Wellens綜合征再認(rèn)識

余劍波，朱繼紅

(北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科，北京 100044)

Wellens綜合征是一種與冠狀動(dòng)脈左前降支近端嚴(yán)重狹窄(≥70% ～85%)有關(guān)的心電圖T波改變，是不穩(wěn)定心絞痛的一個(gè)亞型，也是一種嚴(yán)重的急性冠狀動(dòng)脈綜合征。這類患者的絕大多數(shù)在平均住院8.5天內(nèi)發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死［1，2］。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生心肌梗死的最短時(shí)間為患者到達(dá)急診的55分鐘［3］。盡管藥物保守治療控制這類患者的癥狀發(fā)作效果比較好，但最終結(jié)局很差，冠狀動(dòng)脈造影之后往往需要早期介入或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。這一疾病的自然轉(zhuǎn)歸是廣泛前壁心肌梗死，若不發(fā)生心肌梗死也會出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能不全或死亡。很多臨床醫(yī)生由于不能很好地識別這一心電圖表現(xiàn)，往往導(dǎo)致治療延誤，甚或?yàn)榇_診而進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引發(fā)猝死［4］。本文目的是引起臨床醫(yī)生對這一特殊心電圖現(xiàn)象的重視，提高急診胸痛診斷準(zhǔn)確率，減少診治延誤和改善患者預(yù)后。

1982年，Wellens和de Zwann等首次描述了一組心肌缺血的亞組患者，在連續(xù)住院的145例不穩(wěn)定心絞痛患者中，26例(18%)存在一種特殊T波改變，在未能及時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的16例患者組中，12例(75%)在住院期間發(fā)生廣泛前壁心肌梗死。12例患者中的11例患者發(fā)生心肌梗死的時(shí)間為1～23天，平均為8.5天。由此他們認(rèn)為，存在這種心電圖表現(xiàn)的不穩(wěn)定心絞痛患者演變?yōu)榍氨谛募」Ｋ里L(fēng)險(xiǎn)很高，需要接受早期介入治療［1］。同時(shí)他們也總結(jié)出這一特殊心電圖表現(xiàn)的評判標(biāo)準(zhǔn):①胸痛發(fā)作史;②心肌損傷標(biāo)識物正?；蜉p度升高;③胸前導(dǎo)聯(lián)無病理性Q波;④無病理性ST段抬高(無抬高或抬高很少);⑤胸前導(dǎo)聯(lián)無R波的丟失;⑥V2和V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)雙相T波或?qū)ΨQ性深倒T波(更常見)。這一標(biāo)準(zhǔn)診斷左前降支病變具有很高的特異性，de Zwann等在1988年采用這一診斷標(biāo)準(zhǔn)研究了180例患者，其左前降支都有50%以上狹窄(平均狹窄85%)，完全或近乎完全閉塞的病變占 59%［2］。

其實(shí)，最早在1979年Gerson和同事通過熒光掃描動(dòng)態(tài)冠狀動(dòng)脈成像的方法，首次描述了這種心電圖異常與左前降支或左主干狹窄有關(guān)，當(dāng)時(shí)他們認(rèn)為是“運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的U波倒置”。在他們研究的36例患者中，有33例(92%)患者的左主干或左前降支狹窄≥75%，其中有24例(70%)的心電圖并無心肌梗死的證據(jù)，提示這一心電圖異常對識別不穩(wěn)定心絞痛患者冠狀動(dòng)脈病變具有重要價(jià)值［5］。1年之后，Gerson等再次使用同樣的冠狀動(dòng)脈成像方法證實(shí)，在27例靜息時(shí)存在這種心電圖異常的患者中，24例(占 89%)有左前降支或左主干病變［6］。但de Zwann和Wellens等在描述這一心電圖表現(xiàn)時(shí)并未提及U波的倒置［1］，后來，越來越多作者認(rèn)識到這種心電圖T波異常與左前降支重度狹窄有關(guān)，并將其命名為Wellens綜合征［7］。

1 Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn)

Wellens綜合征心電圖主要是T波改變，偶爾也會出現(xiàn)一些ST段變化［8］，根據(jù)T波形態(tài)的不同將這種T波改變分成兩個(gè)類型:第一種類型ST段位于等電位線，或呈直線型或拱形輕度抬高(≤1 mm)，伴T波倒置。倒置T波的下降支與水平線的夾角一般在60°～90°，這一類型較為常見，約占76%，有時(shí)也稱為“左前降支冠狀T波綜合征”(圖1a～圖1c)［2］。第二種類型為右胸到中胸部導(dǎo)聯(lián)T波雙相，主要為V2和 V3導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)也包括 V1和V4導(dǎo)聯(lián)，這一類型較少，約占24%，但致命的危險(xiǎn)性更大(圖1d～圖1f)［4］。研究還發(fā)現(xiàn)，在 Wellens綜合征心電圖中，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段和T波改變約占2/3，V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波改變約為3/4，在V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波異常的患者中，V5和 V6導(dǎo)聯(lián)也會出現(xiàn)類似改變［2］。

