農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣模式探討

王海江，廖 菁，蔡 力，韓 亮，文永思

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072;2.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 成都 610041)

為貫徹落實(shí)國(guó)家疾病防治“前移”和重點(diǎn)“下移”的發(fā)展戰(zhàn)略，切實(shí)推進(jìn)“四川省科技服務(wù)民生工程專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案(綱要)(2008～2010年)”開(kāi)展［1］，加強(qiáng)基層衛(wèi)生適宜技術(shù)和產(chǎn)品的研究、推廣示范及應(yīng)用。項(xiàng)目組從2009年3月起，按照保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的醫(yī)改要求，緊密結(jié)合農(nóng)村服務(wù)需求，以提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)療服務(wù)能力為根本，以推廣基層常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，確保適宜技術(shù)“學(xué)得會(huì)、用得上、有效果、可持續(xù)”，建立探討適宜技術(shù)推廣模式，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)均等化，縮小城鄉(xiāng)區(qū)域間人民醫(yī)療衛(wèi)生水平差距。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)促進(jìn)地震災(zāi)區(qū)重建與服務(wù)民生需求，選擇在四川汶川、茂縣、安縣、石綿、綿竹、名山、寶興7個(gè)重災(zāi)區(qū)縣(市)和內(nèi)江、雙流等2個(gè)非災(zāi)區(qū)市縣開(kāi)展農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣。

1.2 模式的建立 采用文獻(xiàn)分析、問(wèn)卷調(diào)查、專家咨詢、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、快速評(píng)價(jià)法［2］等收集農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)存在的問(wèn)題和需求。應(yīng)用快速評(píng)價(jià)法從國(guó)家和四川省農(nóng)村適宜技術(shù)庫(kù)中遴選出社會(huì)效益突出、成熟安全、經(jīng)濟(jì)有效、易于推廣、適宜地震災(zāi)區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生單位開(kāi)展的15項(xiàng)技術(shù)(其中包含課題承擔(dān)單位醫(yī)學(xué)技術(shù)優(yōu)勢(shì)研發(fā)出的4項(xiàng)衛(wèi)生適宜技術(shù))，應(yīng)用推廣。①組織模式:由省衛(wèi)生行政部門牽頭，課題牽頭單位(省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))技術(shù)支撐并依托當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)組織開(kāi)展。組織模式一:由項(xiàng)目縣衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織技術(shù)推廣，并與課題負(fù)責(zé)單位(省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))簽訂協(xié)議。組織協(xié)調(diào)全縣適宜技術(shù)培訓(xùn)，將任務(wù)指標(biāo)納入當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機(jī)構(gòu)年度目標(biāo)考核內(nèi)容，完成規(guī)定任務(wù)。安縣、石綿、綿竹、名山、寶興5個(gè)災(zāi)區(qū)縣(市)、雙流縣和內(nèi)江市應(yīng)用此方式。組織模式二:由項(xiàng)目縣1家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織技術(shù)推廣，并與課題負(fù)責(zé)單位(省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))簽訂協(xié)議，組織協(xié)調(diào)全縣適宜技術(shù)培訓(xùn)，完成規(guī)定任務(wù)。汶川、茂縣2個(gè)重災(zāi)區(qū)縣應(yīng)用此方式。主要由于以上兩個(gè)災(zāi)區(qū)縣，其衛(wèi)生行政部門恢復(fù)重建任務(wù)重，精力與時(shí)間有限，無(wú)法組織負(fù)責(zé)技術(shù)推廣。②適宜技術(shù)的研發(fā)與篩選模式:首先從農(nóng)村適宜技術(shù)庫(kù)中按照地區(qū)疾病譜、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及災(zāi)后衛(wèi)生狀況等實(shí)情出發(fā)，承擔(dān)單位研發(fā)適宜技術(shù)。其次制作需求調(diào)查表，涵蓋國(guó)家和省衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目庫(kù)和承擔(dān)單位研發(fā)的適宜技術(shù)，提供給項(xiàng)目縣縣鄉(xiāng)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由其根據(jù)各自不同病分布特征、疾病防治需要和特點(diǎn)，選擇適宜技術(shù)。最后按照需求統(tǒng)計(jì)結(jié)果實(shí)施推廣應(yīng)用(見(jiàn)圖1)。③培訓(xùn)推廣模式:第一，采用到項(xiàng)目縣現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展免費(fèi)培訓(xùn)。第二，在每個(gè)項(xiàng)目縣選擇1所縣(市)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“二級(jí)技術(shù)培訓(xùn)與應(yīng)用基地”開(kāi)展分級(jí)培訓(xùn)，并充分利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，在基地免費(fèi)裝備遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教學(xué)等網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)開(kāi)展遠(yuǎn)程培訓(xùn)。第三，邀請(qǐng)衛(wèi)生技術(shù)人員來(lái)課題負(fù)責(zé)單位免費(fèi)進(jìn)修。將衛(wèi)生適宜技術(shù)培訓(xùn)材料歸納整理成通俗易懂的健康處方，交由參加培訓(xùn)的人員自我或其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用，或與患者推廣。立足于提高醫(yī)師全科醫(yī)療水平，重點(diǎn)推進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)均等化，提高居民健康意識(shí)，促進(jìn)居民健康行為，適應(yīng)人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。以上多種培訓(xùn)推廣方式相結(jié)合。

