的抗感染治療[9]。

單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果均顯示結(jié)石大小有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），OR值為2.686，對術(shù)后發(fā)熱有影響?？紫椴ǖ萚10]報道結(jié)石大小對PCNL術(shù)后是否發(fā)熱影響較大。結(jié)石大小引起術(shù)后發(fā)熱的原因可能是，大結(jié)石容易發(fā)生梗阻，同時引起尿液淤滯，而結(jié)石是細(xì)菌的良好載體，感染同時增加了結(jié)石大小，兩者相互影響，加重病情。而且術(shù)中碎石的過程相當(dāng)于細(xì)菌釋放的過程，細(xì)菌入血后極易引起術(shù)后感染發(fā)熱。雖然術(shù)前對結(jié)石較大患者無法采取有效措施，但是應(yīng)用抗生素治療，控制感染是相當(dāng)必要的。

手術(shù)過程中諸多因素對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響至關(guān)重要，如手術(shù)時間、出血量、灌注液量、術(shù)中無菌操作觀念等。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示手術(shù)時間、術(shù)中出血量、灌注液量有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而多因素Logistic回歸分析中手術(shù)時間和術(shù)中出血量是危險因素，OR值分別為1.618和8.705。由于PCNL術(shù)中涉及器械很多，如果無菌操作觀念不強(qiáng)，器械受污染，細(xì)菌極易通過手術(shù)通道進(jìn)入患者血液引發(fā)感染。PCNL術(shù)中常使用大量的灌注液，用于保持視野清晰，加快取出碎石和提高手術(shù)效率。手術(shù)時間較長時，使用的灌注液量相應(yīng)增加，導(dǎo)致灌注液大量吸收。有研究證實(shí)PCNL術(shù)中灌注時間的延長將引起液體吸收量的增加[11]。碎石過程可能造成腎盂黏膜損傷，灌注液中的細(xì)菌和內(nèi)毒素容易通過損傷黏膜逆流入血，術(shù)后感染的可能性隨之增大，尤其是術(shù)中大量出血患者，血管開放使感染可能性進(jìn)一步加大，引起術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥[12]。由此可見，過分追求術(shù)野清晰，加大灌注壓力來強(qiáng)行碎石，將增加患者術(shù)后感染的危險性。統(tǒng)計學(xué)分析也顯示手術(shù)時間長，出血量大的患者術(shù)后發(fā)熱比例較大。因此，PCNL手術(shù)需嚴(yán)格控制手術(shù)時間、減少灌注液量，對于術(shù)中出血量>500 mL者，不能強(qiáng)行完成手術(shù)，可留置F 14～F 16造瘺管壓迫止血，之后進(jìn)行分期手術(shù)取石。

綜上所述，為有效減少PCNL術(shù)后發(fā)熱，可采取如下措施：術(shù)前應(yīng)用抗生素治療尿路感染；術(shù)中嚴(yán)格操作規(guī)范，控制手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和灌注液量；對于手術(shù)時間長和出血量大者，考慮二期手術(shù)。

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