圖1 Wellens綜合征T波特點(diǎn)

以前對“左前降支冠狀T波綜合征”認(rèn)識較多，也較為重視，卻忽視了難以識別的另一種類型的T波改變(雙相型T波)，并經(jīng)常被臨床醫(yī)生診斷“非特異性T波改變”。其T波形態(tài)的特點(diǎn)是起始部呈斜行上升，其后急劇下降至T波倒置，與一般缺血或其他原因所致的倒置T波形態(tài)不同。心電圖V2和V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)這種特征性T波時(shí)，病變應(yīng)位于左前降支的第一和第二間隔支之間，病變越靠近端，出現(xiàn)T波改變的胸前導(dǎo)聯(lián)也越多［1］。Thomas等的經(jīng)驗(yàn)提示，這種心電圖表現(xiàn)雖然發(fā)生率低，但診斷左前降支病變的特異性很高。進(jìn)一步的研究表明，心電圖雙相型T波倒置提示導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)冠狀動(dòng)脈病變是一個(gè)普遍現(xiàn)象［4］。

臨床上引起T波倒置原因很多，其中以心肌缺血最為常見，其他原因還包括心肌炎、肺栓塞、卒中、左室肥厚、預(yù)激綜合征(WPW)、幼年型T波以及洋地黃中毒等。其中一些原因，如心肌炎、卒中和肺栓塞等，結(jié)合病史能很快鑒別。一般心肌缺血所致的T波倒置比較淺，而Wellens綜合征心電圖的T波倒置比較深，T波下降支與水平線的成角也更大［8］。最容易與Wellens綜合征相混淆的心電圖表現(xiàn)是肥厚型心肌病，很難與第一種類型的Wellens綜合征心電圖相鑒別。肥厚型心肌病也可以出現(xiàn)胸悶或心絞痛癥狀，但心電圖T波倒置不對稱，并且累及的導(dǎo)聯(lián)以V5和V6以及Ⅰ和aVL為主，并且有QRS波群的高電壓表現(xiàn)和R波遞增的改變。Wellens綜合征的心電圖T波呈對稱性倒置，累及的導(dǎo)聯(lián)較為局限(V2和V3，有時(shí)可出現(xiàn)在V1和V4)，無R波的遞增異常。

以往對T波雙相或倒置的經(jīng)典解釋是發(fā)生“非透壁性”或“心內(nèi)膜下”心肌缺血(心肌損傷標(biāo)識物不高)，或者是“心內(nèi)膜下”心肌梗死(心肌損傷標(biāo)識物升高)［1］。Wellens綜合征的 T波異常出現(xiàn)在患者疼痛緩解之后，有時(shí)也有心肌損傷標(biāo)識物輕度升高，因此T波改變不能排除微小梗死;也有學(xué)者認(rèn)為這種心電圖異常與受累區(qū)域心肌在長時(shí)間缺血所致的心肌頓抑有關(guān)。Hovland等通過運(yùn)動(dòng)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)證實(shí)，在超聲心動(dòng)圖除外心肌梗死之后，Wellens綜合征患者在無心絞痛發(fā)作時(shí)，前間壁仍有部分心肌灌注缺損，也證實(shí)了靜息時(shí)存在心肌功能障礙［9］。

綜上所述，Wellens綜合征心電圖兩個(gè)最顯著的兩個(gè)特點(diǎn)是:①心電圖的T波改變表現(xiàn)大都出現(xiàn)在心絞痛緩解時(shí)或發(fā)作的靜息期;②雖然心電圖T波的改變很輕微(無Q波、ST段抬高≤1 mm、胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增正常)，但這種異常與冠狀動(dòng)脈的左前降支嚴(yán)重狹窄有關(guān)，可能會在數(shù)周內(nèi)發(fā)生極為嚴(yán)重的心肌缺血事件。

