汶川地震中早期評估一線醫(yī)院危重傷患者死亡風(fēng)險的多因素分析

杜鑫淼，胡海，曹鈺，何謙，唐時元，龍虹宇，何亞榮

汶川地震中早期評估一線醫(yī)院危重傷患者死亡風(fēng)險的多因素分析

杜鑫淼，胡海，曹鈺，何謙，唐時元，龍虹宇，何亞榮

目的：探討汶川地震中早期評估一線醫(yī)院危重傷患者死亡風(fēng)險的因素。方法：回顧性分析了四川大學(xué)華西醫(yī)院地震傷員傷情數(shù)據(jù)庫中2008年5月12日汶川地震后一線醫(yī)院收治的危重傷患者，其中死亡31例，并納入年齡與死亡患者相似的存活患者作為對照組744例，并記錄是否開放傷，是否擠壓掩埋，呼吸頻率，收縮壓，平均動脈壓，脈搏，體溫，格拉斯哥昏迷評分，胸廓擠壓試驗(yàn)是否陽性以及是否存在腹部壓痛共10項可能影響預(yù)后且能在早期獲得的指標(biāo)。以logistic回歸進(jìn)行多因素分析，篩選汶川地震中早期評估一線醫(yī)院危重傷患者的死亡風(fēng)險因素。結(jié)果：收縮壓（＜90mmHg），格拉斯哥昏迷評分（＜12分）以及出現(xiàn)腹部壓痛是汶川地震中早期評估一線醫(yī)院危重傷患者的死亡風(fēng)險因素。結(jié)論：地震中一線醫(yī)院若早期發(fā)現(xiàn)患者收縮壓降低，格拉斯哥昏迷評分低于12分以及出現(xiàn)腹部壓痛，此類患者死亡風(fēng)險較高，建議密切監(jiān)測積極治療，或在病情穩(wěn)定后盡早轉(zhuǎn)二線救治醫(yī)院。

地震；死亡風(fēng)險；早期評估

R 197.32

我國是地震高發(fā)國家，以7%的陸地面積承載了全球33%的大陸強(qiáng)震[1]。2008年5月12日發(fā)生的汶川地震是近10年國際范圍內(nèi)除印尼、海地地震外傷亡最重的一次[2]。據(jù)統(tǒng)計，一線醫(yī)院（地震重災(zāi)區(qū)本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或帳篷醫(yī)院等）重癥搶救無效死亡為地震傷員早期院內(nèi)死亡的高峰之一[3]，因此建議一線醫(yī)院將病情條件允許的危重傷員盡早轉(zhuǎn)二線救治醫(yī)院[4]，然而目前尚無統(tǒng)計資料說明如何早期、快速地篩選及判斷死亡風(fēng)險高的危重患者。四川大學(xué)華西醫(yī)院在汶川地震之后搜集了多家醫(yī)院近30 000例地震傷員數(shù)據(jù)，建立了地震傷員傷情數(shù)據(jù)庫，本研究通過查詢地震傷員傷情數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，旨在了解一線醫(yī)院危重傷患者死亡風(fēng)險的因素，為選擇從一線醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至二線醫(yī)院的地震傷員提供早期評估的依據(jù)。

1 資料和方法

表1 Logistic 回歸的各項指標(biāo)說明與變量賦值

回顧性分析了四川大學(xué)華西醫(yī)院地震傷員傷情數(shù)據(jù)庫中2008年5月12日汶川地震后一線醫(yī)院收治的危重傷患者，其中資料較為齊全的死亡患者31例，并納入年齡與死亡患者相同的存活患者作為對照組共744例，并記錄是否開放傷，是否擠壓掩埋，呼吸頻率，收縮壓，平均動脈壓，脈搏，體溫，格拉斯哥昏迷評分（GCS），胸廓擠壓試驗(yàn)是否陽性以及是否存在腹部壓痛共10項可能影響預(yù)后且能在一線醫(yī)院早期獲得的指標(biāo)。各項指標(biāo)說明與賦值，見表1。采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計分析，以logistic回歸方法進(jìn)行多因素分析，篩選汶川地震中早期評估一線醫(yī)院危重傷患者的死亡風(fēng)險因素。P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 一般情況研究納入地震傷員傷情數(shù)據(jù)庫中2008年5月12日汶川地震后一線醫(yī)院收治的危重傷患者共775例，其中死亡患者31例，男16例，女15例，男:女=1:0.94，年齡（43.2±23.1）歲，并納入年齡與死亡患者相似的存活患者作為對照組744例，男351例，女393例，男:女=1:1.12，年齡（43.1± 22.5）歲。

2.2 汶川地震中死亡組與對照組的各項指標(biāo)比較呼吸頻率異常，腹部壓痛，收縮壓，平均動脈壓，脈搏，低體溫，格拉斯哥評分低于12分共7項因素在死亡組與存活組之間有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

2.3 logistic 回歸分析結(jié)果收縮壓（＜90mmHg），格拉斯哥昏迷評分（＜12分）以及出現(xiàn)腹部壓痛是汶川地震中早期評估一線醫(yī)院危重傷患者的死亡風(fēng)險因素。見表3。

