直升機(jī)與城市創(chuàng)傷急救系統(tǒng)

陸一鳴

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院急診部，上海 200025)

對于急性創(chuàng)傷患者，急救時間是其救治成功率的關(guān)鍵因素。而直升機(jī)憑借其不受道路狀況限制及快速的飛行速度而在創(chuàng)傷患者的緊急救治中受到關(guān)注。一些早期進(jìn)行的直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)創(chuàng)傷患者的研究都證實患者的死亡率有所下降。Baxt and Moody［1］在比較了直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)以及地面轉(zhuǎn)運(yùn)兩種方式患者的預(yù)測及實際死亡率后發(fā)現(xiàn)死亡率下降50%，并且同時發(fā)現(xiàn)使用直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的嚴(yán)重頭顱外傷患者其死亡率也下降了9%［2］。來自美國馬薩諸塞州的Thomas等也報道了使用直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的鈍挫傷患者其死亡率較地面轉(zhuǎn)運(yùn)的患者下降24%［3］。來自德國德累斯頓大學(xué)附屬醫(yī)院的Biewener A也在其研究中發(fā)現(xiàn)得益于直接轉(zhuǎn)送至創(chuàng)傷中心，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者死亡率下降50%［4］。

與此相反，另外一些研究則發(fā)現(xiàn)使用直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)并不能改善患者的預(yù)后，并且最近的一些研究進(jìn)一步提示直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者病情并不都是十分嚴(yán)重。比較城市中鈍挫傷患者使用直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)和地面轉(zhuǎn)運(yùn)的研究也沒有發(fā)現(xiàn)二者存活率有顯著性差異［5～7］。但以往的研究多存在樣本量較小、單中心等問題。

美國紐約羅切斯特大學(xué)的Joshua進(jìn)行的研究是第一個覆蓋整個國家范圍的研究，并且是納入直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者例數(shù)最多的一次研究。此次研究共納入258387例患者，其中16%為直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，84%為地面轉(zhuǎn)運(yùn)，并對所有患者的損傷嚴(yán)重程度、醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療資源的使用情況及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行研究比較［8］。直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)組的平均損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)為(15.9±12.3)分，高于地面轉(zhuǎn)運(yùn)組［(10.2±9.5)分，P＜0.01］，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)組ISS＞15分的患者百分比也高于地面轉(zhuǎn)運(yùn)組(42.6%vs 20.8%OR 2.83，95%CI 2.76～2.89)。直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)組患者ICU住院率更高(43.5%vs 22.9%，OR 2.58，95%CI 2.53～2.64)，并且有更多的患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣(20.8%vs 7.4%，OR 3.30，95%CI 3.21 ～3.40)。進(jìn)行校正后，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)是生存率和出院的預(yù)測因子(OR 1.22，95%CI 1.17 ～1.27;OR 1.05，95%CI 1.02～1.07)。

研究中發(fā)現(xiàn)直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)組中約43%的患者其損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)大于15分，幾乎是地面轉(zhuǎn)運(yùn)組的3倍。直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)組患者也更易于出現(xiàn)頭部及腹部的嚴(yán)重?fù)p傷。幾乎一半的直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者需要入住ICU，五分之一的患者需要平均一周的機(jī)械通氣，近五分之一的患者需要進(jìn)行急診手術(shù)。直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者較地面住院患者病情更加嚴(yán)重，并且更加需要使用創(chuàng)傷中心里的各項醫(yī)療資源。在研究中發(fā)現(xiàn)直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)組中約57%患者的ISS≤15分，由此可以看出過度分診現(xiàn)象仍然存在。早期的研究認(rèn)為直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者平均ISS較高，約為36分［9］。而近期的實驗報道該值為 16 ～ 29 分［10，11］。此外，過度分診使用直升飛機(jī)現(xiàn)象不僅依然存在，并且呈現(xiàn)一個上升的態(tài)勢。一部分可能是因為直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)作為商業(yè)運(yùn)作存在相互競爭［12］，另外一種原因可能是急救指揮中心僅根據(jù)損傷機(jī)制或類型等指標(biāo)來決定是否啟用直升機(jī)，而不是根據(jù)實際的病情程度［7］。一些專家呼吁不要再以損傷機(jī)制作為是否啟用直升機(jī)救援的衡量標(biāo)準(zhǔn)［13］。在本次研究中，也可以發(fā)現(xiàn)隨著轉(zhuǎn)運(yùn)時間的增加，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)組的病情嚴(yán)重程度大幅下降。這一點(diǎn)也說明在決定是否使用直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，轉(zhuǎn)送距離及地形等因素較損傷嚴(yán)重程度發(fā)揮更大的作用。在校正了患者、損傷及醫(yī)院等影響因素后，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)組患者最終的出院存活率較高。