2 Wellens綜合征的臨床特點(diǎn)

Zwaan等所完成的前瞻性研究中對Wellens綜合征患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了詳盡的闡述?；颊叩钠骄挲g為55歲，男性患者占大多數(shù)，幾乎一半的患者有心絞痛發(fā)作史，73%的患者有靜息時(shí)心絞痛，該組最近的一次發(fā)作距離住院的平均時(shí)間為1.2天，疼痛持續(xù)的平均時(shí)間為39分鐘，而不穩(wěn)定心絞痛持續(xù)的平均時(shí)間為4.9天。因活動(dòng)誘發(fā)心絞痛發(fā)作的患者組最近一次心絞痛發(fā)作距離住院的平均時(shí)間為1.8天，疼痛持續(xù)的平均時(shí)間為11分鐘，而不穩(wěn)定心絞痛持續(xù)的平均時(shí)間為11.4天［2］?；颊咝募p傷標(biāo)識物可以正常或輕度升高，Zwaan等研究的180例患者中只有21例心肌損傷標(biāo)識物升高(占12%)，但都不超過正常的兩倍［2，4］。因此，對無癥狀的患者，心電圖可能是唯一提示將發(fā)生大面積心肌梗死的表現(xiàn)。為此，Nicolehe和 Kelly提出Wellens綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］:①胸痛發(fā)作史;②胸痛發(fā)作期間心電圖正?；騍T段輕度抬高或壓低，或V1和V2導(dǎo)聯(lián)的T波終末負(fù)向;③心肌損傷標(biāo)識物正?；蜉p微升高;④胸前導(dǎo)聯(lián)無病理性Q波;⑤胸前導(dǎo)聯(lián)無R波的丟失;⑥胸痛緩解時(shí):V2和V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)雙相T波或更為常見的深倒T波，也可能出現(xiàn)在 V1、V4、V5和/或 V6導(dǎo)聯(lián)。

3 Wellens綜合征的再認(rèn)識

Wellens綜合征心電圖最大的特點(diǎn)是T波改變出現(xiàn)于疼痛緩解期，而不是心絞痛發(fā)作當(dāng)時(shí)。Wellens綜合征患者心絞痛發(fā)作時(shí)T波直立(假性正?；?，ST段可抬高或壓低，也可位于等電位線(圖2)［8］。T波的異?？梢猿掷m(xù)存在，也可存在數(shù)小時(shí)或數(shù)周或更短，文獻(xiàn)報(bào)道入院55分鐘就發(fā)生心肌梗死的患者，T波的改變存在不足1小時(shí)［3］。此外，結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，Wellens綜合征還有其他一些表現(xiàn):①對稱性T波或雙相型T波可在同一患者的不同時(shí)間段發(fā)生，患者疼痛緩解之后首先出現(xiàn)T波雙相，其后又出現(xiàn)T波對稱性倒置(圖3)。②心電圖T波形態(tài)隨疼痛的嚴(yán)重程度動(dòng)態(tài)演變，疼痛發(fā)作時(shí)T波直立，緩解時(shí)T波雙相，在疼痛逐漸加重期間，T波逐漸直立并且在最痛時(shí)T波最高。Wellens及其同事早期研究這種心電圖異常對象的主要為住院患者，但隨著胸痛中心的建立，使得這類患者有更多的機(jī)會在胸痛中心接受評估。由于患者在胸痛中心檢測心電圖的機(jī)會更多(尤其是嚴(yán)重胸痛的患者)，這樣對Wellens綜合征心電圖的認(rèn)識也就越多，也對其動(dòng)態(tài)變化的了解更為細(xì)致，同一患者在不同的階段可出現(xiàn)兩種類型的T波演變。

圖2 Wellens綜合征心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖;圖3 Wellens綜合征的絞痛發(fā)作緩解后的心電圖 a.患者心絞痛發(fā)作緩解后8小時(shí)后的心電圖，V2～V4導(dǎo)聯(lián)T雙相，呈典型的Wellens綜合征;b.與上圖為同一患者，一周之后V2-V4導(dǎo)聯(lián)雙相T波變成對稱性導(dǎo)致，V5導(dǎo)聯(lián)的T波也稱對稱性倒置

自2007年ESC/AHA/WHF公布了心肌梗死新定義之后，以肌鈣蛋白為主導(dǎo)的診斷心肌梗死新診斷標(biāo)準(zhǔn)也普遍為臨床所采用［11］。Wellens綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)所采用的心肌損傷標(biāo)識物包括肌酸激酶(CK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(SGOT)和乳酸脫氫酶(LDH)［2］，但目前臨床上心肌梗死的診斷指標(biāo)是肌鈣蛋白升高。在排除其他可能因素之后，只要肌鈣蛋白升高就可以診斷心肌梗死［11］。我們遇到的2例Wellens綜合征患者中，1例患者的肌鈣蛋白未達(dá)到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，另外1例TNI為1.55 ng/ml(正常值為1.0 ng/ml)，但又很快恢復(fù)正常水平，并且最終也無Q波形成，因此難以診斷心肌梗死。由于血清酶在急性心肌梗死的診斷價(jià)值低于肌鈣蛋白檢測，因此Wellens綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)也受到全新的挑戰(zhàn)。但遺憾的是，目前沒有檢索到Wellens綜合征患者肌鈣蛋白變化規(guī)律的研究，需要更多的臨床試驗(yàn)來修訂Wellens綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4 假性Wellens綜合征