3 討論

表2 汶川地震中死亡組與對照組的各項因素構(gòu)成情況比較（n=775）

2008年5月12日14：28中國汶川地區(qū)發(fā)生8.0級地震，烈度高達(dá)11級，波及四川、甘肅、陜西237縣，災(zāi)區(qū)總面積約50萬平方公里。截止到震后137天，確認(rèn)69 227人遇難，374 643人受傷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑物與醫(yī)務(wù)人員損失慘重，醫(yī)療服務(wù)能力嚴(yán)重受損。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)無法有效治療地震所造成大量傷員，因此震后大批量傷員向其他地區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)[5]。汶川地震中，醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)分三級進(jìn)行：第一級轉(zhuǎn)運(yùn)將急救現(xiàn)場的傷員就近后送到重災(zāi)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或帳篷醫(yī)院等（統(tǒng)稱一線醫(yī)院）；第二級轉(zhuǎn)運(yùn)對一線醫(yī)院內(nèi)的傷員進(jìn)一步檢傷分類及分流，將需要后送的傷員繼續(xù)向非重災(zāi)區(qū)的近災(zāi)區(qū)區(qū)域性中心醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)（統(tǒng)稱二線醫(yī)院）；第三級轉(zhuǎn)運(yùn)是將二線醫(yī)院中傷情穩(wěn)定、適合轉(zhuǎn)運(yùn)的傷病員跨省后送至全國范圍內(nèi)的中心醫(yī)院（統(tǒng)稱三線醫(yī)院）。據(jù)衛(wèi)生部資料統(tǒng)計[3]，一線醫(yī)院（地震重災(zāi)區(qū)本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或帳篷醫(yī)院等）重癥搶救無效死亡為地震傷員早期院內(nèi)死亡的高峰之一[3]。因此建議一線醫(yī)院將病情暫時穩(wěn)定的危重傷員盡早轉(zhuǎn)二線救治醫(yī)院[6]，然而尚無統(tǒng)計學(xué)依據(jù)說明一線醫(yī)院該如何早期、快速地篩選及判斷死亡風(fēng)險高的危重患者。Papadopoulos IN等[7]通過對1999年雅典地震后111例死亡患者的解剖分析后認(rèn)為地震早期死亡的主要死亡風(fēng)險因素是掩埋窒息和軀干鈍性傷。Schul tz CH等[8]認(rèn)為地震傷早期難以救治的死亡因素是諸如頭胸部位的嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)而引起的意識障礙和呼吸異常。Wen J等的研究發(fā)現(xiàn)擠壓綜合征也是地震死亡的危險因素[9]。我們在以前對于群體傷的研究中發(fā)現(xiàn)格拉斯哥昏迷評分聯(lián)合患者的生命體征的評估對于此類患者的預(yù)后評估有意義，同時也發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場未處理的開放傷是此類患者的一個死亡危險因素[10-11]。

表3 logistic 多因素回歸分析后方程中的變量

據(jù)國內(nèi)外的文獻(xiàn)資料，本研究納入了是否開放傷，是否擠壓掩埋，胸廓擠壓試驗(yàn)是否陽性、是否存在腹部壓痛，格拉斯哥昏迷評分，以及生命體征（呼吸頻率，收縮壓，平均動脈壓，脈搏，體溫）共10項可能影響預(yù)后且能在一線醫(yī)院早期獲得的指標(biāo)，篩選出影響一線醫(yī)院死亡風(fēng)險的危險因素：收縮壓（＜90mmHg），格拉斯哥昏迷評分（＜12分），及出現(xiàn)腹部壓痛三項指標(biāo)。其中，收縮壓（＜90mmHg）通常提示創(chuàng)傷性休克；格拉斯哥昏迷評分（＜12分）通常提示顱內(nèi)損傷；腹部壓痛通常提示腹部臟器損傷。

在本研究的篩選因素中，胸部擠壓試驗(yàn)陽性患者并未能進(jìn)入回歸方程，這并非說明胸部擠壓試驗(yàn)陽性患者不是危重傷員，究其原因，這類傷員由于傷勢過重且難以在短時間內(nèi)得到有效治療而在救治現(xiàn)場死亡[12]，這些患者并未到達(dá)醫(yī)院已經(jīng)死亡，因而在本研究中由于納入的是一線醫(yī)院院內(nèi)死亡的情況，故而其并非一線醫(yī)院院內(nèi)死亡主要因素。因此也可解釋呼吸頻率異常未進(jìn)入回歸方程的情況。而對于體溫，是否開放傷，是否擠壓掩埋，平均動脈壓，脈搏等另外幾個未進(jìn)入回歸方程的指標(biāo)，其評估意義有待進(jìn)一步研究。

地震中一線醫(yī)院若早期發(fā)現(xiàn)患者收縮壓降低，格拉斯哥昏迷評分低于12分以及出現(xiàn)腹部壓痛，此類患者死亡風(fēng)險較高，建議密切監(jiān)測，積極治療，或在病情穩(wěn)定后盡早轉(zhuǎn)二線救治醫(yī)院[12-13]。

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610041四川成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科（杜鑫淼，胡海，曹鈺，何謙，唐時元，龍虹宇，何亞榮）

胡海，E-mai l：whoisyoung2@yahoo.com.cn

2012-09-27）