較高的出院存活率得益于快速的即刻轉(zhuǎn)運(yùn)。直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)組平均轉(zhuǎn)運(yùn)時間要比地面轉(zhuǎn)運(yùn)組多4分鐘，但考慮到二者速度的差異，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)組轉(zhuǎn)運(yùn)的距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于地面轉(zhuǎn)運(yùn)組。其次，空中救援團(tuán)隊可能比地面團(tuán)隊能夠為患者提供更高級的生命支持手段。這可能受到兩方面的影響;第一，空中施救者受到較好的培訓(xùn)，并被許可對患者實施氣管插管、氣管切開或輸注血液制品等干預(yù)措施［14］。第二，空中救援團(tuán)隊往往會被派遣執(zhí)行大型群體性災(zāi)害事件的救援任務(wù)，這使得他們在處理危重患者時更富有經(jīng)驗及信心。Thomas等［3］也在他的研究中用空中施救者98%的氣管插管成功率證明了這一點(diǎn)。最后，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)相較地面轉(zhuǎn)運(yùn)不受任何地形限制，這也是使用直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)能夠獲益的最常見的情況。

盡管現(xiàn)代創(chuàng)傷救治模式有了飛躍的發(fā)展，但將患者快速、有效地送至有完備救治能力的創(chuàng)傷中心仍然是至關(guān)重要的基本原則。直升機(jī)的機(jī)動性和迅速性可以有效縮短急救轉(zhuǎn)運(yùn)時間，并且不受路面狀況等限制。早期直升機(jī)醫(yī)療救援僅用于重大災(zāi)難事故的處理，而現(xiàn)今空中救護(hù)的主要任務(wù)是在第一時間將救護(hù)人員及急救設(shè)備送往醫(yī)療事發(fā)地點(diǎn)，對傷病員及時進(jìn)行救治，并根據(jù)病情將傷病員迅速運(yùn)往相應(yīng)的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療?，F(xiàn)階段參加日常救護(hù)服務(wù)的直升機(jī)包括提供緊急醫(yī)療救助的急救直升機(jī)和進(jìn)行危重患者轉(zhuǎn)院的重癥轉(zhuǎn)運(yùn)直升機(jī)。近年來更有一種趨勢將直升機(jī)裝備成雙用途系統(tǒng)，即兩用直升機(jī)。與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家相比，我國空中急救體系發(fā)展相對滯后?？上驳氖?，上海市在這方面做了可貴的嘗試。2010上海世博會前夕，上海市政府成立了上海市警航隊，配備了四架由歐直公司生產(chǎn)的直升機(jī)，并與首批獲準(zhǔn)可以升降直升機(jī)的上海交大瑞金醫(yī)院合作成功救治了多批患者。作為急救醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，急救直升機(jī)可以為各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供醫(yī)療保障，空中急救也是急診醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的一個方向。盡管面臨諸如設(shè)備、人員、技術(shù)和運(yùn)作等問題，我們?nèi)詰?yīng)在有條件地區(qū)整合相關(guān)力量完善空中救護(hù)體系，提升我國院前急救醫(yī)療水平。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科成立于1985年，為我國醫(yī)院中最早成立的急診科及最早建立的急診醫(yī)學(xué)碩士研究生點(diǎn)(1988年)之一。它還是衛(wèi)生部全國院前急救培訓(xùn)中心臨床基地，衛(wèi)生部國際緊急救援網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，上海市化學(xué)災(zāi)害事故應(yīng)急救援和定點(diǎn)收治醫(yī)院，上海市公共衛(wèi)生急診醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科。2008年成為美國心臟學(xué)會(AHA)授權(quán)的心肺復(fù)蘇和急救技術(shù)培訓(xùn)中心(頒發(fā)國際通用AHA授予的BLS和ACLS學(xué)員和導(dǎo)師證書)。2010年為上海市急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師基地和組長單位。目前擁有急診醫(yī)學(xué)(含創(chuàng)傷)?？漆t(yī)生31名和護(hù)士160名，獨(dú)立的1萬多平方米的急診樓，擁有自己的急癥內(nèi)科病房(床位36張)和急診創(chuàng)傷外科病房(床位36張)、急診 ICU(床位18張)、心肺復(fù)蘇和急救技術(shù)培訓(xùn)中心和實訓(xùn)基地、上海市院前急救中心(120)瑞金分站(8輛救護(hù)車)，以及2010年投入使用的為搶救患者使用的直升飛機(jī)停機(jī)坪，是上海市最大的急診急救中心之一，見圖1～圖4。