Bucciarelli-Ducci報(bào)道診斷為Wellens綜合征表現(xiàn)的3例患者，冠狀動(dòng)脈造影均除外了冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，磁共振成像也除外了急性或慢性心肌梗死，因而稱這3例患者為“假性Wellens綜合征［12］:通過對該文所選的3例患者的心電圖分析，1例患者T波降支與水平線的成角不到60°，另外1例并無心絞痛癥狀的發(fā)作，因此很難診斷為Wellens綜合征。“假性Wellens綜合征”的提出，一方面說明Wellens綜合征心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)存在假陽性(尤其是T波倒置)，同時(shí)也說明這一綜合征診斷的難度，只有密切結(jié)合臨床才能得出正確的診斷。

5 認(rèn)識Wellens綜合征的意義

胸痛是急診患者最常見的主訴之一，臨床醫(yī)生(尤其在急診)必須能夠評估胸痛的危險(xiǎn)程度，并找出威脅生命的原因。隨著胸痛診斷模式轉(zhuǎn)變和胸痛中心建立，急診醫(yī)生在急性心肌缺血診斷和治療中的作用也越來越重要。臨床醫(yī)生對一般心肌缺血的心電圖表現(xiàn)都很熟悉，但很多醫(yī)生(包括急診和心臟醫(yī)生)并沒有意識到Wellens綜合征這種看似輕微的心電圖表現(xiàn)的嚴(yán)重性。Wellens綜合征最大的特點(diǎn)是疼痛的嚴(yán)重程度和心電圖表現(xiàn)不符合，患者疼痛劇烈時(shí)，T波直立，甚至心電圖近乎正常;患者胸痛緩解后，V2和V3導(dǎo)聯(lián)所出現(xiàn)雙相T波又不為臨床醫(yī)生所熟悉，很容易誤診為“非特異性T波改變”，而成為急診評估胸痛患者的陷阱。對臨床醫(yī)生來說，在胸痛已經(jīng)緩解、心肌損傷標(biāo)識物正?；蜉p度升高以及心電圖非特異的不典型胸痛患者中確實(shí)很難識別Wellens綜合征。由于Wellens綜合征往往提示嚴(yán)重的左前降支病變，是一種梗死前狀態(tài)，患者可在到達(dá)急診的1小時(shí)之內(nèi)(距離疼痛發(fā)生的時(shí)間為4小時(shí))發(fā)生心肌梗死［3］。因此，急診醫(yī)生應(yīng)提高對這一心電圖表現(xiàn)的警惕，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)按ST段抬高的心肌梗死來處理，應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、SPECT或多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)，以免造成災(zāi)難性后果［9］。急診醫(yī)生認(rèn)識這一心電圖表現(xiàn)可減少不穩(wěn)定性心絞痛胸痛患者在急診不必要的延誤，及早實(shí)施PCI，提高臨床胸痛的診治水平。

［1］de Zwann C，B?r FW，Wellens HJJ.Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction［J］.Am Heart J，1982，103:4:730-736.

［2］de Zwann C，Bar FW，Janssen JH，et al.Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery［J］.Am Heart J，1989，117:657-665.

［3］Donahue B，Chan SB，Bhandarkar S.Rapid progression of Wellens syndrome in the emergency department［J］.J Emerg Med，2010，5:22.

［4］Thomas KT，David PB，Joseph GL.Wellens’Syndrome，Annals of emergency［J］.Medicine march，1999，33:3347-351.

［5］GersonMC，Phillips JF，Morris SN，et al.Exercise-induced U-wave inversion as a marker of stenosis of the left anterior descending coronary artery［J］.Circulation，1979，60:1014-1020.

［6］Gerson MC，McHenry PL.Resting U wave inversion as a marker of stenosis of the left anterior descending coronary artery［J］.Am J Med，1980，69:545-550.

［7］Mohammad RM.Wellens’Syndrome or Inverted U-waves［J］.Clin Cardiol，31(3):133-134.

［8］Rhinehardt J，Brady WJ，Perron AD，et al.Electrocardiographic manifestations of Wellens’syndrome［J］.Am J Emerg Med，2002，20:638-643.

［9］Hovland A，Bjornstad H，Staub U，et al.Reversible ischemia in Wellens’syndrome［J］.J Nucl Cardiol，2006，13:13-15.

［10］Mead NE，O’Keefe KP.Wellen’s syndrome:An ominous EKG pattern［J］.Journal of Emergencies，Trauma，and Shock，2009，12(31):206-208.

［11］Kristian T，Joseph SA，Harvey D.White，on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction:Universal Definition of Myocardial Infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50:2173-2195.

［12］Bucciarelli-Ducci C，Denes P，Holly A.Pseudo Wellens T-waves in patients with suspected myocardial infarction:How cardiac magnetic resonance imaging can help the diagnosis［J］.International Journal of Cardiology，2008，128:68-71.