圖1 適宜技術(shù)的研發(fā)篩選模式

1.3 質(zhì)量控制 ①培訓(xùn)效果質(zhì)控:制作和使用培訓(xùn)效果評(píng)估表，由接受培訓(xùn)的人員在培訓(xùn)前后分別填寫，考核培訓(xùn)效果及滿意度，修正和改良培訓(xùn)方式和內(nèi)容。②成立三級(jí)質(zhì)控體系:成立三級(jí)質(zhì)控體系。課題牽頭單位為一級(jí)質(zhì)控單位;項(xiàng)目縣二級(jí)培訓(xùn)基地為二級(jí)質(zhì)控單位;參加培訓(xùn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為三級(jí)質(zhì)控單位。首先各級(jí)質(zhì)控單位確定一名質(zhì)控員，將存在的問(wèn)題、意見(jiàn)、建議等及時(shí)反饋給上一級(jí)質(zhì)控人員。其次制定過(guò)程和終末報(bào)表，各質(zhì)控員逐級(jí)填寫上報(bào)。一級(jí)質(zhì)控員還不定期到現(xiàn)場(chǎng)抽查應(yīng)用情況。到項(xiàng)目縣醫(yī)院或衛(wèi)生局查看各類管理制度、學(xué)習(xí)簽到表，教案等資料;并現(xiàn)場(chǎng)選定1至2家已開(kāi)展適宜技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，了解開(kāi)展適宜技術(shù)的情況;根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)等。督導(dǎo)和落實(shí)適宜技術(shù)的推廣和應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1 推廣應(yīng)用情況 截至2011年7月31日，項(xiàng)目共推廣15項(xiàng)衛(wèi)生適宜技術(shù)，共培訓(xùn)3579名醫(yī)護(hù)人員，培訓(xùn)人數(shù)中有3122名(占總?cè)藬?shù)87.23%)完成培訓(xùn)前后測(cè)評(píng)。培訓(xùn)效果明顯，表現(xiàn)為培訓(xùn)后參加人員答題正確率提高了16.13%。同時(shí)有1937人醫(yī)護(hù)人員參與滿意度調(diào)查，其中1875名(占總?cè)藬?shù)96.80%)對(duì)培訓(xùn)感到滿意。

2.2 組織模式運(yùn)行情況 組織模式一:當(dāng)?shù)匦l(wèi)生政府組織，運(yùn)行通暢，質(zhì)控有效，持續(xù)培訓(xùn)效果好。組織模式二:當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)組織，運(yùn)行不通暢，質(zhì)控效果差，持續(xù)培訓(xùn)效果差。

2.3 激勵(lì)反饋 該課題實(shí)施中，根據(jù)參加培訓(xùn)人員建議，將衛(wèi)生適宜技術(shù)再申報(bào)為繼續(xù)教育項(xiàng)目，參加培訓(xùn)推廣的衛(wèi)生技術(shù)人員，均可以獲得學(xué)分。2009～2010年沒(méi)有繼續(xù)教育學(xué)分，參加培訓(xùn)推廣為1506人次;2010～2011年有繼續(xù)教育學(xué)分，參加培訓(xùn)推廣為2073人次。

3 討論

形成一套可行的農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣模式，將有利于提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，逐步縮小城鄉(xiāng)二元地區(qū)的差距發(fā)揮重要作用，真正讓農(nóng)民看得上病、看得起病、看得好病，提高農(nóng)民健康水平。

3.1 組織模式 作為公益事業(yè)，農(nóng)村適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣，政府有不可推卸的責(zé)任和義務(wù)［4］。本次推廣運(yùn)行結(jié)果也反映出，政府牽頭效果明顯。因此建立政府部門主導(dǎo)、研究院所牽頭、院所地方合作、專家資源支持的運(yùn)行模式，以期創(chuàng)建院所地方合作推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)的長(zhǎng)效機(jī)制。