瑞金醫(yī)院急診科年診治患者28萬余人，接受救護(hù)車約7000輛，搶救急診患者18000人次(搶救成功率達(dá)97%)，急診綜合性ICU每年收治急危重創(chuàng)傷患者500余人。除了各項常規(guī)的急診急救檢查操作外，急診科還開展了急診床邊B超，急診溶栓，急診纖維支氣管鏡、急診血液凈化、亞低溫治療、經(jīng)皮氣管切開和胃造瘺等各種新技術(shù)、新操作。瑞金醫(yī)院急診具有快捷、高效、合理的急診急救體系，急診實行分區(qū)化治療(普通急診，中重度急診，急危重復(fù)蘇和多發(fā)性創(chuàng)傷)，胸痛單元和24小時PTCA小組，卒中單元和24小時神外介入小組，急性重癥胰腺炎治療小組，燒傷急救中心等，特別是2008年急診科建立了創(chuàng)傷急救中心，把急診外科、神經(jīng)外科、傷骨科、灼傷科等進(jìn)行資源優(yōu)化組合，逐步建立多學(xué)科治療創(chuàng)傷患者的協(xié)同工作機(jī)制和院內(nèi)外立體(直升飛機(jī))急救的綠色通道，已成為一個組織體系先進(jìn)、多學(xué)科高效合作的急救中心。瑞金醫(yī)院急診科的專業(yè)特色是急性中毒的診治、心肺復(fù)蘇、各種急危重癥的ICU監(jiān)護(hù)治療和心源性腦梗死及多發(fā)性創(chuàng)傷的防治。急診科?？漆t(yī)生全是碩士學(xué)位以上學(xué)位，20人曾在法國、美國、日本、以色列等國家學(xué)習(xí)進(jìn)修。瑞金醫(yī)院急診科還與國外醫(yī)學(xué)院校相同專業(yè)科室和急救中心有著廣泛密切的聯(lián)系，如與瑞金醫(yī)院急診科荷蘭鹿特丹ERASMUS大學(xué)創(chuàng)傷中心(上海與鹿特丹姐妹城市合作項目)，與法國里昂衛(wèi)生局和HERRIOT醫(yī)院急救創(chuàng)傷中心(法國衛(wèi)生部資助項目)，與美國馬利蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心和威斯康新州急救中心(美國NIH，HOPE基金會資助項目)等多項合作，并曾接受50多名法、德、奧地利等國的醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生來科里學(xué)習(xí)進(jìn)修與交流，在國外具有一定的影響。

圖1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院;圖2 瑞金醫(yī)院急診樓;圖3 瑞金醫(yī)院直升飛機(jī)停機(jī)坪;圖4 瑞金醫(yī)院急診部空中救援醫(yī)療隊

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