3.2 運(yùn)行機(jī)制 ①明確相關(guān)部門(機(jī)構(gòu))職責(zé)。省級(jí)衛(wèi)生行政部門牽頭，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)支持。成立由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，縣鄉(xiāng)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與的農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣工作組，全面負(fù)責(zé)農(nóng)村適宜技術(shù)組織、實(shí)施和協(xié)調(diào)。分級(jí)簽訂任務(wù)協(xié)議，任務(wù)指標(biāo)納入當(dāng)?shù)卣甓饶繕?biāo)考核內(nèi)容。使各部門各單位人員明確自己在技術(shù)推廣工作中的角色、職責(zé)和任務(wù)。實(shí)行任務(wù)與經(jīng)費(fèi)掛鉤，權(quán)利與義務(wù)掛鉤。建設(shè)一批以縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位為龍頭的適宜技術(shù)推廣示范基地，通過(guò)示范基地建設(shè)，開(kāi)展一批適宜衛(wèi)生技術(shù)，培養(yǎng)一批農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)骨干，建設(shè)一批特色?？疲⒁粋€(gè)適宜技術(shù)推廣網(wǎng)絡(luò)，帶動(dòng)縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院和村衛(wèi)生室，形成縣鄉(xiāng)村適宜技術(shù)一體化推廣(見(jiàn)圖2)。②建立質(zhì)量控制體系。構(gòu)建省縣鄉(xiāng)三級(jí)衛(wèi)生適宜技術(shù)質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)和完善三級(jí)衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣工作聯(lián)系人制度。分別開(kāi)展過(guò)程和終末質(zhì)控，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目推廣應(yīng)用情況、學(xué)員滿意度測(cè)評(píng)等方面的評(píng)估，為技術(shù)推廣提供科學(xué)評(píng)價(jià)和引退機(jī)制，促進(jìn)衛(wèi)生適宜技術(shù)科學(xué)、可持續(xù)推廣。③制度建設(shè):制定目標(biāo)管理、責(zé)任追究、效績(jī)考核與獎(jiǎng)罰、聯(lián)絡(luò)員度、督查通報(bào)和技術(shù)督導(dǎo)等制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其技術(shù)人員提出具體工作目標(biāo)和要求。

圖2 模式運(yùn)行機(jī)制

為提高項(xiàng)目縣衛(wèi)生行政部門和適宜技術(shù)推廣示范基地的工作開(kāi)展，對(duì)各地衛(wèi)生適宜技術(shù)任務(wù)完成情況，進(jìn)行評(píng)級(jí)，獲得好評(píng)的頒發(fā)一定獎(jiǎng)勵(lì)。衛(wèi)生適宜技術(shù)培訓(xùn)與繼續(xù)教育相結(jié)合，即參加適宜技術(shù)培訓(xùn)推廣衛(wèi)生技術(shù)人員，經(jīng)考核合格后授予學(xué)分。發(fā)揮衛(wèi)生技術(shù)人員的主觀能動(dòng)性。符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，對(duì)示范縣所有技術(shù)人員免費(fèi)培訓(xùn)，免費(fèi)進(jìn)修并給予一定的生活補(bǔ)貼［3］。針對(duì)二級(jí)推廣基地免費(fèi)安裝遠(yuǎn)程系統(tǒng)等，促進(jìn)基層與各大型醫(yī)院信息教育對(duì)接。

3.3 技術(shù)篩選及應(yīng)用 及時(shí)準(zhǔn)確地篩選出農(nóng)村需要、先進(jìn)實(shí)用技術(shù)，并推廣應(yīng)用。只有篩選好，才能推廣好。篩選技術(shù)要與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)需求相結(jié)合，因地制宜。要注重農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)相結(jié)合。從提高農(nóng)村地區(qū)疾病的篩查診治能力出發(fā)，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)和專業(yè)建設(shè)相結(jié)合。充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主性。促進(jìn)適宜技術(shù)在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我引進(jìn)及應(yīng)用。

3.4 建立綜合管理機(jī)制 建立衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣管理功能的網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)。不但具有發(fā)布信息，公布進(jìn)度，工作安排和成果，反饋問(wèn)題等功能，還包括需求收集、進(jìn)度管理、過(guò)程質(zhì)控、數(shù)據(jù)分析、效果評(píng)價(jià)、患者滿意度調(diào)查、決策分析，實(shí)現(xiàn)與遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)咨詢、會(huì)診、教學(xué)、培訓(xùn)系統(tǒng)的對(duì)接等管理功能的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

建立綜合管理機(jī)制(見(jiàn)圖3)。通過(guò)建立衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣管理信息系統(tǒng)，提供公共平臺(tái)服務(wù)功能，可以及時(shí)、系統(tǒng)的完成適宜技術(shù)信息的分類和編輯，掌握本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平現(xiàn)狀。依托平臺(tái)開(kāi)展綜合管理，形成醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的需求與篩選的多向反饋，達(dá)到海量數(shù)據(jù)分析，方便衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣和開(kāi)展的情況進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量控制，終未考核表彰，衛(wèi)生適宜技術(shù)知識(shí)介紹及科學(xué)普及等，徹底地實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙管理的信息支撐和系統(tǒng)規(guī)劃。

圖3 綜合管理機(jī)制

［1］四川省科技廳.四川省科技服務(wù)民生工程專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案綱要(2008～2010年)［S］.2008.

［2］李雪梅，孟慶躍，李順平，等.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)評(píng)估篩選研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2010，26(7):935-936.

［3］鄒嘉明.關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣機(jī)制的思考［J］.中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2006，19(6):329-332.